Urozystitis

Die Urozystitis ist eine häufige Erkrankung und tritt i.d.R. in Folge von Infektionen der Harnblase mit Keimen der Darmflora auf. Das weibliche Geschlecht ist durch die anatomische Nähe von Anal- und Genitalregion prädisponiert. Erkranken männliche Personen, ist eine Ursachenklärung stets indiziert. Klinisch sind Schmerzen bei häufigem Harndrang ein wegweisender Befund. Zunächst kann eine symptomatische Therapie (u.a. erhöhte Trinkmenge) ausreichend sein, muss jedoch spätestens bei Beschwerdepersistenz um eine antibiotische Therapie ergänzt werden. In der Regel heilt eine Urozystitis folgenlos ab, kann jedoch bei komplizierenden Faktoren eine systemische Infektion nach sich ziehen.

Definition der Urozystitis

• Meist durch Bakterien der Darmflora bedingte Entzündung der Harnblase (untere Harnwegsinfektion)
• Ausbreitung der Infektion i.d.R. über die Harnröhre

Einteilung von Harnwegsinfektionen (HWI)

Erreger

• Meist Infektion durch Bakterien der Darmflora
  • Enterobacteriaceae (gramnegative Stäbchen)
    • Escherichia coli (ca. 80% der Erreger)
    • Proteus mirabilis
    • Klebsiellen
  • Weitere
    • Enterokokken
    • Staphylokokken (z.B. Staphylococcus saprophyticus)
    • Ureaplasma urealyticum
• Abakterielle interstitielle Zystitis
• Weitere Erreger ^[2]
  • Viren: Bspw. Herpes-Viren
  • Pilze: Bspw. Candida-Pilze (Candidurie)
  • Parasiten: Bspw. Trichomonaden (Trichomoniasis) und Schistosoma (Schistosomiasis)

Risikofaktoren für Harnwegsinfektionen

• Weibliches Geschlecht
• Anatomische Besonderheiten bzw. Funktionsstörungen
• Liegender Dauerkatheter (siehe auch: Nosokomiale Harnwegsinfektion)
• Harnwegsinfektionen in der (Familien‑)Anamnese (insb. Alter bei erster Harnwegsinfektion <15 Jahre)
• Geschlechtsverkehr
• Nutzung von Diaphragmen oder Spermiziden
• Antibiotikaeinnahme in den letzten 2–4 Wochen
• Diabetes mellitus bzw. Einnahme von Antidiabetika
• Immunsuppression

• Dysurie, Algurie, Strangurie
• Pollakisurie
• Hämaturie
• Ungewollter Urinverlust durch Drangsymptomatik möglich
• Suprapubische Schmerzen

Bei Fieber, Flankenschmerz bzw. Nierenklopfschmerz in Verbindung mit einer Urozystitis muss eine Pyelonephritis angenommen werden!

Chronische Zystitis

Interstitielle Zystitis

• Definition ^[3]: Chronisch-entzündliche, progrediente Harnblasenerkrankung (abakteriell und alle Wandschichten betreffend) mit Schmerzen, Nykturie, Pollakisurie und imperativem Harndrang ohne andere differenzialdiagnostische Erkrankungen ^[3]
  • Hunner-Typ: Symptomkomplex plus Hunner-Läsionen in der Zystoskopie
  • Nicht-Hunner-Typ: Symptomkomplex ohne Hunner-Läsionen
• Prävalenz ^[3]
  • ♀: 52–500/100.000
  • ♂: 8–41/100.000
• Ätiologie: Unklar, mit folgenden diskutierten Faktoren (Auswahl) ^[3]
  • Urotheldysfunktion
  • Entzündungen
  • Neuronale Überaktivität
  • Nahrungsmittelintoleranzen
  • Histaminintoleranz
  • Z.n. rezidivierenden Harnwegsinfektionen
  • Endometriose
  • Beckenbodendysfunktion
  • Psychosomatische Störungen
• Klinisches Bild ^[3]
  • Harnblasenschmerz
  • Pollakisurie und imperativer Harndrang
  • Nykturie
  • (Druck‑)Schmerz von Beckenboden, Hüftgürtel, Bauchdecke
  • Tröpfchenweise Miktion, z.T. mit Bauchpresse
  • Depressive Symptomatik
• Verlauf ^[3]
  • Chronisch-entzündlich progredient
  • Frühstadium: Meist Bild einer rezidivierenden Harnblasenentzündung
  • Spätstadium: Schrumpfblase, erhöhtes Risiko für Harnblasenkarzinome
• Diagnostik ^[3]
  • Ausführliche Anamnese, inkl. Symptomatik, Vorbehandlungen, Vorerkrankungen, Medikamentenanamnese, Operationen, Suchtanamnese, körperliche oder psychische Misshandlungen
    • Frage- und Dokumentationsbögen (siehe: Tipps & Links)
  • Inspektion und körperliche Untersuchung der Anogenitalregion mit DRU
  • Zystoskopie
    • Hydrodistensionstest zur morphologischen Beurteilung: Typische Befunde sind u.a.
      • Hunner-Läsionen (rote Schleimhautläsionen mit fehlender normaler Kapillarstruktur, Fibrinablagerungen, Narben)
      • Glomerulationen
      • Rhagaden
      • Blutungen
    • Harnblasenwand- und Detrusorbiopsie erwägen: Wegweisende Befunde
      • Mastzellinfiltration
      • Hunner-Läsionen (bspw. Epithelabtragungen, entzündliche Infiltrate)
      • Fibrotische Veränderungen
      • Erhöhte Immunreaktivität von Neurotransmitterrezeptoren
  • Urinuntersuchung mit U-Stix und Urinkultur
  • Urosonografie
  • Uroflowmetrie und Restharnsonografie (nur ♂)
  • Kaliumchlorid-(KCl)-Test erwägen
  • Stuhldiagnostik
  • Ausschluss von Differenzialdiagnosen der interstitiellen Zystitis
• Differenzialdiagnosen der interstitiellen Zystitis ^[3]
  • Muskuloskelettal
  • Gastrointestinal
  • Gynäkologisch
  • Neuronal
  • Psychisch
  • Urologisch
• Therapie: Interdisziplinäre, multimodale Therapie mit Behandlung der chronischen Schmerzerkrankung

Anamnese

• Hinweise auf eine unkomplizierte Urozystitis
  • Schmerzen beim Wasserlassen und/oder
  • Häufige Miktion bzw. imperativer Harndrang
  • Kein Fieber und/oder Flankenschmerz
  • Keine komplizierenden Faktoren
• Genauere Abklärung bei: Fieber und/oder Flankenschmerz, männlichem Geschlecht oder rezidivierenden Infektionen (siehe auch: Komplizierende Faktoren einer Harnwegsinfektion)
• Differenzialdiagnosen in Betracht ziehen bei: Vaginalen Beschwerden wie Ausfluss oder Juckreiz

In der Anamnese sollte die sexuelle Aktivität als Risikofaktor abgefragt werden!

Besonderheiten in der Anamnese bei geriatrischen Patient:innen

• Anamnestisch angepasste Risikofaktoren berücksichtigen
  • Inkontinenz
  • Vaginitis
  • Kognitive Einschränkungen
  • Einschränkungen alltäglicher Aktivitäten
• Neben Urindiagnostik insb. klinische Aspekte berücksichtigen
  • Untypische Symptomatik
  • Vigilanzstörungen
  • Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme

Für die Diagnosebestätigung bzw. Verlaufsbeurteilung einer unkomplizierten Urozystitis, eignet sich der „Acute Cystitis Syndrome Score“ (ACSS)! Siehe: Tipps&Links

Labordiagnostik

• Urinteststreifen: Leukozyturie (bzw. hohe Aktivität der Leukozytenesterase) , Hämaturie, Nitrit positiv
• Urinmikroskopie
• Urinkultur: Keimnachweis (insb. E. coli), signifikante Bakteriurie ab 10⁵ KBE/mL
  • Indikation: Jeder V.a. eine Harnwegsinfektion (außer bei Frauen mit nicht-rezidivierender unkomplizierter Urozystitis)
  • Erreger i.d.R. ohne pathogene Relevanz: Enterokokken und Gruppe-B-Streptokokken im Mittelstrahlurin
  • Suprapubisch gewonnener Katheterurin ist bei jeder Keimzahl mit Uropathogenen als signifikant zu werten
• Störfaktoren und Entnahmetechnik (siehe auch: Urindiagnostik)

Bei gesunden nicht-schwangeren Frauen in der Prämenopause soll bei klinisch eindeutiger unkomplizierter Urozystitis i.d.R. keine mikrobiologische Diagnostik erfolgen!

Aufgrund zunehmender Resistenzen steigt die Bedeutung der Urinkultur mit Erregeridentifikation und Empfindlichkeitsprüfung!

Der Urin für die Urinkultur sollte innerhalb von 2–4 h verarbeitet werden oder bis zur Verarbeitung am Folgetag gekühlt (bei 2–8 °C) gelagert werden!

Apparativ

• Indikation: Insb. komplizierte und/oder rezidivierende Urozystitis
  • Sonografie
  • Urethrozystoskopie

Harnwegsinfektionen bei männlichem Geschlecht sind aufgrund der potenziellen Mitbeteiligung der Prostata i.d.R. als kompliziert einzuordnen!

Jeder V.a. eine komplizierte Urozystitis bedarf einer ambulant-urologischen Abklärung des gesamten Urogenitaltraktes!

• Tuberkulöse Zystitis (siehe: Urogenitale Tuberkulose)
• Medikamentös induzierte Zystitis (z.B. durch Cyclophosphamid)
• Radiogene Zystitis
• Andere Erkrankungen der Blase (z.B. Urolithiasis, Harnblasenkarzinom, Fremdkörper)
• Adnexitis
• Prostatitis
• Urethritis
• Vaginitis

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Symptomatische Therapie

• Erhöhte Trinkmenge: Zunächst als alleinige Maßnahme möglich, antibiotische Therapie jedoch i.d.R. empfohlen

Auswahl des Antibiotikums

• Bei Auswahl des Antibiotikums zu berücksichtigen
  • Individuelles Risiko
  • Erregerspektrum und Antibiotikaempfindlichkeit
  • Effektivität des Antibiotikums
  • UAW
  • Auswirkungen auf
    • Individuelle Resistenzsituation (Kollateralschaden)
    • Allgemeinheit (epidemiologisch): Resistenzentwicklungen in der Region beachten

Asymptomatische Bakteriurien sollen i.d.R. nicht antibiotisch behandelt werden!

Antibiotische Therapie der unkomplizierten Urozystitis

Unkomplizierte Urozystitis - Therapie der 1. Wahl bei nicht-schwangeren Frauen ^[1]

• Fosfomycin-Granulat (einmalig)
• Oder Pivmecillinam (Penicillin-Derivat)
• Oder Nitroxolin
• Oder Nitrofurantoin bzw. Nitrofurantoin retard
• Nur bei Kenntnis der lokalen Resistenzlage: Trimethoprim

Unkomplizierte Urozystitis - Therapie der 2. Wahl oder nach frustraner Ersttherapie bei nicht-schwangeren Frauen ^[1]

• Cefpodoximproxetil
• Oder Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol)

Fluorchinolone sollten nur noch als absolute Reservemedikamente angesehen werden!

Unkomplizierte Harnwegsinfektion - Therapie der 1. Wahl bei jungen Männern ohne Begleiterkrankungen

• Pivmecillinam
• Oder Nitrofurantoin (Off-Label Use!)

Therapie komplizierter Verlaufsformen und besonderer Patientengruppen

• Die Therapie der komplizierten Urozystitis und die der Pyelonephritis ist nicht streng voneinander zu trennen und wird gemeinsam abgehandelt
  • Siehe: Empirische Therapie komplizierter Infektionen der Harnwege
• Für die Therapie der Urosepsis siehe: Sepsis - Initialtherapie bei Fokus Harnwege (Urosepsis)
• Für die Therapie in der Schwangerschaft siehe: Behandlung der unkomplizierten Urozystitis in der Schwangerschaft
• Für das Vorgehen bei kindlichen Harnwegsinfektionen siehe: Harnwegsinfektionen im Kindesalter

• Pyelonephritis
• Epididymitis
• Prostatitis

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Die Präventionsmaßnahmen beziehen sich (wenn nicht anders angegeben) insb. auf Frauen in der Prämenopause ohne Begleiterkrankungen!

Präventionsmaßnahmen bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen

Beratung und Verhaltensempfehlung

• Trinkmenge: Ca. 2,5 L/Tag (davon mind. 1,5 L Wasser)
• Regelmäßiger Verzehr von
  • Fruchtsäften (insb. aus Beeren)
  • Mit probiotischen Bakterien fermentierten Milchprodukten
• Vermeidung bzw. Therapie von
  • Adipositas (insb. BMI >30)
  • Obstipation
  • Miktionsstörungen mit erhöhtem Restharn bzw. Harneinhaltung
  • Unterkühlung
  • Übermäßige Intimhygiene
• Regelmäßige Bewegung: Vermeidung langer sitzender Tätigkeit (>2 h/Tag)
• Sexualverhalten: Anpassung des Kontrazeptivums bzw. sexuelle Abstinenz

Vor jeder medikamentösen Langzeitprävention sollte die Patientin ausführlich beraten werden!

Alternative Präventionsmaßnahmen

• Immunstimulation
  • Oral: Uro-Vaxom® (OM-89)
  • GAG-Schicht-Substituenten
• Cranberrys (dt.: Moosbeeren)
• D-Mannose (2 g/Tag)
• Akupunktur
• Topische Östrogenisierung (insb. postmenopausal) (Off-Label Use)
• Aktuell in Deutschland nicht-verfügbare Immunstimulanzien: Uromune® und StroVac®

Bei häufig rezidivierender Urozystitis sollte vor Beginn einer antibiotischen Langzeitprävention OM-89 über 3 Monate angeboten werden!

Antibiotische Langzeitprävention und postkoitale Einmalprävention

• Antibiotische Langzeitprävention über 3–6 Monate ^[1]
  • Indikation
    • Nach Versagen von Verhaltensänderungen und nicht-antibiotischen Präventionsmaßnahmen
    • Hoher Leidensdruck der Patientin
    • Bisher fehlende Daten zur antibiotischen Langzeitprävention bei jüngeren Männern
  • Substanzen 1. Wahl: Fosfomycin-Trometamol oder Nitrofurantoin
  • Alternativ: Trimethoprim oder Cotrimoxazol
• Postkoitale Einmalprävention
  • Indikation: Rezidivierende unkomplizierte Zystitiden in Zusammenhang mit Geschlechtsverkehr
  • Substanz 1. Wahl: Nitrofurantoin
  • Alternativ: Cotrimoxazol

Bei Frauen in der Postmenopause sollte vor Beginn einer antibiotischen Langzeitprävention eine topische Östrogenisierung angeboten werden!

Besonderheiten in der Diagnostik bei Schwangeren ^[1]

• Auch bei V.a. eine unkomplizierte Urozystitis soll eine Urinkultur angelegt werden, Urin-Stix alleine nicht ausreichend!
• Vor der antibiotischen Therapie immer Erregernachweis anstreben
• Zurückhaltender Einsatz bildgebender Verfahren (1. Wahl: Sonografie)

Das Erregerspektrum und die Resistenzraten sind bei schwangeren und nicht-schwangeren Frauen ähnlich!

Urozystitis - Antibiotische Therapie in der Schwangerschaft ^[1]

• Kontraindikationen und Risiken: Vielzahl der Antibiotika während der Schwangerschaft streng kontraindiziert bzw. mit Anwendungsrisiken verbunden (siehe: Antibiotika in der Schwangerschaft), im Folgenden ist eine Auswahl möglicher Therapien angegeben (Therapievorschläge und Hinweise zum Einsatz in der Schwangerschaft sind zu beachten)
• Wirkstoffe ^[1]
  • Pivmecillinam
  • Oder Orale Cephalosporine, z.B. Cefuroxim
  • Oder Fosfomycin-Granulat (einmalig) (einmalig) ^[6]

Eine asymptomatische Bakteriurie soll bei Niedrigrisikoschwangerschaft i.d.R. nicht behandelt werden. Bei Risikopatientinnen ist ein Screening auf eine asymptomatische Bakteriurie und deren Behandlung ggf. sinnvoll!

Nach Beendigung der antibiotischen Therapie muss die Eradikation des Erregers durch eine erneute Urinkultur bestätigt werden!

Kinder

• Unterscheidung von Pyelonephritis und Urozystitis bei kleineren Kindern und Säuglingen nicht sicher möglich
• Verlauf bei Schulkindern und Jugendlichen ähnlich wie bei Erwachsenen
• Reinfektionsprophylaxe : Nitrofurantoin
• Für Details zum Vorgehen siehe: Harnwegsinfektionen im Kindesalter

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 49-2018-1/3: Prävention rezidivierender Harnwegsinfekte: Viel trinken!
  • Studientelegramm 25-2018-3/3: Nitrofurantoin oder Fosfomycin für unkomplizierte Harnwegsinfekte?
  • Studientelegramm 10-2017-1/3: Können wir bei unkomplizierten Zystitiden auf Antibiotika verzichten?
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 43-2022-3/3: Is fosfomycin effective in treating multidrug-resistant E. coli?
  • One-Minute Telegram 32-2021-3/3: Are seven days of antibiotics sufficient to treat UTI in men?

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• N30.-: Zystitis
  • Soll der Infektionserreger (B95–B98) oder das verursachende exogene Agens (Kapitel XX) angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer zu benutzen.
  • Exklusive: Prostatazystitis (N41.3)
  • N30.0: Akute Zystitis
    • Exklusive: Strahlenzystitis (N30.4), Trigonumzystitis (N30.3)
  • N30.1: Interstitielle Zystitis (chronisch)
  • N30.2: Sonstige chronische Zystitis
  • N30.3: Trigonumzystitis
    • Urethrotrigonumzystitis
  • N30.4: Strahlenzystitis
  • N30.8: Sonstige Zystitis
    • Harnblasenabszess
  • N30.9: Zystitis, nicht näher bezeichnet
• A54.-: Gonokokkeninfektion
  • A54.0: Gonokokkeninfektion des unteren Urogenitaltraktes ohne periurethralen Abszess oder Abszess der Glandulae urethrales
    • Urethritis
    • Vulvovaginitis
    • Zervizitis
    • Zystitis
    • Exklusive: Mit Abszess:
      • Glandulae urethrales (A54.1)
      • periurethral (A54.1)
• A56.-: Sonstige durch Geschlechtsverkehr übertragene Chlamydienkrankheiten
  • A56.0: Chlamydieninfektion des unteren Urogenitaltraktes
    • Urethritis
    • Vulvovaginitis
    • Zervizitis
    • Zystitis
• N33.-:* Krankheiten der Harnblase bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • N33.0*: Tuberkulöse Zystitis

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.