Femurschaft- und distale Femurfrakturen

Die Femurschaft- und distalen Femurfrakturen sind eine relativ seltene, aber schwerwiegende Verletzung der unteren Extremität. Betroffen sind v.a. junge Männer nach einem Hochrasanztrauma und ältere Frauen mit Osteoporose. Klinisch äußern sich diese Frakturen mit starken Schmerzen und einer deutlichen Bewegungseinschränkung der betroffenen Extremität.

Die operative Versorgung ist Therapie der Wahl. Je nach Frakturform und Gelenkbeteiligung erfolgt eine intramedulläre Marknagelung oder eine Plattenosteosynthese. Die temporäre Frakturversorgung mittels Fixateur externe wird bei polytraumatisierten oder mehrfach verletzten Patienten angewandt. Bei ausgeprägter Osteoporose oder intraartikulärer Trümmerfraktur kann auch ein Gelenkersatz notwendig werden. Neben postoperativen Frühkomplikationen wie einem Infekt, Weichteilschäden oder einer pulmonalen Fettembolie stehen besonders Langzeitfolgen wie eine Pseudarthrose, Fehlstellung oder eine posttraumatische Arthrose des Kniegelenks im Vordergrund.

• Femurschaftfraktur: Diaphysäre Fraktur des Oberschenkelknochens
• Distale Femurfraktur: Meta- und epiphysäre Frakturen des Oberschenkelknochens
  • Beschreibung: Je nach Beteiligung der Kondylen
    • Suprakondylär: Verlauf oberhalb der Femurkondylen
    • Monokondylär: Beteiligung einer Femurkondyle
    • Bikondylär: Beteiligung beider Femurkondylen
    • Diakondylär: Frakturverlauf zwischen den beiden Kondylen
  • Hoffa-Fraktur ^[1][2]
    • Sonderform der Kondylenfraktur
    • lsolierte, tangentiale Fraktur einer oder beider dorsalen Femurkondylen

• Seltene Frakturen
  • Inzidenz der Femurschaftfrakturen: Ca. 10-20/100.000 Einwohner/Jahr ^[3][4]
  • Inzidenz der distalen Femurfrakturen: Ca. 4,5/100.000 Einwohner/Jahr ^[5]
    • Anteil an allen Femurfrakturen: 6%
    • Prävalenz: 0,4%
• Zwei Altersgipfel
  • Junge Männer im Rahmen eines Hochrasanztraumas (Verkehrsunfall, Sturz aus großer Höhe): Jugend- und frühes Erwachsenenalter
  • Ältere Frauen mit Osteoporose im Rahmen eines Niedrigrasanztraumas: ≥70 Jahre
• ⅓ der Patienten: Polytrauma

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Unfallmechanismus
  • Hochrasanztrauma: Verkehrsunfälle , Stürze aus großer Höhe, Reitunfälle, Schussverletzungen etc.
  • Niedrigrasanztrauma: Stürze im häuslichen Umfeld
  • Spontanfraktur: Pathologische Frakturen ohne Trauma
• Einwirkende Kraft
  • Direkte Gewalteinwirkung: Krafteinwirkung auf das gebeugte Knie → Kraftübertragung über die Patella direkt auf das Femur
  • Indirekte Gewalteinwirkung: Krafteinwirkung auf das gestreckte Bein → Kraftübertragung von der Tibia über das Tibiaplateau auf das Femur
• Kinder: An Kindesmisshandlung (Battered-Child-Syndrom) denken!

AO-Klassifikation der Femurschaft- und distalen Femurfrakturen ^[6]

AO-Klassifikation der Femurschaftfrakturen (Regio 32) - Stand 2018

Um eine Fraktur mit mehrfragmentärem Keil (Typ B3) von einer Mehrfragmentfraktur (Typ C) zu unterscheiden, kann man sich einer einfachen Regel bedienen: Vergleicht man nur das distalste und das proximalste Frakturfragment miteinander (also die Knochenanteile, die mit den angrenzenden Gelenken verbunden sind), resultiert bei einer Keilfraktur kein Längenverlust des Röhrenknochens, wenn man alle dazwischenliegenden Fragmentanteile subtrahiert. Bei einer Mehrfragmentfraktur hingegen kommt es zu einem Längenverlust.

AO-Klassifikation der distalen Femurfrakturen (Regio 33) - Stand 2018

Vancouver-Klassifikation nach Duncan und Masri ^[7]

Diese Klassifikation wird zur Einteilung periprothetischer Femurfrakturen verwendet. Die Klassifikation beinhaltet neben einer Unterteilung auch Behandlungsempfehlungen nach Frakturform.

Klassifikationen zur Beurteilung von Weichteilschäden

• Klassifikation nach Gustilo/Anderson
• Klassifikation nach Tscherne und Oestern

• Dolor: Stärkste Schmerzen
• Tumor: Schwellung, ggf. verstrichene Kniekontur
• Rubor
  • Hämatom
  • Kniegelenkserguss bei (partieller) Gelenkbeteiligung
• Functio laesa
  • Schmerzbedingt aufgehobene Beweglichkeit in Knie- und Hüftgelenk
  • Pathologische Beweglichkeit des Femurs
• Klassische Frakturzeichen
  • Sichtbare Achsfehlstellung mit Instabilität des Oberschenkels
  • Tastbare Krepitation
  • Stufenbildung

• Ersteinschätzung nach GCS
  • ABCDE-Schema: Sicherung der Vitalfunktionen
  • Für weitere Informationen siehe auch: Erste ärztliche Maßnahmen am Unfallort
• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Unfallmechanismus und Gewalteinwirkung
  • Orientierende Untersuchung vor Ort : Frakturzeichen, pDMS
  • Dokumentation
• Monitoring: RR, EKG, Pulsoxymetrie
• Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie
  • Großlumige Zugänge und Volumentherapie
  • Bei leichten Schmerzen: Metamizol , alternativ: Paracetamol
  • Bei starken Schmerzen : Piritramid , alternativ: Morphin
• Weitere medikamentöse Maßnahmen zur Prophylaxe und Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit: Dimenhydrinat
• Rettung
  • Vorsichtiges Abspülen von Verschmutzungen und steriles Abdecken offener Wunden
  • Blutungsstillung durch Kompression
  • Achsgerechte Immobilisierung: Primäre Schienung am Unfallort
• Transport
  • „Golden First Hour“: Schneller Transport in ein Traumazentrum
  • Frühzeitige Anmeldung in Zielklinik

• Ersteinschätzung der Situation: Schockraum-Bereitschaft
  • Übergabe durch das Rettungspersonal (inkl. der Dokumentation am Unfallort)
  • Erneute Einschätzung des Patienten mittels GCS
  • ABCDE-Schema: Sicherung der Vitalfunktionen
• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Anamnese nach SAMPLE-Schema
  • Kraniokaudaler Bodycheck: Untersuchung von Kopf, Thorax, Abdomen, Becken, Wirbelsäule und der Extremitäten
  • Steril verbundene Wunden abgedeckt lassen!
• Venöser Zugang und Blutentnahme
  • Mind. zwei großvolumige Zugänge
  • Präoperative Blutentnahme
  • Kreuzblut: Bestimmung der Blutgruppe und Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten
  • Ggf. BGA (z.B. bei Polytrauma)
• Monitoring: Pulsoxymetrie, Blutdruck, EKG
• Schmerzadaptierte Analgesie: Unter Berücksichtigung bereits erhaltener Medikamente
  • Bei leichten Schmerzen und bei Vormedikation mit Opioiden: Metamizol , alternativ: Paracetamol
  • Bei starken Schmerzen : Piritramid , alternativ: Morphin
• Weitere medikamentöse Maßnahmen
  • Anordnung einer Thromboseprophylaxe: Niedermolekulare Heparine wie Enoxaparin oder Certoparin , alternativ: Fondaparinux
  • Medikamente gegen eine opioidinduzierte Übelkeit: Dimenhydrinat
  • Medikamente gegen eine opioidinduzierte Obstipation: Macrogol
• Bildgebung
  • Röntgen
    • Oberschenkel mit Kniegelenk in zwei Ebenen
    • Beckenübersicht a.p.
    • Ggf. Thorax a.p.
  • CT
    • Bildgebung der 1. Wahl bei polytraumatisierten Patienten: Traumaspirale (inkl. Kniegelenk)
    • Präoperativ bei komplizierten Frakturen (bspw. bei Gelenkbeteiligung, Trümmerfrakturen, schlechter Beurteilbarkeit im Röntgen)
  • Doppler-Sonografie und Angiografie: Bei Verdacht auf eine Gefäßverletzung
• Weitere (therapeutische) Maßnahmen: Achsgerechte Lagerung und Immobilisierung des Beins mit anschließender Kontrolle der pDMS

Anamnese und körperliche Untersuchung

• Anamnese
  • Unfallmechanismus: Zum Ausschluss von Begleit- und Mehrfachverletzungen (Polytrauma)
• Inspektion
  • Beinlängendifferenz
  • Achs- oder Rotationsfehlstellung
  • Weichteilmantel: Schwellung und Umfangsdifferenz der Ober- und Unterschenkel im Seitenvergleich , Hämatom, offene Wunden
• Palpation
  • Druckdolenz
  • Testung der pDMS (insb. N. tibialis)
  • Achsabweichung, Krepitation und pathologische Beweglichkeit
• Funktionsuntersuchung der kompletten unteren Extremität
  • Starker Bewegungs- und Belastungsschmerz
  • Kettenverletzung: Schmerzbedingt aufgehobene Beweglichkeit in Sprung-, Knie- oder Hüftgelenk

Bildgebende Diagnostik

Röntgen

• Indikation: Verdacht auf knöcherne Verletzung des Femurs
• Durchführung
  • Obligat: Femur mit Kniegelenk in zwei Ebenen, Beckenübersicht a.p., axiale Hüftgelenkaufnahme
  • Fakultativ: Kniezielaufnahme (bei Verdacht auf Gelenkbeteiligung)
  • Präoperativ: Thorax a.p.
• Befund
  • Radiologische Frakturzeichen
  • Osteopene Knochenstruktur: Hinweis auf eine osteoporotische oder pathologische Fraktur
  • Migration, Saumbildung oder Osteolysen: Hinweis auf eine Prothesenlockerung

Computertomografie

• Indikation
  • Polytraumatisierter Patient: Traumaspirale
  • Schlechte Beurteilbarkeit des Röntgenbildes
  • Gelenkbeteiligung
• Befund
  • Darstellung von Begleit- und Mehrfachverletzungen
  • Dreidimensionale Darstellung einer intra- und interkondylären Fraktursituation

Labordiagnostik

• Blutbild, Gerinnungsanalyse und klinische Chemie
• Kreuzblut: Zur Bestimmung der Blutgruppe und Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten

Fakultative Diagnostik

• Doppler-Sonografie: Bei unsicherem Gefäßstatus (insb. A. poplitea)
• Angiografie: Bei unsicherer Doppler-Sonografie
• Logendruckmessung: Bei Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom des Oberschenkels
• MRT: Bei Verdacht auf eine pathologische Fraktur oder Kniebinnenschaden

Therapie der Femurschaftfrakturen

Operativ

• Therapie der 1. Wahl
• Therapieziel: Belastungsstabile Osteosynthese unter Rekonstruktion der anatomischen Beinachse
• Indikation
  • Mobiler Patient: Zur Wiederherstellung der Mobilität und Teilhabe im Alltag
  • Immobiler Patient: Zur Schmerzreduktion und erleichterten Pflege
• Vorbereitung
  • Kreuzblut abnehmen und Erythrozytenkonzentrate bereitstellen: Häufige intraoperative Komplikation ist ein hoher Blutverlust
  • Anlage eines Schmerzkatheters : Zur frühzeitigen postoperativen, schmerzfreien Mobilisierung ^[8]
• Operationszeitpunkt ^[9]
  • Frühelektiv (innerhalb von 24 h): Generell alle Frakturen, Ausnahmen s.u.
  • Notfalleingriff: Offene Fraktur oder schwere Weichteilschäden, Gefäß- oder Nervenschaden, drohendes Kompartmentsyndrom
  • Zweizeitiges Vorgehen
    • OP 1: Zunächst Anlage eines Fixateur externe
    • OP 2: Nach 5–7 Tagen definitive Versorgung
• Verfahren
  • Intramedulläre Marknagelung: Standardverfahren
    • Zugang: Ante- oder retrogrades Einbringen des Nagels (abhängig von der Lage des Hauptfragments)
    • Verriegelung: Statische (beidseitige) oder dynamische (einseitige) Verriegelung gewährleistet eine Rotationsstabilität
    • Markraumpräparation: Aufgebohrt oder unaufgebohrt
    • Stabilität: Abhängig von Frakturform und intraartikulärer Beteiligung, in den meisten Fällen sofort belastungsstabil
  • Plattenosteosynthese: Bei lokaler Gegenindikation für eine Marknagelung
    • Material: Häufig mit winkelstabilen Platten
    • Alternativen: LCDC , ggf. mit autologer Spongiosatransplantation
    • Stabilität: Meist nur Bewegungsstabilität
  • Fixateur externe
    • Indikation: Gravierende Weichteilschäden, vitale Gefährdung des Patienten oder bei rezidivierenden Osteitiden
    • Prozedere: Temporäre Reposition und Ruhigstellung bis zur definitiven Versorgung in Tube-to-Tube-Technik

Konservativ

• Sehr seltenes Verfahren
• Indikation
  • Temporär: Bei vitaler Gefährdung des Patienten durch operative Versorgung
  • Dauerhaft: Bei fehlender Infrastruktur
• Prozedere: Extensionsbehandlung
  1. Achsengerechte Schienenlagerung des Beins: Schmerzreduktion durch Immobilisation
  2. Anbringen der Extension (mit ca. 1/10 des Körpergewichts) über ca. 8–16 Wochen
     • Prinzip: Reposition und Fixierung der Frakturelemente durch Längszug
     • Temporär: Extension über gepolsterten Schuh
     • Dauerhaft: Extension über transossären Kirschner-Draht oder Steinmann-Nagel durch die Tibia
  3. Ruhigstellung im Becken-Bein-Gips

Therapie der distalen Femurfrakturen

Operativ

• Therapie der 1. Wahl
• Therapieziel: Wiederherstellung eines schmerzfreien, stabilen und beweglichen Kniegelenks in anatomischer Achse
  • Bei Gelenkbeteiligung: Rekonstruktion der Gelenkfläche und der Kondylen
• Indikation
  • Mobiler Patient: Zur Wiederherstellung der Mobilität und Teilhabe im Alltag
  • Immobiler Patient: Zur Schmerzreduktion und erleichterten Pflege
• Vorbereitung
  • Kreuzblut abnehmen und Erythrozytenkonzentrate bereitstellen: Häufige intraoperative Komplikation ist ein hoher Blutverlust
  • Ggf. Anlage eines Schmerzkatheters : Zur frühzeitigen postoperativen, schmerzfreien Mobilisierung
• Operationszeitpunkt ^[9]
  • Frühelektiv (innerhalb von 24 h): Generell alle Frakturen, Ausnahmen s.u.
  • Notfalleingriff: Offene Fraktur oder schwere Weichteilschäden
  • Zweizeitiges Vorgehen
    • OP 1: Zunächst Anlage eines Fixateur externe
    • OP 2: Nach 5–7 Tagen definitive Versorgung
• Prozedere nach AO-Frakturform
  • A-Frakturen (extraartikulär): Winkelstabile Plattenosteosynthese oder intramedulläre Marknagelung
  • B1- und B2-Frakturen (monokondylär): Verschraubung mittels Spongiosaschrauben (Zugschrauben), Einsatz einer Kortikalisschraube bei langen proximalen Frakturausläufern
  • B3-Frakturen (dorsale Kondylenabscherung, Hoffa-Fraktur): Verschraubung mittels kanülierten Spongiosaschrauben
  • C1- und C2-Frakturen (diakondylär): Kombination aus Techniken der B- und A-Frakturversorgung
  • C3-Frakturen (diakondylär mit Mehrfachfrakturierung): Fixierung der Kondylen mit zwei Klein- oder Großfragment-Spongiosaschrauben (ggf. mit Stellschraube und/oder Kondylenabstützplatte ), anschließend Versorgung des suprakondylären Frakturparts wie bei A-Frakturen
• Verfahren
  • Intramedulläre Marknagelung: Standardverfahren
  • Plattenosteosynthese
    • Standard: Fixateur interne („Locked Plates“)
    • Dynamische Kondylenschraube (DCS)
    • 95°-Winkelplatte
  • Fixateur externe bei vitaler Gefährdung oder gravierenden Weichteilschäden
  • Für weitere Informationen siehe: Therapie der Femurschaftfrakturen

Konservativ

• Sehr seltenes Verfahren
• Indikation
  • Temporär: Bei vitaler Gefährdung des Patienten durch operative Versorgung
  • Dauerhaft: Bei nicht/wenig dislozierten suprakondylären Frakturen
• Verfahren
  • Ruhigstellung der Fraktur im Oberschenkeltutor
    • Nach Schwellungsrückgang für 8–10 Wochen
    • Frühzeitige Mobilisierung an Unterarmgehstützen
  • Extensionsbehandlung: Siehe Therapie der Femurschaftfrakturen

Sonderform: Pathologische und osteoporotische Frakturen

• Therapieziel: Höchstmögliche Stabilität und schnelle Mobilisierung zur Vollbelastung
• Osteosynthese: Platten- vor Schraubenosteosynthese, ggf. Zementaugmentation der Kondylenschrauben
• Ultima Ratio: Kniegelenksendoprothese

• Allgemein
  • (Schmerzadaptierte) Lagerung zur Analgesie, Schwellungs- und Thromboseprophylaxe
  • Dorsale Oberschenkelgipsschiene: Bei starken Schmerzen und ausgeprägtem Weichteilschaden
  • Medikamentöse Thromboseprophylaxe (siehe auch: Thromboseprophylaxe - Operative Eingriffe)
  • Frühfunktionelle Nachbehandlung bei mind. Bewegungsstabilität: Bewegungstherapie und Mobilisation an Unterarmgehstützen unter (Teil‑)Entlastung
  • Röntgenkontrollen: Postoperativ, nach Mobilisation, anschließend alle 4 Wochen
  • In Abhängigkeit von Alter und Belastungsanspruch: Langfristig Implantatentnahme anstreben!
• Femurschaftfrakturen
  • Frühfunktionelle Mobilisierung mit 20 kgKG Teilbelastung für 6 Wochen
  • Metallentfernung: Nach 1,5–2 Jahren
  • Marknagelung: Siehe Nachbehandlungsschema bei operativ versorgter Femurschaftfraktur
• Distale Femurfrakturen
  • Monokondyläre und einfach diakondyläre Frakturen: Ent- bzw. Teilbelastung für 8 Wochen
  • Supra- und intrakondyläre Frakturen: Abrollbelastung für 3–4 Monate

Marknagelung der Femurschaftfraktur – Nachbehandlungsempfehlung der DGOU ^[10]

• Thromboseprophylaxe
  • Basismaßnahmen
  • Medikamentöse Prophylaxe : Siehe auch Thromboseprophylaxe - Operative Eingriffe
• Stabilität der Osteosynthese
  • Woche 1–6: Bewegungsstabilität
  • Woche 7–12: Belastungsstabilität
  • Ab Woche 16: Trainingsstabilität

Akutkomplikationen

• Allgemeine Komplikationen bei Immobilisation
  • Pneumonie und Harnwegsinfekt
  • Tiefe Beinvenenthrombose und Lungenembolie
  • Druckulzera
• Wundinfekt nach Frakturversorgung
• Exogene Osteomyelitis bei offener Fraktur
• Lebensbedrohliche, systeminflammatorische Immunantwort auf operativen Eingriff, insb. bei Polytrauma und Mehrfachverletzung mit Thoraxtrauma
• Kompartmentsyndrom des Oberschenkels

Langzeitkomplikationen

• Fehlende bzw. fehlerhafte Frakturkonsolidierung
  • Pseudarthrose
  • Gelenkstufenbildung und Knorpeldefekte
  • Achs- oder Rotationsfehler
• Implantatversagen
• Arthrose im Knie- oder Hüftgelenk
• Beinlängendifferenz
• Myositis ossificans

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Femurschaftfrakturen: Bei adäquater Therapie, Patientencompliance und guter Gesamtkonstitution des Patienten Ausheilung in >90% der Fälle ^[4]
  • Einfache Frakturen: Gute Ergebnisse bei ⅔ der Patienten, Ausheilung in 3–4 Monaten
  • Bilaterale Frakturen: Deutlich erhöhte Mortalität (16%) gegenüber unilateralen Frakturen (4%) ^[11]
• Distale Femurfrakturen
  • Extraartikuläre Frakturen bzw. bei exakter intraartikulärer Reposition: Gute Ergebnisse
  • Trümmerfraktur, Kniebinnenschäden oder keine exakte intraartikuläre Reposition: Kritische Prognose
  • Offene Fraktur: Risiko eines Infekts und einer Pseudarthrose erhöht

• S72.-: Fraktur des Femurs
  • S72.3: Fraktur des Femurschaftes
  • S72.4-: Distale Fraktur des Femurs
    • S72.40: Teil nicht näher bezeichnet
    • S72.41: Condylus (lateralis) (medialis)
    • S72.42: Epiphyse, Epiphysenlösung
    • S72.43: Suprakondylär
    • S72.44: Interkondylär
  • S72.7: Multiple Frakturen des Femurs
  • S72.8: Frakturen sonstiger Teile des Femurs
  • S72.9: Fraktur des Femurs, Teil nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.