Schilddrüsenchirurgie

Eine komplette oder teilweise Resektion der Schilddrüse kann aufgrund unterschiedlicher Krankheitsbilder der Schilddrüse (bspw. Malignome, Hyperthyreose oder mechanische Komplikationen durch große Struma) indiziert sein. Präoperativ sollte eine euthyreote Stoffwechsellage eingestellt werden, insb. um eine thyreotoxische Krise zu vermeiden. Neben einer Hypothyreose und allgemeinen Operationskomplikationen wie Blutungen und Infektionen kann es zu Verletzungen des N. laryngeus recurrens sowie zur Ausbildung eines postoperativen Hypoparathyreoidismus (durch Entfernung der Nebenschilddrüsen) kommen. Letzterer wird durch eine Substitution von Calcium und Calcitriol therapiert. Bei einer Nachblutung muss aufgrund des Risikos für einen Atemstillstand eine umgehende operative Revision erfolgen.

In der Schilddrüsenchirurgie werden verschiedene Operationstechniken angewendet, die sich v.a. im Resektionsausmaß unterscheiden.

• Enukleation: Knoten wird aus seiner Kapsel geschält
• Knotenexzision: Knoten wird mit einem Saum unveränderten Schilddrüsengewebes entfernt
• Isthmusresektion: Prätracheales Schilddrüsengewebe wird entfernt
• Subtotale Hemithyreoidektomie: Ein Schilddrüsenlappen wird entfernt, wobei ein Parenchymrest von 1–4 mL belassen wird
• Fast-totale Hemithyreoidektomie: Ein Schilddrüsenlappen wird entfernt, wobei ein Parenchymrest von <1 mL belassen wird
• Hemithyreoidektomie: Ein Schilddrüsenlappen wird mit dem Schilddrüsenisthmus entfernt
• Operation nach Riedel-Hartley–Dunhill: Ein Schilddrüsenlappen wird komplett und der kontralaterale Schilddrüsenlappen teilweise entfernt, wobei ein Parenchymrest von 1–4 mL am oberen Pol oder dorsal belassen wird
• Subtotale Thyreoidektomie: Beide Schilddrüsenlappen werden entfernt, wobei beidseitig ein Parenchymrest von 1–4 mL belassen wird
• Fast-totale Thyreoidektomie: Beide Schilddrüsenlappen werden entfernt, wobei ein Parenchymrest von <2 mL belassen wird
• Thyreoidektomie: Beide Schilddrüsenlappen, der Isthmus und der Lobus pyramidalis werden entfernt

• Absolute OP-Indikation: Schilddrüsenerkrankungen , die eines der folgenden Kriterien erfüllen
  • Malignitätsverdacht
  • Lokale Beschwerden
  • Hyperthyreose mit unzureichendem Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie
  • Retrosternale/dystope Lage
  • Struma multinodosa
  • Thyreotoxische Krise
• Relative OP-Indikation
  • Struma uninodosa ohne Malignitätsverdacht
  • Struma nodosa mit fokaler Autonomie
  • Immunogene Hyperthyreose vom Typ Basedow
  • Zyste ohne Malignitätsverdacht

Operationsverfahren

• Struma uninodosa mit Malignitätsverdacht: Hemithyreoidektomie mit Schnellschnitt, bei Malignitätsnachweis siehe: Schilddrüsenkarzinom - Operative Therapie
• Struma uninodosa ohne Malignitätsverdacht: Knotenexzision, (subtotale) Hemithyreoidektomie
• Struma multinodosa: (Hemi‑)Thyreoidektomie ^[2][3]
• Hyperthyreose: Thyreoidektomie oder fast-totale Thyreoidektomie mit Schnellschnitt
• Unifokale Autonomie: Knotenexzision, subtotale Hemithyreoidektomie oder Hemithyreoidektomie
• Multifokale Autonomie: Thyreoidektomie oder fast-totale Thyreoidektomie mit Schnellschnitt
• Rezidivstruma: Individuelle Entscheidung
• Schilddrüsenkarzinom siehe: Schilddrüsenkarzinom - Operative Therapie

Patient:innen sollten immer auch über alternative Therapieoptionen wie bspw. die Radioiodtherapie aufgeklärt werden!

Gefäße

• Allgemein: Sehr gute Durchblutung!
• Arterien
  • A. thyreoidea superior: Oberer Schilddrüsenpol
  • A. thyreoidea inferior
    • Mündet von lateral nach Aufzweigung dorsalseitig in die Schilddrüse
    • Enge Lagebeziehung zu N. laryngeus recurrens und unterer Nebenschilddrüse
  • Ggf. A. thyroidea ima
• Venen
  • Vereinigung des oberen Venengeflechtes in einen Abflussstamm (sog. oberer Gefäßpol)
  • V. thyreoidea media (sog. Kocher-Vene)
  • Unterer Venenplexus (sog. unterer Gefäßpol)
• Siehe auch: Anatomie der Schilddrüse

Nerven

• R. externus n. laryngei superioris: Über-, hinter- oder durchkreuzt Äste des oberen Gefäßpols und die A. thyreoidea superior von kranial ^[1]
• N. laryngeus recurrens : Nähert sich rechts und links unterschiedlich der Rückseite des unteren Schilddrüsenpols an
  • Rechts: Schräg von laterokaudal
  • Links: Steil von kaudal
  • Über-, hinter- oder durchkreuzt die (Äste der) A. thyreoidea inferior kapselnah
  • Zwischen Trachea und Ösophagus
• N. vagus: In der Gefäßscheide zwischen A. carotis communis und V. jugularis interna

Nebenschilddrüsen

• Üblicherweise vier Nebenschilddrüsen innerhalb der Kapsel auf der Dorsalseite der Schilddrüse
  • Lage der beiden oberen Nebenschilddrüsen: Kranial der A.thyreoidea inferior, dorsal des N. laryngeus recurrens
  • Lage der beiden unteren Nebenschilddrüsen: Kaudal der A.thyreoidea inferior, ventral des N. laryngeus recurrens
• Siehe auch: Makroskopische Anatomie der Nebenschilddrüsen

Gefährdete Strukturen in der Schilddrüsenchirurgie

• Bei Hyperthyreose: Herbeiführen einer Euthyreose durch thyreostatische Therapie
• Für die Prüfung der Indikation siehe:
  • Diagnostik bei Struma
  • Diagnostik bei V.a. Hyperthyreose
  • Diagnostik bei V.a. Schilddrüsenkarzinom
• Präoperative Statusdiagnostik
  • Nebenschilddrüsenfunktion: Bestimmung des Serumcalciums
  • Laryngoskopie: Beurteilung der Stimmlippenfunktion
• Geplante Schnittführung anzeichnen
• Perioperative Antibiotikaprophylaxe: I.d.R. nicht erforderlich
  • Indikationen
    • Patientenspezifisch: Vorerkrankungen bzw. erhöhter ASA-Status
    • Malignom der Schilddrüse
    • OP-spezifisch: Geplante Sternotomie, geplante Lymphadenektomie, erwartete OP-Dauer >2–3 h, hoher Blutverlust
  • Antibiotikum:
    • Aminopenicillin + β-Lactamase-Inhibitor ^[6] oder
    • Cephalosporin der 1. oder 2. Generation ^[7] plus Metronidazol ^[8]
    • Bei Penicillinallergie: Clindamycin ^[9]
• Für allgemeine Hinweise zum präoperativen Management siehe:
  • Elektive OP-Vorbereitung und
  • Unmittelbar perioperatives Management

Unmittelbare Vorbereitung

• Lagerung
  • Rückenlage, Kissen unter Schulterpartie, leichte Oberkörperhochlagerung
  • Kopf rekliniert, ggf. Kopfschale
  • Kompressen oder Uhrglasverband zum Schutz der Augen
  • Tubus sicher und außerhalb des OP-Gebietes fixiert
• Abwaschen: Kein iodhaltiges Desinfektionsmittel
• Abdecken: Freiliegende Grenzstrukturen
  • Kranial: Unterkiefer
  • Kaudal: Jugulum
  • Lateral: Bds. M. sternocleidomastoideus

Für ein symmetrisches Ergebnis der Narbe ist darauf zu achten, dass der Kopf vor dem Hautschnitt unbedingt gerade gelagert ist!

Zugang

• Kocher-Kragenschnitt mit Skalpell, ca. 4–5 cm
  • 2–3 cm oberhalb des Jugulums
  • Vorhandenen Hautlinien oder ggf. Halsfalten folgen
• Platysma durchtrennen mit Diathermie, ggf. Blutstillung
• Vorsichtig (scharfe) Haken an den Wundränder einsetzen
• Oberflächliche Halsvenen mit Durchstechungsligaturen der Stärke 3-0 durchtrennen
• Wundränder mobilisieren
  • Haut mit scharfen Haken nach ventral spannen
  • Vorsichtig stumpf und unterminierend abpräparieren, bspw. mit Kompresse oder Stieltupfer
• Gerade infrahyoidale Halsmuskulatur spalten mit Overholt-Klemme, ggf. Skalpell
  • In der Mittellinie
  • Muskulatur vorsichtig mit runden Wundhaken von der Schilddrüsenkapsel abdrängen
• In Ausnahmefällen : Gerade Halsmuskulatur mit Diathermie oder Skalpell quer durchtrennen

Alternative Zugänge ^[1][10]

• Voraussetzungen: Große Erfahrung, unilateraler Knoten ≤3 cm, betroffener Schilddrüsenlappen <6 cm bzw. <30 mL, kein Malignomverdacht
• Kontraindikationen: Große/retrosternale Strumen, Malignität, Rezidive, Z.n. OP/Bestrahlungen im Bereich des Zugangs
• Techniken
  • Minimalinvasive zervikale Technik: Minimalinvasive videoassistierte Thyreoidektomie (MIVAT)
  • Extrazervikale Techniken
    • Axillo-bilateraler Brustkorbzugang (ABBA oder BABA)
    • Transaxilläre Roboter-assistierte Thyreoidektomie (TRAT)
    • Transoraler Zugang (TOETVA)
    • Retroaurikulärer Zugang
• Vorteile: Besseres kosmetisches Ergebnis, Komplikationsraten vergleichbar zur konventionellen Technik

Präparation der Schilddrüse

1. V. thyroidea media (sog. Kocher-Vene) aufsuchen, darstellen und zwischen Ligaturen durchtrennen
   • Alternativ: Vorgehen von kranial mit Versorgen des oberen Gefäßpols vor der Kocher-Vene
2. Mit Finger oder kleinem Stieltupfer seitlich einsteigen, um die Schilddrüse zu mobilisieren, gründliche Blutstillung, ggf. mit Ligaturen
3. Schilddrüse mit einer Kompresse fassen und vorsichtig nach kaudal luxieren
4. Obere Polgefäße (vereinigtes Venengeflecht und A. thyroidea superior) aufsuchen, darstellen und kapselnah zwischen Ligaturen durchtrennen
   • R. externus des N. laryngeus superior schonen: Keine routinemäßige Darstellung ^[1]
5. Ggf. vorhandenen Lobus pyramidalis abpräparieren
6. A. thyreoidea inferior aufsuchen, darstellen und zwischen Ligaturen durchtrennen
   • Nebenschilddrüsen (inkl. ihrer Durchblutung) aufsuchen und schonen
     • Ggf. Autotransplantation nach akzidentellem Entfernen / kompletter Devaskularisation: Nebenschilddrüse in 1–3 mm große Stückchen teilen und in den M. sternocleidomastoideus einsetzen ^[1]
     • Praxistipp: Zur Differenzierung zwischen Nebenschilddrüsen- und Fettgewebe das entnommene Gewebe in physiologische Kochsalzlösung geben ^[11]
   • N. laryngeus recurrens aufsuchen, darstellen und schonen : Visuell identifizieren, nicht skelettieren , ggf. Neuromonitoring ^{[1] [12]}
   • Ggf. N. vagus zwischen A. carotis communis und V. jugularis aufsuchen
7. Lig. suspensorium thyroideae lösen
8. Untere Polgefäße aufsuchen, darstellen und kapselnah zwischen Overholt-Klemmen und Ligatur durchtrennen
9. Schilddrüsenisthmus teils scharf, teils stumpf mobilisieren und Trachea schonen
10. Blutstillung
11. Schilddrüsenisthmus zwischen Overholt-Klemmen durchtrennen und Schilddrüsenlappen entnehmen
    • Bei Malignitätsverdacht: Präparat zum Schnellschnitt abgeben
12. Durchstechungsligatur des verbliebenen Isthmusanteils
13. Bei geplanter Thyreoidektomie: Vorgehen auf der kontralateralen Seite wiederholen

Um eine Nervenschädigung zu vermeiden, sollten Präparation und insb. Ligatur der oberen sowie unteren Polgefäße stets kapselnah erfolgen und der Nerv immer unter Beobachtung sein!

Eine Dokumentation der Erfassung des Nervenverlaufs und der Nebenschilddrüsen wird aus rechtlichen Gründen empfohlen!

Eine ungenügende Blutstillung bei der Präparation der Schilddrüse kann zu lebensgefährlichen Nachblutungen führen!

Vorgehen bei Lymphknotendissektion

• Paratracheal und parathyreoidal alle Lymphknoten entfernen (zentrales Kompartiment = Nodi lymphoidei cervicales centrales)
• Ggf. zusätzlich befallene oder suspekte Lymphknoten entfernen (bspw. das laterale Kompartiment = Nodi lymphoidei cervicales laterales)
• Bei nachweislichem Lymphknotenbefall: Neck Dissection , siehe auch: Modifiziert radikale Neck Dissection

Vorgehen bei intraoperativem Schnellschnitt

• Indikationen: Prä- oder intraoperativer Malignitätsverdacht, fast-totale Thyreoidektomie
• Abgabe und Versand: Unmittelbar nach Resektion
• Narkoseausleitung: Erst nach Ergebnisübermittlung

Wundverschluss

• Auf Bluttrockenheit überprüfen: Intrathorakalen Druck auf bis zu 40 mmHg erhöhen ^[13]
• Gerade infrahyoidale Halsmuskulatur mit Einzelknopfnaht adaptieren, kaudales Drainagedreieck belassen ^[13]
• Subkutannaht
• Intrakutannaht
• Steriles Pflaster, ggf. elastischer Kompressionsverband
• Drainage: Bei Bluttrockenheit meist nicht indiziert

Ausleitung

• Extubation: Ohne Husten
• Bei Schnellschnitt: Extubation erst nach Übermittlung des Befundes

Aufwachraum und Station

• Oberkörperhochlagerung
• Ggf. Sandsack für die ersten 2 h
• Überwachung und Kontrolle von Vitalparametern und Wundverhältnissen für mind. 48 h, Fokus auf
  • Blutung nach Schilddrüsenchirurgie
  • Parathyreoprive Tetanie
• Kontrolle des Calciumhaushalts direkt postoperativ oder am ersten postoperativen Tag
  • Serumcalcium
  • Intaktes Parathormon
• Laryngoskopische Untersuchung der Stimmlippenfunktion

Druckgefühl, Husten, Weichteilschwellung, Dyspnoe oder Asphyxie können Zeichen einer lebensbedrohlichen Nachblutung sein, die ein unmittelbares Eröffnen der Operationswunde erfordert!

Auf Stationen zur postoperativen Versorgung nach Schilddrüsenchirurgie sollte immer ein steriles Wundset griffbereit sein!

Poststationär

• Bei fortbestehendem Calciummangel
  • Regelmäßige Kontrolle des Serumcalciums
  • Ggf. Anpassung/Reduktion der Medikation
• Schilddrüsenspezifische Medikation
  • Meist unmittelbar postoperativ fortsetzen/initiieren
  • Regelmäßige Kontrollen erstmals nach 4–6 Wochen

Nach jeder Schilddrüsenoperation können allgemeine postoperative Komplikationen auftreten. Insb. nach Rezidivoperationen ist das Komplikationsrisiko allerdings besonders hoch, da in diesen Fällen der N. laryngeus recurrens und die Nebenschilddrüsen schwerer zu identifizieren sind.

• Blutung nach Schilddrüsenchirurgie ^[14]
  • Epidemiologie: Nach 1–2% der Operationen
  • Auftreten: Meist in den ersten postoperativen 8 h
  • Symptome
    • Zervikales Druckgefühl, Schluckbeschwerden
    • Atemnot, Kurzatmigkeit, Stridor, Atemstillstand ^[15][16]
    • Tachykardie, Hypotonie
  • Therapie
    • Anästhesiologische Unterstützung anfordern
    • Unverzügliches Eröffnen der Wunde, ggf. bettseitig
    • Revisions-OP
• Störungen des Calciumstoffwechsels ^[17]
  • Formen
    • Parathyreoprive Tetanie
      • Symptomatische Erniedrigung des ionisierten Calciums infolge einer gestörten PTH-Sekretion nach Schädigung bzw. (teilweiser) Entfernung der Nebenschilddrüsen
      • Häufig vorübergehend
    • Postoperativer Hypoparathyreoidismus
      • Dauerhafte (>6 Monate) Insuffizienz der PTH-Sekretion
      • Typische Laborkonstellation: Serumcalcium↓, Phosphat↑, PTH↓, Magnesium↓
  • Therapie je nach Symptomatik
    • Tetanie: Calciumsubstitution i.v. ^[18][19]
    • Symptomatische Hypokalzämie und/oder Serumcalcium <2 mmol/L in Kombination mit Parathormon <15 pg/mL: Kombination aus Calcium p.o. und Calcitriol ^[20] oder Alfacalcidol ^[21]
    • Ggf. bei Hypomagnesiämie: Magnesiumsubstitution
    • Ggf. bei Symptompersistenz: Calciumsubstitution i.v. ^[18][19]
    • Postoperativer Hypoparathyreoidismus: Ggf. enterale Dauersubstitution mit Calcium und Vitamin D
      • Ziel: Symptomfreiheit und Vermeidung von Spätfolgen ^[1]
      • Regelmäßige Laborkontrollen: Calcium , Phosphat, Kreatinin, Urincalciumausscheidung, ggf. Anpassung/Reduktion der Medikation
      • Nierensonografie
      • Notfallausweis
    • Siehe auch: Elektrolytstörungen Calcium
  • Prävention: Erhalt von ≥2 Nebenschilddrüsen oder Autotransplantation ^[1]
• Wundinfektion
  • Epidemiologie: Nach 0,3–2,9% der Operationen
  • Symptome: Lokale Zeichen einer Entzündung
  • Diagnostik: Sonografie, Probengewinnung zur mikrobiologischen Untersuchung
  • Therapie
    • Oberflächlicher Wundinfekt: Wunderöffnung, offene Wundbehandlung
    • Tiefer Wundinfekt: Operative Revision, kalkulierte Antibiotikatherapie, siehe:
      • Systemische Antibiotikatherapie bei begrenzter Phlegmone
      • Systemische Antibiotikatherapie bei schwerer Phlegmone
      • Systemische Antibiotikatherapie bei kutanem Abszess
• Parese des N. laryngeus recurrens ^[1][22]
  • Definition: Schädigung des N. laryngeus recurrens und des R. externus n. laryngei superioris
  • Symptome
    • Einseitige Rekurrensparese: Stimmstörung , Schluckstörungen, Atembeeinträchtigung ^[1]
    • Beidseitige Rekurrensparese: Atemnot möglich
    • Schädigung des R. externus n. laryngei superioris: Dysphonie, geschwächte Stimme
  • Diagnostik: Postoperative laryngoskopische Kontrolle der Kehlkopffunktion
  • Therapie
    • Einseitige Rekurrensparese: Frühzeitiger Beginn mit Logopädie, ggf. operative Korrektur
    • Beidseitige Rekurrensparese: Ggf. Intubation oder Tracheotomie
• Substitutionspflichtige Hypothyreose
  • Häufigkeit: Bei subtotaler Resektion in etwa 80%, bei fast-totaler Resektion in nahezu 100% der Fälle
  • Therapie: L-Thyroxin-Substitution meist unmittelbar postoperativ fortsetzen/initiieren , regelmäßige Kontrollen erstmals nach 4–6 Wochen
• Thyreotoxische Krise: Sehr selten, meist wenn nicht in euthyreoter Stoffwechsellage operiert wurde

Nachblutungen nach Schilddrüsenchirurgie können zu einer lebensbedrohlichen Hemmung des Atemantriebs führen!

Das Planen einer Revisions-OP ersetzt nicht das unverzügliche Eröffnen der OP-Wunde!

Ein steriles Wundset zum Eröffnen der Naht sollte auf jeder nachbehandelnden Station griffbereit sein!

Bei Behandlung mit Digitalis-Präparaten niemals Calcium i.v. verabreichen, da dies ein Kammerflimmern auslösen könnte! CX

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Verfahren
  • Radioiodtherapie
  • Lokal ablative Verfahren
    • Sondengestützt: Radiofrequenzablation, Mikrowellenablation, Lasersondenablation
    • Extrakorporal: Hochintensivierter fokussierter Ultraschall (HIFU), Ethanolinjektion
• Indikationen: Bei Malignitätsausschluss grundsätzlich analog zu chirurgischen Verfahren , insb. bei Patientenwunsch nach nicht- oder minimal-invasiven Verfahren
• Limitationen, bspw.
  • Volumen
  • Schmerzhaftigkeit
  • Komplikationen

Spezielle präoperative Pflege

Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Präoperative Pflege

• Präoperative Hygienemaßnahmen im OP-Gebiet: Es gelten die hausinternen Standards!
  • Haar-Clipping: Kürzen der Haare, eine Rasur wird nicht empfohlen
  • Anschließend gründliche Reinigung des OP-Gebiets

Spezielle postoperative Pflege

Siehe auch AMBOSS-Pflegewissen: Postoperative Pflege

Beobachten/Überwachen

Neben den allgemeinen postoperativen Überwachungsaspekten stehen nach einer Operation an der Schilddrüse insb. folgende Symptome im Fokus

• Symptome einer Nachblutung: Umgehend ärztliches Personal informieren bei
  • Blutdruck: Hypotonie
  • Herzfrequenz: Tachykardie
  • Atmung: Dyspnoe, Tachypnoe, Stridor, Atemstillstand
  • Weiteren Auffälligkeiten: Erhöhte Blutmenge in der Drainage oder auf dem Verband, Schluckbeschwerden sowie Schwellung und Druckgefühl im OP-Gebiet
  • Siehe auch: Blutung nach Schilddrüsenchirurgie
• Symptome einer Parese des N. laryngeus recurrens (Rekurrensparese)
  • Einseitige Rekurrensparese
    • Heiserkeit, Dysphagie/Aspiration, keine Atemnot
  • Beidseitige Rekurrensparese
    • Atemnot, inspiratorischer Stridor, Dysphagie/Aspiration, kaum Heiserkeit
    • Ggf. ist eine notfallmäßige Tracheotomie erforderlich
• Symptome einer Tetanie: Im Rahmen einer postoperativen Störung des Calciumstoffwechsels
  • Verkrampfte Muskulatur
  • (Periorale) Kribbelparästhesien

Mobilisation/Bewegung

• Positionierung: Oberkörperhochlage
  • Überdehnung der Operationswunde vermeiden: Kleines Kissen oder Rolle im Nacken
• Mobilisation: Langsam und kontrolliert, insb. ruckartige Bewegungen des Kopfes vermeiden
  • Überdehnung der Operationswunde vermeiden: Bei Drehung des Kopfes den Oberkörper mitdrehen

Ernährung

• Beim ersten postoperativen Schlucken: Dysphagiezeichen beobachten
• Kostaufbau: Nach ärztlicher Anordnung bzw. hausinternen Standards, wenn keine Anzeichen einer Dysphagie vorliegen
• Nahrungsmittel mit erhöhter Aspirationsgefahr vermeiden: Bspw. trockene Kekse

Kinder und Jugendliche

• Besonderheiten
  • Ektope Thymusanteile können in der Schilddrüse vorkommen
  • Niedrigere Remissionsrate bei Autoimmunthyreopathien unter thyreostatischer Therapie
• Präoperative Diagnostik: Großzügige Indikation zur präoperativen Feinnadelpunktion
• Indikationen zur Thyreoidektomie
  • Persistierende Erkrankung trotz konservativer Therapie
  • Nachweis prädisponierender Mutationen (MEN 2, FMTC): Präventive Thyreoidektomie
  • Schilddrüsenknoten nach externer Strahlentherapie im Halsbereich
  • Kongenitale Hormonsynthesestörungen
  • Grundsätzlich wie bei Erwachsenen, siehe: Schilddrüsenchirurgie-Indikation
• Therapie: Operation als bevorzugtes Verfahren
• Postoperativ: Engmaschige Kontrolle von Hormonsubstitution, ggf. Calcium- und Vitamin-D-Medikation