Menstruationszyklus und Zyklusanomalien

Der Menstruationszyklus ist ein hypothalamisch und hypophysär gesteuerter hormoneller Kreislauf, der zwischen Menarche und Menopause die Konzeption ermöglicht. Der Zyklus beginnt mit dem ersten Tag der Menstruationsblutung und ist in der ersten Phase vor allem von hohen Östrogen- und FSH-Spiegeln geprägt. In der zweiten Hälfte überwiegen die Hormone Progesteron und LH. In dem komplexen Kreislauf können schon kleine hormonelle Abweichungen (z.B. durch psychischen Stress, Medikamente) zu Zyklusanomalien führen. Diese sind nicht immer pathologisch und können ganz verschiedene Ursachen haben. Zyklusanomalien werden nach Veränderungen der Blutungsfrequenz, der Blutungsstärke/Blutungsdauer und des Menstruationszeitpunkts eingeteilt. Beim Ausbleiben der Menstruation unterscheidet man zwischen primären, sekundären und physiologischen Amenorrhöen. Schmerzen, die im zeitlichen Zusammenhang zur Menstruation stehen, werden als Dysmenorrhö bezeichnet. Gehen diese Schmerzen mit psychischen, gastrointestinalen und weiteren Symptomen einher, so spricht man von einem prämenstruellen Syndrom.

Physiologische Grundlagen

Hormonelle Regelkreise

Der Menstruationszyklus wird durch das komplexe Zusammenspiel verschiedener Hormone bedingt, die von Hypothalamus (GnRH, Dopamin (Prolactin inhibiting Factor = PIF)), Hypophysenvorderlappen (FSH, LH, Prolaktin), Hypophysenhinterlappen (Oxytocin) und Ovar (Östrogene, Gestagene, Androgene) sezerniert werden.

Die pulsatile GnRH-Sekretion aus dem Hypothalamus steuert die Ausschüttung von FSH und LH im Hypophysenvorderlappen, die wiederum die Ausschüttung von Östrogenen und Gestagenen im Ovar beeinflussen. Eine negative Rückkopplung durch die Östrogen- und Progesteronwirkung inhibiert ihrerseits die GnRH-, FSH- und LH-Produktion; Östrogen kann jedoch zum Zeitpunkt der Ovulation auch einen fördernden Effekt haben (LH-Peak).

Der Regelkreis wird zusätzlich durch andere Neurotransmitter (z.B. Opioide, Acetylcholin, Noradrenalin) und weitere Hormone (z.B. Prolaktin) beeinflusst.

Menstruationszyklus

• Der Menstruationszyklus dauert physiologischerweise 24–35 Tage ^[1]
  • Die Variabilität liegt in der 1. Zyklushälfte bei der Follikelreifung
  • Die 2. Zyklushälfte dauert konstant 14–15 Tage
• Die 1. Zyklushälfte beginnt mit dem ersten Tag der Menstruation
• Die 2. Zyklushälfte beginnt mit der Ovulation nach normalerweise 12–15 Tagen
• Die Menstruation dauert üblicherweise 3–7 Tage
• Physiologischer Blutverlust: 25–80 mL ^[2][3][4][5]
  • Durchschnittlicher Blutverlust 30–40 mL

1. Zyklushälfte (Tag 1–14)

Ovar: Follikelphase

In der Follikelphase reifen unter dem Einfluss von FSH mehrere Follikel im Ovar heran. Diese Follikel produzieren in den Granulosazellen Östrogene, die über einen negativen Feedback-Mechanismus die Freisetzung von FSH inhibieren. Über einen Selektionsmechanismus wird ein dominanter Follikel (Graaf-Follikel) ausgewählt.

Die vermehrte Östrogenproduktion führt ab einer gewissen Östrogenkonzentration zu einem positiven Feedback auf die LH- und FSH-Freisetzung. Es kommt zum LH-/FSH-Peak, der die Ovulation auslöst. Die Ovulation geht dabei hauptsächlich vom LH aus, FSH löst einen geringeren Ovulationsreiz aus. ^[6][7]

• Leithormone
  • Östrogen
  • FSH in der Frühphase, LH als Ovulationsreiz

Endometrium: Desquamations- und Proliferationsphase

• Desquamationsphase (Menstruation) (Tag 1–4): Der Beginn des Menstruationszyklus ist definiert als der erste Tag der Regelblutung. Kommt es nicht zur Schwangerschaft, so sinkt die Progesteronkonzentration aufgrund des Untergangs des Gelbkörpers. Die niedrige Progesteronkonzentration führt zu Gefäßspasmen in den Spiralarterien des Endometriums. Es kommt zu Ischämien und der Abstoßung der Lamina functionalis.
• Verschiebung der Menstruation: Durch Hormoneinnahme (oder vorzeitigen Abbruch derselben) in der zweiten Zyklushälfte kann die Blutung verschoben werden. ^[8][905;80][864;171]
  • Hinauszögern der Blutung
    • Bei Einnahme oraler Kontrazeption: Einnahme des kombinierten oralen Kontrazeptivums über den normalen Zeitraum hinweg
      • Absetzen 3 Tage vor der gewünschten Abbruchblutung
    • Keine orale Kontrazeption: Einnahme eines Einphasenpräparats oder eines Gestagens ab dem 22. Zyklustag
      • Absetzen 3 Tage vor der gewünschten Abbruchblutung
  • Vorverlegung der Blutung
    • Bei Einnahme oraler Kontrazeption: Weglassen der letzten 1–7 Tabletten
      • Absetzen 3 Tage vor der gewünschten Abbruchblutung
    • Keine orale Kontrazeption: Einnahme eines Einphasenpräparats vom 5.–19. Zyklustag
• Proliferationsphase (Tag 4–15): Unter dem Einfluss des Östrogens, das während der Follikelreifung gebildet wird, kommt es zur Proliferation der Epithelzellen des Endometriums.

2. Zyklushälfte (Tag 14–28)

Ovar: Lutealphase

Die Ovulation findet um den 14. Tag statt. Es kommt zum Platzen (Follikelruptur) des Graaf'schen Follikels, die Eizelle wird freigesetzt und von den Eileitern Richtung Uterus transportiert. Nach der Ovulation bilden die Granulosazellen LH-Rezeptoren und es kommt unter LH-Einfluss zur Umwandlung des Graaf'schen Follikels zum Gelbkörper (Corpus luteum). Der Gelbkörper produziert daraufhin Progesteron. Kommt es nicht zur Schwangerschaft (Nidation der befruchteten Eizelle), stirbt der Gelbkörper ab und die Progesteronproduktion nimmt ab. Das im Gelbkörper produzierte Progesteron hemmt über einen negativen Feedback-Mechanismus die LH-Freisetzung.

Der Gelbkörper ist abhängig von der trophischen Wirkung des LHs. Bei Eintreten einer Schwangerschaft produziert die befruchtete Eizelle β-HCG, welches die trophische Wirkung des LHs übernimmt. Der Gelbkörper bleibt bestehen und produziert weiter Progesteron.

• Leithormone
  • Progesteron
  • LH

Endometrium: Sekretionsphase

Unter dem Einfluss von Progesteron kommt es zur Differenzierung des Endometriums. Die Differenzierung schafft optimale Verhältnisse für die Nidation der befruchteten Eizelle. Bei Nicht-Eintreten der Schwangerschaft führt der sinkende Progesteronspiegel anschließend zur Nekrose des funktionellen Endometriums und zur Menstruation.

Referenzwerte der weiblichen Sexualhormone

Zur Anamnese des weiblichen Menstruationszyklus gehört die Dokumentation der Menses über den Zeitraum der letzten Monate. Zur Vereinfachung der Dokumentation kann das Kaltenbach-Schema angewendet werden. Darin können Regelfluss, Verhütungsmethoden, Voroperationen, Geburten und andere Ereignisse vermerkt werden. ^[1]

PALM-COEIN-Klassifikation nach FIGO (Ursachen) ^[9]

Die Ursachen einer Blutungsstörung (Abnormal Uterine Bleeding, AUB) bei prämenopausalen, nicht schwangeren Frauen werden mithilfe der PALM-COEIN-Klassifikation nach FIGO unterteilt.

• Strukturelle Ursachen
  • Polypen
  • Adenomyose
  • Leiomyom
  • Malignität und Hyperplasie
• Nicht-strukturelle Ursachen
  • Coagulopathie
  • Ovarielle Dysfunktion
  • Endometrioid
  • Iatrogen
  • Noch nicht klassifiziert

• Definition: Starke Regelblutung mit Blutverlust von >80 mL pro Menstruation, ggf. mit Koagelabgang (Objektivierung mittels PBAC-Score)
• Ätiologie
  • Kontraktionsstörung des Uterus aufgrund von Myomen
  • Endometriumkarzinom
  • Endometriumhyperplasie bei Östrogenüberschuss
  • Endometriose
  • Endometriumpolyp
  • Liegendes Kupfer-IUP
• Diagnostik ^[10]
  • Gynäkologische Anamnese
  • Gynäkologische Untersuchung
  • Anwendung des PBAC-Scores (>100), Siehe Tipps & Links
  • Ausschluss Blutungsanämie
  • Sonografisch gestützter Gestagentest (bei Endometrium ≥12 mm)
    • 12 Tage lang Dienogest 3 mg/d → Abbruchblutung nach Absetzen
    • Transvaginalsonografie
      • Endometrium >5 mm: Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio
      • Endometrium <5 mm: Keine Konsequenz
• Therapie: Je nach Grunderkrankung (Auswahl) ^[1][10]
  • Medikamentös
    • Hormonelle Kontrazeptiva (evtl. im Langzeitzyklus)
    • Ggf. Tranexamsäure
    • Therapie der Endometriose
    • Medikamentöse Therapie bei Myomen
  • Operativ
    • Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio
    • Bei abgeschlossener Familienplanung
      • Endometriumablation
      • Hysterektomie

Allgemeines ^[11]

• Definition: Regelschmerzen vor, während oder nach der Menstruation
• Einteilung
  • Primäre Dysmenorrhö: Keine organische Ursache/Erkrankung
    • Erhöhte Prostaglandinsynthese im Endometrium; bei Prostaglandinüberproduktion ist die Kontraktilität des Uterus während der Menstruation erhöht, wodurch es zu verstärkten schmerzhaften Kontraktionen des Myometriums und dadurch zu Ischämien kommt
  • Sekundäre Dysmenorrhö: Assoziation mit organischer Ursache/Erkrankung
    • Endometriose
    • Myome, Zysten, Salpingitis
    • Intrauterinpessare
    • Uterusfehlbildungen
    • Psychologische Faktoren
    • Morbus Crohn, Colitis ulcerosa
• Epidemiologie ^[11]
  • Insb. in der Adoleszenz hoch: 50–75%
  • Oftmals Abnahme der Beschwerden mit zunehmendem Alter oder nach Schwangerschaft

Symptome/Klinik

• Kolikartige, krampfartige Unterleibsschmerzen
  • Ausstrahlung in Rücken/Oberschenkel möglich
• Hypermenorrhö, Menometrorrhagie
• Gastrointestinale Beschwerden: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Obstipation
• Kopfschmerzen, reduzierter Allgemeinzustand

Diagnostik ^[11]

• Gynäkologische Anamnese mit Fokus auf Zyklus- und Blutungsanamnese und typische Symptome
  • BB-Score bei Dysmenorrhö
    • Stadium 1: Arbeitsfähigkeit nur leicht eingeschränkt
    • Stadium 2: Stundenweise bettlägerig, arbeitsunfähig
    • Stadium 3: Tageweise bettlägerig, arbeitsunfähig
• Körperliche Untersuchung
  • Bei Hypermenorrhö: Anämiesymptome beachten!
• Gynäkologische Untersuchung
• Zykluskalender
• Diagnostik der Endometriose

Therapie ^[11]

• Therapie einer organischen Ursache (bei sekundärer Dysmenorrhö)
  • Siehe hierzu auch bspw.: Therapie der Endometriose, Therapie bei Uterus myomatosus
• Symptomatische Therapie
  • Analgesie mit NSAID
  • Hormonelle Kontrazeptiva (Gestagenmonopräparate oder kombinierte orale Kontrazeptiva)
  • Akupunktur ^[12]
  • Mönchspfeffer
  • TENS, Wärmetherapie

• Definition: I.d.R. einseitiger Unterleibsschmerz um den Zeitpunkt der Ovulation herum ^[13]
• Physiologie: Ruptur des Follikels, Austritt einer kleinen Menge Blut/Flüssigkeit → Reizung des Peritoneums
  • Ggf. auch Spannung der Ovarialkapsel (durch wachsenden Follikel), steigende Peristaltik der Tube infolge des erhöhten Östrogenspiegels
• Epidemiologie: Bei ca. 30–40% der Frauen (unregelmäßig, d.h. nicht während jedes Zyklus!)
• Symptome/Klinik
  • Relativ kurz (Minuten bis Stunden) anhaltende kolik- oder krampfartige Schmerzen
  • Im rechten oder linken Unterbauch
• Diagnostik
  • Zyklusanamnese i.d.R. ausreichend
  • Gynäkologische Untersuchung
  • Differenzialdiagnose bei gynäkologischen Unterbauchschmerzen beachten!
• Therapie: Aufklärung über Physiologie, bei Bedarf symptomatische Therapie

Physiologische Amenorrhö

• Definition: Physiologisches Ausbleiben der Menstruation
• Ätiologie
  • Vor der Menarche und postmenopausal
  • Schwangerschaft und Stillzeit

Primäre Amenorrhö ^{[1][14][15][16][17]}

• Definition: Nicht-Eintreten der Menarche trotz Vollendung des 16. Lebensjahres

Ätiologie

• Genetisch
  • Turner-Syndrom
  • Swyer-Syndrom
  • Gonadendysgenesie
  • Fragiles-X-Syndrom
  • Androgenresistenz
• Anatomisch: Fehlanlagen und Fehlbildungen (Agenesie der Müller-Gänge, Hymenalatresie, Vaginalseptum, Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom)
• Hormonell (Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse)
  • Hypergonadotroper Hypogonadismus
    • Primäre Ovarialinsuffizienz
    • Z.n. Chemotherapie und/oder Radiatio der Gonaden
  • Hypogonadotroper Hypogonadismus
    • Hypophyseninsuffizienz
    • Stress
    • Leistungssport
    • Essstörungen
    • Kallmann-Syndrom
  • Weitere hormonelle Störungen
    • (Hormonproduzierende) Tumoren
    • Hypothyreose
    • Adrenogenitales Syndrom
    • PCO-Syndrom
    • Z.n. Radiatio und/oder Chemotherapie
• Weitere Ursachen
  • CED
  • CF
  • Z.n. Schädel-Hirn-Trauma
  • Adipositas
  • Operationen

Sekundäre Amenorrhö ^[15]

• Definition: Ausbleiben der Menstruation für mehr als drei Monate (bei zuvor regelmäßigem Zyklus) oder für mehr als 6 Monate (bei zuvor unregelmäßigem Zyklus)

Ätiologie

• Schwangerschaft: Häufigster Grund für eine sekundäre Amenorrhö (→ HCG-Bestimmung)
• Uterine Ursachen
  • Adhäsionen
  • Asherman-Syndrom
• Hormonelle Störungen (Ovarialinsuffizienz)
  • Primäre prämature Ovarialinsuffizienz
  • Hyperandrogenämisch: PCO-Syndrom
  • Hypothalamisch
    • Untergewicht
    • Stress
    • Leistungssport
    • Tumoren
  • Hypophysär
    • Chronische Erkrankungen
    • Hypothyreose
    • Hyperprolaktinämie
    • Sheehan-Syndrom
• Weitere Ursachen
  • Ovarialtumoren
  • Radiatio
  • Ovarialzysten
  • CED
  • Psychogen
  • Post-Pill-Amenorrhö ^[18][19]

Diagnostik

Diagnostik bei primärer Amenorrhö ^[10][15][16]

• Anamnese, insb. gynäkologische Anamnese, besonderer Fokus auf
  • Zyklus- und Pubertätsanamnese, Sexualanamnese
  • Allgemeine Gesundheit, chronische Erkrankungen
  • Ernährung, Essverhalten, Leistungssport
  • Stress
  • Familienanamnese
• Körperliche Untersuchung
  • BMI, (Verlauf von) Körpergröße und -gewicht
  • Pubertätsentwicklung, Tanner-Stadien
  • Zeichen der Androgenisierung: Acne vulgaris, Hirsutismus, Effluvium
  • Galaktorrhö
  • Beurteilung des äußeren Genitales und ggf. Spekulumeinstellung (Obstruktion?)
  • Ggf. Gynäkologische Tastuntersuchung
• Transvaginale Sonografie , insb. zur Beurteilung von Uterus (vorhanden? Hämatometra?), Endometrium, Ovarien (Follikelreifung, PCO-Syndrom )
• Labordiagnostik
  • Schwangerschaftstest
  • Hormonstatus: FSH , LH , Östradiol, Progesteron, Androstendion, Testosteron, DHEA-S, SHBG, TSH, fT₄, fT₃, Prolaktin, 17-OH-Progesteron, Cortisol
• Ggf. genetische Abklärung (Chromosomenanalyse)
• Hormonelle Funktionstests
  • Gestagen-Test ^[15]
  • Östrogen-Gestagen-Test ^[15]
  • GnRH-Test
  • ACTH-Test
• Ggf. MRT-Sella, neurologische Untersuchung
• Ggf. Hysteroskopie/Laparoskopie

Diagnostik bei sekundärer Amenorrhö ^[14][15]

Siehe: Diagnostik bei primärer Amenorrhö, zusätzlich

• Anamnese: (Vorzeitige) klimakterische Beschwerden
• Labordiagnostik: Zusätzlich Glucose, Insulin, HbA_1c, AMH ^[10]

Therapie der Amenorrhö ^[15]

Therapiert wird je nach Ursache und Wunsch der Patientin bzgl. Familienplanung. Anatomische Ursachen werden i.d.R. mittels OP behandelt, bei hormonellen Ursachen steht die Hormonsubstitution im Vordergrund (zugelassene Präparate zur (menopausalen) Hormonsubstitution bei prämenopausaler Patientin als Off-Label Use!) ^[1]

• Siehe hierzu auch
  • Hormonelle Kontrazeption
  • Nicht-hormonelle Kontrazeption
  • Sterilitätsabklärung bei der Frau
  • Primäre prämature Ovarialinsuffizienz
  • Therapie des polyzystischen Ovarialsyndroms

• Definition: Zyklusabhängiger Symptomkomplex ^[8][20][21]
  • Beginn: I.d.R. wenige Tage vor dem Eintreten der Menstruation
  • Ende: 1–3 Tage nach Beginn der Menstruation ^[22]
• Prävalenz: Ca. 20–60% ^[23][24][25]
• Klinik des prämenstruellen Syndroms
  • Schmerzen: Dyspareunie, Brustspannen, Kopf- und Rückenschmerzen
  • Gastrointestinal: Übelkeit, Durchfall, Heißhunger oder Appetitlosigkeit
  • Ödemneigung
  • Neurologisch: Migräne, erhöhte Sensibilität auf Reize
  • Psychisch: Stimmungsschwankungen, Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Erschöpfungssymptome, depressive Verstimmung, Angstzustände, innere Unruhe, Aggressivität
• Therapie
  • Vermeiden individueller Triggersubstanzen, z.B. Alkohol, Nikotin, Koffein
  • Stressreduktion
  • Körperliche Aktivität
  • Akupunktur ^[12]
  • Nahrungsergänzungsmittel wie Magnesium, Vitamin B₁, Vitamin B₆, Vitamin E, Calciumcarbonat
  • Mönchspfeffer
  • Orale Kontrazeptiva zur Zyklusregulierung
  • Periphere Analgetika

• Definition: Schwere Form des prämenstruellen Syndroms ^[26][27]
  • Beginn: In der Woche vor der Menstruation
  • Ende: Wenige Tage nach Beginn der Menstruation
• Jahresprävalenz: Ca. 2–6%
• Klinik: Klinik des prämenstruellen Syndroms, mit besonderer Ausprägung psychischer Hauptsymptome
  • Affektlabilität
  • Depressive Verstimmung
  • Dysphorie
  • Ängste
• Therapie
  • Hormonelle Kontrazeption
  • SSRI
    • Intermittierende Gabe möglich
    • Wirksamkeit tritt schnell und schon bei geringer Dosierung ein

One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)

• One-Minute Telegram 64-2022-3/3: COVID-19-related stress may cause menstrual irregularity

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• Prämenstruelles Syndrom
• Dysmenorrhö
• Hypermenorrhö

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Menstruationszyklus

Menstruationszyklus – Teil 1: Erste Zyklushälfte

Menstruationszyklus – Teil 2: Zweite Zyklushälfte

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N91.-: Ausgebliebene, zu schwache oder zu seltene Menstruation

• Exklusive: Ovarielle Dysfunktion (E28.‑)
• N91.0: Primäre Amenorrhoe
  • Nichteintreten der Menarche im Pubertätsalter.
• N91.1: Sekundäre Amenorrhoe
  • Ausbleiben der Menstruation nach bereits erfolgter Menarche
• N91.2: Amenorrhoe, nicht näher bezeichnet
  • Ausbleiben der Menstruation o.n.A.
• N91.3: Primäre Oligomenorrhoe
  • Zu schwache oder zu seltene Menstruation seit der Menarche.
• N91.4: Sekundäre Oligomenorrhoe
  • Zu schwache oder zu seltene Menstruation nach vorangegangenen normalen Menstruationen.
• N91.5: Oligomenorrhoe, nicht näher bezeichnet
  • Hypomenorrhoe o.n.A.

N92.-: Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation

• Exklusive: Postmenopausenblutung (N95.0)
• N92.0: Zu starke oder zu häufige Menstruation bei regelmäßigem Menstruationszyklus
  • Hypermenorrhoe o.n.A.
  • Menorrhagie o.n.A.
  • Polymenorrhoe
• N92.1: Zu starke oder zu häufige Menstruation bei unregelmäßigem Menstruationszyklus
  • Menometrorrhagie
  • Metrorrhagie
  • Unregelmäßige intermenstruelle Blutung
  • Unregelmäßige, verkürzte Intervalle zwischen den Menstruationsblutungen
• N92.2: Zu starke Menstruation im Pubertätsalter
  • Pubertätsblutung
  • Pubertätsmenorrhagie
  • Zu starke Blutung bei Auftreten der Menstruationsblutungen
• N92.3: Ovulationsblutung
  • Regelmäßige intermenstruelle Blutung
• N92.4: Zu starke Blutung in der Prämenopause
  • Menorrhagie oder Metrorrhagie:
    • klimakterisch
    • menopausal
    • präklimakterisch
    • prämenopausal
• N92.5: Sonstige näher bezeichnete unregelmäßige Menstruation
• N92.6: Unregelmäßige Menstruation, nicht näher bezeichnet
  • Unregelmäßige:
    • Blutung o.n.A.
    • Menstruationszyklen o.n.A.
  • Exklusive: Unregelmäßige Menstruation mit:
    • verkürzten Intervallen oder zu starker Blutung (N92.1)
    • verlängerten Intervallen oder zu schwacher Blutung (N91.3–N91.5)

N94.-: Schmerz und andere Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus

• N94.0: Mittelschmerz
• N94.1: Dyspareunie
  • Exklusive: Psychogene Dyspareunie (F52.6)
• N94.2: Vaginismus
  • Exklusive: Psychogener Vaginismus (F52.5)
• N94.3: Prämenstruelle Beschwerden
• N94.4: Primäre Dysmenorrhoe
• N94.5: Sekundäre Dysmenorrhoe
• N94.6: Dysmenorrhoe, nicht näher bezeichnet
• N94.8: Sonstige näher bezeichnete Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus
• N94.9: Nicht näher bezeichneter Zustand im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.