AMBOSS-Pflegewissen: Diabetes mellitus

Die Pflege von Patient:innen mit Diabetes mellitus betrifft alle Fachgebiete. Im Alltag liegt der Fokus darauf, den Blutzucker (BZ) regelmäßig zu kontrollieren, um Blutzuckerentgleisungen und weitere Komplikationen zu vermeiden. Die Pflege bei ketoazidotischem bzw. hyperglykämischem Koma erfolgt auf der Intensivstation und umfasst neben der langsamen Senkung des BZ und kontinuierlichem Monitoring auch eine neurologische Beurteilung der Patient:innen anhand der Glasgow Coma Scale. Da die Erkrankung meist chronisch verläuft, ist eine den Lebensumständen angepasste Therapie erforderlich, ggf. auch unter Einbezug der Angehörigen.

Basismonitoring

• BZ: Mehrmals täglich
  • Nächtliche Hypoglykämien: Messen des BZ, insb. während der Einstellung des BZ nachts mehrfach nötig
  • Siehe auch: Somogyi-Effekt
• Blutdruck: Zur Prävention weiterer Folgeerkrankungen
  • Angestrebte Werte bei Diabetes mellitus Typ 2 <130/80 mmHg
  • Kontrolle erfolgt an beiden Armen
• Herzfrequenz: Insb. bei diabetischer Neuropathie, da die Gefahr für einen stummen Herzinfarkt erhöht ist
• Körpergewicht: Wöchentlich, bei Vorerkrankungen wie einer Herz- und/oder Niereninsuffizienz täglich bzw. nach ärztlicher Anordnung
• Temperatur: Regelmäßig
  • Bei Fieber und Infekten: Gefahr einer hyperglykämischen Entgleisung, häufigere Blutzuckermessungen indiziert
• Atmung: Bei V.a. ketoazidotisches Koma
• Flüssigkeitsbilanzierung: Insb. bei Herz- und/oder Niereninsuffizienz, nach ärztlicher Anordnung
  • Polyurie: Hinweis auf erhöhten Blutzuckerspiegel
  • Blasenentleerungsstörungen mit Restharnbildung bzw. Harn- und/oder Stuhlinkontinenz: Hinweis auf diabetische Polyneuropathie, ggf. Blasen-/Kontinenztraining notwendig
  • Auf ausreichende Trinkmenge achten: Um Harnwegsinfektionen und Dehydration zu vermeiden
• Erhöhtes Infektionsrisiko: Insb. für Harnwegsinfektionen und Hautinfektionen

Symptomorientierte Überwachung

• Symptome einer Hypoglykämie
  • Unruhe, Schwitzen, blasse Haut, Tachykardie, Palpitationen, Tremor
  • Heißhunger, Erbrechen
  • Verwirrtheit, Sprachstörungen
  • Kopfschmerzen
  • Reizbarkeit, Aggressivität und Konzentrationsstörungen
  • Müdigkeit → Apathie → Somnolenz → Koma
• Symptome einer Hyperglykämie: Polyurie, Polydipsie, Pruritus, Leistungsminderung, Müdigkeit
• Haut: Auf Veränderungen und Wunden , insb. an den Füßen
  • Sensibilitätsstörungen: Periphere Neuropathie als Folgeerkrankung, Wunden und Hautveränderungen an den Füßen drohen unbemerkt zu bleiben
• Sehstörungen: Hinweis auf eine Hypoglykämie bzw. starke Blutzuckerschwankungen oder als Folgeerkrankung im Rahmen einer diabetischen Retinopathie
  • Auf Sicherheit achten: Insb. bei selbstständigen Blutzuckerkontrollen und Insulininjektionen, zudem erhöhte Sturzgefahr
  • Siehe auch: Diabetische Retinopathie
• Depressionen und depressive Verstimmungen: Doppelt so häufig wie bei Nicht-Diabetiker:innen ^[1]
• Schlaf: Unruhe und Schwitzen als Zeichen einer nächtlich auftretenden Hypoglykämie
  • Vorgehen bei V.a. nächtliche Hypoglykämien: Patient:innen wecken, um BZ zu messen, bei niedrigem BZ Glucose verabreichen
    • Bei nicht-erweckbaren Patient:innen: Arzt/Ärztin informieren, BZ messen, ggf. nach ärztlicher Anordnung Glucose i.v. bzw. bei fehlendem Zugang s.c. oder i.m. verabreichen
  • Erhöhtes Risiko für Schlafapnoe-Syndrom: Insb. bei adipösen Typ-2-Diabetiker:innen
  • Möglichst keine Schlafmittel verabreichen: Hypoglykämiegefahr
• Bei Übelkeit und Erbrechen: Hypoglykämiegefahr
  • BZ überprüfen, ggf. Arzt/Ärztin informieren
• Obstipation und Diarrhö: Erhöhte Gefahr durch autonome diabetische Neuropathie
  • Starkes Pressen während des Stuhlgangs vermeiden: Insb. bei Mikroangiopathien im Auge
• Bei Magenentleerungsstörungen: Erhöhte Hypoglykämiegefahr nach Insulingaben

Grundsätzliches

• Herstelleranweisungen der Blutzuckermessgeräte beachten: Bei Unsicherheit bzgl. des gemessenen Wertes Messung wiederholen
  • Im häuslichen Bereich: Gemessene Werte etwa alle drei Monate mit im Labor ausgewerteten Blutzuckerwerten vergleichen
• Häufigkeit der Blutzuckerkontrollen: Nach ärztlicher Anordnung bzw. gleiche Anzahl an Messungen wie Insulininjektionen pro Tag, zusätzlich gelegentliche Messungen des nächtlichen und postprandialen BZ
• Alternative Einstichstelle zur Fingerbeere: Ohrläppchen
• Desinfektion der Einstichstelle: Desinfektionsmittel kann das Ergebnis verfälschen

Ablauf

1. Medizinisches Personal: Händedesinfektion, Handschuhe anziehen
2. Patient:innen auffordern, Hände zu waschen und gut abzutrocknen
3. Einstichstelle desinfizieren
4. Teststreifen in das Gerät einführen und ggf. neue Lanzette in Stechhilfe einbringen
5. Einstichstelle: Seitlich an der Fingerbeere, Einstichtiefe möglichst gering halten
6. Nach Einstich Fingerbeere sanft drücken
7. Teststreifen an den Bluttropfen halten, bis der Teststreifen vollgesogen ist bzw. das Gerät dies signalisiert
8. Restliches Blut mit keimarmem Tupfer entfernen, benutztes Material fachgerecht entsorgen
9. Medizinisches Personal: Handschuhe ausziehen und Händedesinfektion durchführen
10. Blutzuckerwert dokumentieren, ggf. Insulingabe
11. Für weitere Informationen siehe auch: Blutzuckermessungen

Umgang mit Insulin

• Applikation: I.d.R. s.c., i.v. nur Normalinsulin
• Lagerung: Im Kühlschrank bei 2–8 °C
  • Lagerung nach Anbruch des Insulinpens: Bei Zimmertemperatur, Haltbarkeit i.d.R. 3–4 Wochen
• Siehe auch
  • Insuline
  • Grundlagen der Insulintherapie
  • Insulintherapieschemata
  • Blutzuckermessungen
  • Orale Antidiabetika
  • Insulininjektion mit Pen

Siehe auch: Stufenschema für Typ-2-Diabetiker

• α-Glucosidasehemmer: Einnahme mit dem ersten Bissen der Mahlzeit
• Sulfonylharnstoffe: Gefahr lebensgefährlicher Hypoglykämien, insb. nachts
  • Glibenclamid: Einnahme 15–30 min vor dem Essen
  • Glimepirid: Einnahme täglich vor der ersten Hauptmahlzeit
• Glinide: Einnahme direkt vor den Hauptmahlzeiten oder mit dem ersten Bissen
• Biguanide (Metformin): Einnahme unmittelbar nach der Mahlzeit
• Glitazone: Einnahme unabhängig von der Mahlzeit
• Gliflozine: Einnahme nach der Mahlzeit
• Gliptine: Einnahme nach der Mahlzeit

Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid, Glimepirid etc.) erhöhen die Hypoglykämiegefahr! Nach der Einnahme muss unverzüglich gegessen werden, und es dürfen keine Mahlzeiten ausgelassen werden!

Grundsätzliches

• Penarten: Einweg- oder Mehrwegpens
• Injektionskanülen: Einmal verwenden
• Injektionsstelle: Subkutan, i.d.R. am Bauch, Oberschenkel, ggf. Gesäß
  • Systematischer Wechsel: Abstand zur letzten Einstichstelle ca. 2–3 cm, zum Bauchnabel ca. zwei Querfinger, zum Knie ca. eine Handbreit
  • Wirkungseintritt: Im Bauch wird Insulin schneller resorbiert als im Oberschenkel
  • Bei Mischinsulinen: I.d.R. Applikation morgens in den Bauch, abends in den Oberschenkel
  • Bei intensivierter Insulintherapie: I.d.R. Applikation des kurz wirksamen Insulins in den Bauch, des lang wirksamen Insulins in den Oberschenkel

Insulin darf nicht in verhärtete Hautstellen, Hämatome, Wunden oder den Oberarm injiziert werden!

Ablauf

1. Medizinisches Personal: Händedesinfektion, nach hausinternen Standards Handschuhe anziehen
2. Pen auf genügend Inhalt und Haltbarkeit überprüfen
3. Geeignete Injektionsstelle wählen und nach hausinternen Standards desinfizieren
4. Bei Injektion von Verzögerungsinsulinen: Pen ca. 20× vor dem Aufziehen schwenken
5. Schutzkappe entfernen und Einmalkanüle aufschrauben
6. 1–2 IE abgeben zur Funktionskontrolle und Entlüftung der Kanüle mit der Öffnung senkrecht nach oben
7. Insulindosis am Dosierrad einstellen
8. Ggf. Hautfalte bilden und im 45°- oder 90°-Winkel einstechen
9. Injektionsknopf ganz herunterdrücken, bis eine „0“ im Dosierfenster zu sehen ist
10. 10 s warten, dann kann die Kanüle aus der Haut entfernt werden
11. Kanüle sicher entsorgen, ggf. Tupfer auf die Injektionsstelle drücken
12. Medizinisches Personal: Ggf. Handschuhe ausziehen und Händedesinfektion durchführen
13. Dokumentation von verabreichten Insulineinheiten und ggf. Auffälligkeiten, ggf. weitere Blutzuckerkontrollen bzgl. Wirkungseintritt durchführen

Trübe Insuline sollten vor der Applikation immer geschwenkt werden!

Beim Aufziehen von Insulin aus einer Stechampulle ist unbedingt auf die richtige Dosierung und Konzentration zu achten!

• Hilfe holen: Arzt/Ärztin informieren
• Engmaschige Kontrolle weiterer Vitalzeichen
  • Beobachten der Vigilanz: Bewusstseinsstörung
  • Atmung: Ggf. Sicherung der Atemwege und Beatmung notwendig
  • s_pO₂: Nach ärztlicher Anordnung ggf. Sauerstoffgabe
  • Herzfrequenz
• Blutzuckerkontrolle: Engmaschig
  • Im weiteren Verlauf der ersten 24 h: I.d.R. alle 2 h, ggf. nach ärztlicher Anordnung oder bei instabilen Blutzuckerwerten öfter
• Therapie
  • Bei wachen Patient:innen und leichter Hypoglykämie: Traubenzucker (2–4 Plättchen) oder glucosehaltige Getränke
  • Bei wachen Patient:innen und schwerer Hypoglykämie: Glucosegabe nach ärztlicher Anordnung (siehe auch: Glucosegabe bei Hypoglykämie)
  • Bei bewusstlosen Patient:innen und schwerer Hypoglykämie: Nach ärztlicher Anordnung
    • Glucagon-Fertigampullen: Verabreichung i.d.R. i.m. oder s.c.
    • Glucosegabe bei Hypoglykämie
    • Siehe auch: Hypoglykämie - Therapie
• Dokumentation: Aller im Verlauf gemessenen Blutzuckerwerte und der ergriffenen Maßnahmen
• Im weiteren Verlauf: Aufklärung über Symptome einer Hypoglykämie, Empfehlung geben, Traubenzucker mitzuführen

Bewusstlosen Diabetiker:innen mit unklarem Blutzuckerwert sollte immer Glucose zugeführt, jedoch niemals Insulin gespritzt werden! Eine Hypoglykämie kann tödlich verlaufen!

Mobilisation/Bewegung

• Auf gut sitzendes Schuhwerk achten: Ausreichende Größe
  • Auf Unebenheiten/Fremdkörper/potenzielle Druckstellen im Schuh achten
  • Bei Wunden und Deformierungen am Fuß: Speziell angefertigte Druckentlastungsschuhe
• Auf ausreichende Bewegung achten
• Erhöhte Sturzgefahr: Aufgrund von Sehstörungen (im Rahmen einer diabetischen Retinopathie) und Taubheit in den Füßen (im Rahmen einer diabetischen Neuropathie)

Prophylaxen

• Dekubitusprophylaxe: Durch konsequente (Um‑)Positionierungen
• Candidoseprophylaxe: Pflege der intertriginösen Hautbereiche
• Obstipationsprophylaxe: Insb. bei Patient:innen mit autonomer diabetischer Neuropathie
  • Siehe auch AMBOSS-Pflegewissen: Obstipationsprophylaxe
• Sturzprophylaxe: Auf passendes Schuhwerk achten, Stolperfallen beseitigen
• Infektionsprophylaxe
  • Parotitis- und Soorprophylaxe: Insb. durch eine regelmäßige, gründliche Mundpflege
  • Zystitisprophylaxe: Auf ausreichende Trinkmenge achten
  • Pneumonieprophylaxe: Siehe auch AMBOSS-Pflegewissen: Pneumonieprophylaxe
• Weitere Prophylaxen: Bedarfsgerecht, insb.
  • AMBOSS-Pflegewissen: Thromboseprophylaxe

• Meist trockene Haut und infektionsgefährdete Patient:innen: Augenmerk auf eine gute Hautpflege
  • pH-hautneutrale Seife verwenden
  • Harnstoffhaltige Lotionen verwenden
  • Lange, heiße Bäder vermeiden
• Mund- und Zahnpflege: Erhöhte Gefahr für Karies, Paradontitis und Pilzerkrankungen (Mundsoor)
  • Regelmäßige, ausführliche Pflege und Dokumentation der auftretenden Veränderungen
  • Regelmäßige Zahnarztbesuche empfehlen!
• Fußpflege
  • Regelmäßige ärztliche und pflegerische Inspektion der Füße
    • Patient:innen sollten ihre Füße täglich und ggf. mithilfe eines Spiegels kontrollieren
  • Ggf. regelmäßige podologische Sitzungen
  • Tägliche Pflege
    • Waschen mit lauwarmem Wasser und ggf. pH-hautneutralen Reinigungsmitteln
    • Gründliches Abtrocknen und Eincremen der Füße mit rückfettenden Salben, die Harnstoff enthalten (zur Prävention von Rhagaden)
    • Hornhaut (Hyperkeratosen) mit Bimsstein entfernen
  • Verletzungen vermeiden
  • Nagelpflege
  • Fußbäder
    • Nur durch geschultes Personal, mit Messung der Wassertemperatur und zeitlich begrenzter Dauer
    • Nicht bei Wunden
    • Insb. auch nicht für den häuslichen Bereich empfohlen!
    • Komplikationen: Mazeration der Haut, Infektions- und Verbrennungsgefahr
  • Phasenweise Entlastung bei Deformitäten, ggf. Versorgung mit orthopädischen Schuhen und/oder Einlagen
  • Phasengerechte Wundbehandlung und Sicherung der Wundversorgung, siehe auch: Pflegewissen: Chronische Wunden
    • Chirurgische Mitbehandlung und ggf. Débridement bei nekrotischen Wundanteilen
  • Verbrennungsgefahr aufgrund einer Neuropathie: Keine Verwendung von Wärmflaschen und Wärmedecken
• Kleidung: Atmungsaktiv, nicht-einschnürende Strümpfe
  • Ggf. Versorgung mit orthopädischen Schuhen und/oder Einlagen

Man kann Diabetiker:innen nicht oft genug auf die Füße schauen!

Ernährung

• Ggf. Ernährungsberatung mit Ausarbeitung eines individuellen Kostplans: Durch Diabetesberater:innen oder Diätassistent:innen
  • Unter Rücksichtnahme auf Gewohnheiten und Vorlieben
• Bei konventioneller Insulintherapie: Ausreichende und gleichmäßig verteile Kohlenhydratzufuhr notwendig aufgrund der Hypoglykämiegefahr
• Bei intensivierter Insulintherapie: Augenmerk auf Schulung der Patient:innen
  • Siehe auch: Glykämischer Index
• Siehe auch: Diabetes mellitus - Therapieziele und Ernährung

Es gibt keine Diabetikerkost im eigentlichen Sinne – was für alle gesund ist, tut auch Diabetiker:innen gut!

Beratung und Prävention

Bei Diabetes mellitus handelt es sich um eine chronische Erkrankung, die die Betroffenen in ihrem Leben stark beeinträchtigen kann. Daher sollte die Therapie auf die Bedürfnisse, Lebensumstände und den Alltag der Patient:innen abgestimmt sein, um eine möglichst hohe Therapieadhärenz zu erreichen. ^[2]

• Inhalte einer Diabetesschulung: Informationen über
  • Erkrankung, Folgeerkrankungen und Risiken
  • Ernährung (insb. Kohlenhydrate und Fette)
  • Wirkung von Alkohol
  • Bedeutung von Fuß- und Hautpflege
  • Relevanz ärztlicher Kontrolltermine
  • Durchführung einer Blutzuckerkontrolle
  • Auswirkungen körperlicher Bewegung
  • Symptome und Management von Hypoglykämien
  • Umgang mit Insulin und Injektionsorte bzw. Umgang mit oralen Antidiabetika
  • Verhalten in besonderen Situationen (z.B. Sport, Reisen, Krankheit)
  • Einbeziehung des Umfeldes, insb. über Umgang mit Hypoglykämien aufklären
• Vor Entlassung sicherzustellen: Insb. bei Erstdiagnose
  • Inhalte einer Diabetesschulung: Ggf. auch Schulung der Angehörigen
  • Weitere Versorgung
    • Kontrollen durch Hausärzt:innen
    • Ggf. Organisation eines Pflegedienstes
    • Notwendige Hilfsmittel und Medikamente
    • Wundversorgung
    • Ansprechpartner:innen bei Fragen und Unsicherheiten

Beratung zur Lebensgestaltung

• Beruf und Hobbys: Eigen- und Fremdgefährdung bzw. hohe Unfallrisiken vermeiden
  • Möglichst geregelte Arbeitszeiten und gleichmäßige körperliche Belastung, ggf. Umschulungen nötig
  • Beantragung eines Schwerbehindertenausweises möglich
• Bewegung: Körperliche Aktivität führt zu einem sinkenden Blutzuckerspiegel und erhöhter Insulinempfindlichkeit
  • Hypoglykämiegefahr: Insb. bei Insulintherapie und Typ-1-Diabetiker:innen!
    • Siehe auch: Insulinbedarf bei körperlicher Anstrengung
  • Ungeeignete Sportarten: Extremklettern, Wildwasserkajaken, Fallschirmspringen, Langdistanzschwimmen
  • Essen vor dem Sport: Möglichst ballaststoffreich
  • Regelmäßige Blutzuckerkontrollen: Vor, während und nach der körperlichen Anstrengung
  • Anstrengung meiden bei: BZ <100 mg/dL oder >250 mg/dL, Ketonkörpernachweis im Urin
  • Anpassung der Kohlenhydratzufuhr: Schnell resorbierbare Kohlenhydrate in Portionen von 15 bis 30 g (1–3 KE) während der Aktivitäten bereithalten und ca. alle 30–45 min zuführen
• Ernährung: Keine spezielle Diabetikerkost
  • Ggf. zu Beginn einer Insulintherapie : Diätwaage für kohlenhydratreiche Lebensmittel hilfreich
  • Siehe auch: Diabetes mellitus - Therapieziele und Ernährung
• Sexualität und Schwangerschaft
  • Oftmals erektile Dysfunktion: Gespräch anbieten bzw. vermitteln
  • Schwangerschaft: Häufige Kontrollen durch Diabetolog:innen und Gynäkolog:innen notwendig
  • Postnatal: Gefahr einer diabetischen Embryofetopathie, engmaschige Überwachung des Neugeborenen notwendig
• Psychische Begleitung: Insb. bei Ängsten vor Spritzen und Blutzuckerentgleisungen, depressiven Verstimmungen und Depressionen
  • Weitervermittlung an Selbsthilfegruppen bzw. professionelle Therapiestellen
• Tabakentwöhnung empfohlen
• Diabetikertagebuch: Zur eigenständigen Dokumentation der gemessenen Blutzuckerwerte und der Therapie
• Verhalten in speziellen Situationen : Erkennen/Vermeiden von Hypoglykämien
  • Siehe auch: Insulinbedarf bei veränderten Lebensbedingungen oder Erkrankungszuständen
  • Reisen: Ausreichende Menge an Insulin und/oder Medikamenten mitführen
    • Im Flugzeug: Insulin im Handgepäck mitführen, ggf. Bescheinigung eines Arztes notwendig
    • Im Falle einer ärztlichen Behandlung: Notfallausweis und/oder Diabetespass mitführen
    • Aufgrund der Hypoglykämiegefahr: Bspw. Traubenzucker, zuckerhaltige Getränke mitführen, geschulte Begleitpersonen
• Selbstkontrolle des Acetons/der Ketonkörper im Urin: Streifenschnelltests im Handel erhältlich
• Disease-Management-Programm: Anmeldung erfolgt durch Hausärzt:innen
  • Regelmäßige (Blut‑)Kontrollen und weitere Untersuchungen durch Fach- und/oder Hausärzt:innen
• Rehabilitation: Insb. bei Erstdiagnose, drohender Dialyse, Verlust des Augenlichts bzw. eingeschränktem Sehvermögen, dauerhaft schlechter Einstellung des BZ
• Weitere Informationen
  • Selbsthilfegruppen
  • Krankenkassen
  • Fachfirmen
  • Schulungen durch Diabetesberater:innen/-assistent:innen

Um einer Diabeteserkrankung vorzubeugen, wird eine gesunde Ernährung mit Verzicht auf zuckerhaltige Getränke und Speisen sowie eine ausreichende Bewegung empfohlen!