Zusammenfassung
Kutane Lymphome sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen unterschiedlicher Malignität, die sich durch eine Proliferation von T- oder B-Lymphozyten in der Haut auszeichnen. Sie gehören zu den Non-Hodgkin-Lymphomen und stellen die zweitgrößte Gruppe der extranodalen Formen dar. Es kann zwischen primär kutanen Lymphomen, die zum Diagnosezeitpunkt ausschließlich die Haut betreffen, und sekundär kutanen Lymphomen unterschieden werden, bei denen eine Hautbeteiligung im Rahmen disseminierter Lymphome oder Leukämien vorliegt. Hauptsymptom sind Hautveränderungen, die je nach Entität und Stadium von unspezifischen ekzemähnlichen Veränderungen wie Makulä und Plaques über kutane Tumoren bis zur Erythrodermie reichen können. Neben dem klinischen Bild nimmt die histopathologische Untersuchung den größten diagnostischen Stellenwert ein. In niedrigen Krankheitsstadien werden z.B. topische Medikamente sowie Photo- und Radiotherapie eingesetzt, während fortgeschrittenere Lymphome systemisch behandelt werden.
Dieses Kapitel bietet einen Überblick über die primär kutanen Lymphome mit Fokus auf die klinisch relevantesten Formen wie die niedrig-maligne, chronisch verlaufende Mycosis fungoides und das aggressive Sézary-Syndrom.
Epidemiologie
- Inzidenz: 1:100.000 Einwohner:innen/Jahr [1]
- Verteilung: Kutane T-Zell-Lymphome > Kutane B-Zell-Lymphome
- Häufigstes kutanes T-Zell-Lymphom: Mycosis fungoides
Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.
Übersicht
Allgemeines
- Primär kutane Lymphome: Ausschließlich Hautmanifestationen zum Diagnosezeitpunkt
- Sekundär kutane Lymphome: Disseminierte Lymphome mit Hautbeteiligung
Primär kutane T-Zell-Lymphome [2]
-
Mycosis fungoides
- Pagetoide Retikulose
- Follikulotrope Mycosis fungoides
- Granulomatous slack Skin
- Sézary-Syndrom
- Primär kutane CD30-positive lymphoproliferative Erkrankungen
- Subkutanes Pannikulitis-artiges T-Zell-Lymphom (SPTCL)
- Extranodales NK/T-Zell-Lymphom, nasaler Typ
- Seltene Subtypen des primär kutanen peripheren T-Zell-Lymphoms
- Primär kutanes γ/δ-T-Zell-Lymphom
- Primär kutanes CD8+ aggressives epidermotropes zytotoxisches T-Zell-Lymphom
- Primär kutane CD4+ klein-/mittelgroßzellige T-Zell-lymphoproliferative Erkrankung
- Primär kutanes akrales CD8+ T-Zell-Lymphom
- Primär kutanes peripheres T-Zell-Lymphom, nicht weiter spezifiziert (NOS)
Primär kutane B-Zell-Lymphome [2]
- Primär kutanes Follikelzentrumslymphom (PCFCL)
- Primär kutanes Marginalzonenlymphom (PCMZL)
- Primär kutanes diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom, Bein-Typ (PCBLT)
- EBV-positives mukokutanes Ulkus
- EBV-positives diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom, nicht weiter spezifiziert
- Primär kutanes intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom
Mycosis fungoides
Allgemeines [3]
- Geschlecht: ♂ > ♀
- Alter: Insb. im mittleren oder höheren Alter
- Entstehung: Gelegentlich Übergang aus der großflächigen Verlaufsform der Parapsoriasis en plaques möglich
Klinisches Bild [3]
- Charakteristischer Verlauf in drei Stadien
- Patchstadium (Syn.: Initialstadium, Ekzemstadium): Progressionsfreie Persistenz über Jahre bis Jahrzehnte möglich
- Scharf begrenzte, erythematöse, gering schuppende Makulä oder dünne Plaques mit gefälteter Oberfläche (sog. zigarettenpapierartige Fältelung)
- Variable Größe und Form
- Häufig an Körperstellen, die nicht der Sonne ausgesetzt sind (z.B. Rumpf, Beugeseiten der Extremitäten)
- Verteilung entlang der Hautspaltlinien
- Plaquestadium: Persistenz meist über 2–5 Jahre
- Infiltration der Herde und Ausbildung scharf begrenzter, rötlich-livider bis bräunlicher Plaques mit Lichenifikation, Schuppen und/oder Krusten
- Persistierende Bezirke gesunder Haut innerhalb der betroffenen Areale
- Ggf. Haarverlust der betroffenen Hautbereiche
- Tumorstadium: Endstadium, tritt bei ca. 10–20% der Betroffenen auf
- Halbkugelige oder gelappte, rötlich-livide bis bräunliche Tumoren
- Ggf. Ulzeration und Superinfektion
- Fieber, reduzierter Allgemeinzustand
- Im Verlauf Lymphknoten- und Organbefall (insb. Milz und Leber)
- Patchstadium (Syn.: Initialstadium, Ekzemstadium): Progressionsfreie Persistenz über Jahre bis Jahrzehnte möglich
- Juckreiz in allen Stadien
Im Patchstadium wird meist klinisch ein Ekzem oder eine Psoriasis vulgaris vermutet. Bei langwierigem Verlauf und Therapieresistenz sollte an ein kutanes Lymphom gedacht werden!
Histopathologie
- Patchstadium: Unspezifische Veränderungen mit Kernatypien, Parakeratose, Hyperkeratose, Akanthose
- Plaquestadium: In diesem Stadium treten typische Veränderungen auf, anhand derer die Diagnose gestellt werden kann
- Einwanderung atypischer Lymphozyten in die Epidermis (Epidermotropismus)
- Ansammlung zu sog. Pautrier-Mikroabszessen
- Tumorstadium: Zunahme atypischer Lymphozyten und -blasten
Varianten
Follikulotrope Mycosis fungoides [4]
- Definition: Unterform der Mycosis fungoides mit Invasion der Haarfollikel durch atypische T-Zellen
- Klinisches Bild
- Entsprechend der Mycosis fungoides zunächst Patchstadium, dann Progredienz zu Plaque- oder Tumorstadium möglich
- Ekzemherde bzw. Plaques sind follikulär gebunden
Pagetoide Retikulose [3]
- Definition: Sehr seltene uniläsionale Unterform der Mycosis fungoides
- Klinisches Bild
- Einzelne, scharf begrenzte, infiltrierte, rötliche bis bräunliche Plaque mit randständiger Betonung und Schuppung
- Meist an Extremitäten lokalisiert
- Langsame Größenprogredienz
- Prognose: Sehr gut
Differenzialdiagnosen
- Patchstadium
- Lichenifizierte Ekzeme, insb. bei atopischer Dermatitis
- Psoriasis vulgaris
- Nummuläres Ekzem
- Arzneimittelexantheme
- Plaque- und Tumorstadium
Prognose
- Verbleib im Patchstadium über viele Jahre oder Jahrzehnte mit 5-JÜR von ≥95% möglich
- Bei Eintritt ins Tumorstadium rascher Progress mit ungünstiger Prognose
Sézary-Syndrom
- Definition: Kutanes T-Zell-Lymphom mit leukämischer Ausschwemmung der veränderten T-Zellen (Sézary-Zellen) im Blut [3][5]
- Klinisches Bild
- Erythrodermie mit Infiltration und Schuppenbildung
- Generalisierte Lymphknotenschwellung
- Starker Juckreiz
- Palmare und plantare Hyperkeratose, diffuse Alopezie, Onychodystrophie
- Ggf. Ödeme und Facies leonina
- Differenzialdiagnosen: Erythrodermie anderer Genese, siehe: Erkrankungen mit Ausbildung einer Erythrodermie
- Verlauf: Akuter Beginn und aggressiver Verlauf mit schlechter Prognose
Beim Sézary-Syndrom lassen sich Tumorzellen im Blut nachweisen!
Primär kutane CD30-positive lymphoproliferative Erkrankungen
Primär kutanes anaplastisches großzelliges Lymphom (PCALCL) [3]
- Definition: Primär kutanes T-Zell-Lymphom mit Infiltration der Haut durch CD30-positive, anaplastische große Tumorzellen
- Alter: Vermehrtes Auftreten bei Kindern/Jugendlichen und älteren Menschen
- Klinisches Bild: Einzelne, erythematöse Knoten, ggf. mit Ulzeration
- Verlauf
Lymphomatoide Papulose (LyP) [3]
- Definition: Benigne Erkrankung mit Infiltration der Haut durch CD30-positive anaplastische Lymphozyten
- Alter: Jedes, insb. zwischen 30 und 40 Jahren
- Klinisches Bild
- Gruppiert stehende erythematöse bis bräunliche Papeln bzw. Nodi
- Insb. Stamm und Extremitäten betroffen
- Im Verlauf ggf. Juckreiz, Ulzeration und narbige Abheilung
- Verlauf
- Chronisch-rezidivierend mit akuten Schüben
- An sich benigne , aber bei ca. 15% mit anderen Lymphomen (z.B. Hodgkin-Lymphom, Mycosis fungoides) assoziiert
Primär kutane B-Zell-Lymphome
Primär kutanes Follikelzentrumslymphom (PCFCL) [3]
- Definition: Primär kutane Variante des follikulären Lymphoms mit Bildung von Zentrozyten und Zentroblasten
- Alter: Meist zwischen 50 und 60 Jahren
- Klinisches Bild
- Erythematöse bis livide derbe Nodi sowie rötliche Plaques und Makulä
- Insb. Kopf und Nacken betroffen
- Prognose: 5-JÜR >90%
Primär kutanes Marginalzonenlymphom (PCMZL) [3]
- Definition: Primär kutane Variante des MALT-Lymphoms
- Klinisches Bild
- Erythematöse, prall-elastische, langsam wachsende Nodi
- Insb. Stamm und Arme betroffen
- Prognose: 5-JÜR >98%
Primär kutanes diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom, Bein-Typ (PCBLT) [3]
- Definition: Extranodale Variante des diffus-großzelligen B-Zell-Lymphoms
- Geschlecht: ♂ > ♀
- Alter: Insb. im höheren Alter
- Klinisches Bild
- Knotige, schnell wachsende Tumoren
- Insb. Beine betroffen
- Prognose: 5-JÜR 20–60%, extrakutane Dissemination möglich
Diagnostik
Erstdiagnostik [6]
Diagnostik der kutanen Lymphome | ||
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Diagnostische Maßnahme | Primär kutane T-Zell-Lymphome | Primär kutane B-Zell-Lymphome |
Anamnese |
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Körperliche Untersuchung |
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Biopsie (aus den Hautläsionen und ggf. Lymphknoten bei V.a. Befall) | ||
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Klonalitätsanalyse mittels PCR |
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Weitere Laboruntersuchungen |
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Weitere | — |
Auch wenn der histopathologische Nachweis noch nicht gelingt, sollte bei therapieresistenten Ekzemen an ein kutanes Lymphom gedacht werden!
Die Diagnose ergibt sich aus klinischem Bild, (Immun‑)Histologie und Klonalitätsanalyse!
Ausbreitungsdiagnostik
Ausbreitungsdiagnostik bei kutanen Lymphomen | |||||
---|---|---|---|---|---|
Kutanes Lymphom | Lymphknotensonografie | Abdomensonografie | Röntgen-Thorax | Ganzkörper-CT | PET-CT |
Mycosis fungoides inkl. Varianten | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | (✓) |
Sézary-Syndrom | ✓ | — | — | ✓ | (✓) |
Primär kutanes anaplastisches großzelliges Lymphom | ✓ | — | — | ✓ | (✓) |
Lymphomatoide Papulose | ✓ | — | ✓ | — | — |
Primär kutanes Follikelzentrumslymphom | ✓ | — | — | ✓ | (✓) |
Primär kutanes Marginalzonenlymphom | ✓ | — | — | ✓ | (✓) |
Primär kutanes diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom, Bein-Typ | ✓ | — | — | ✓ | (✓) |
Klassifikation und Staging
- Für Mycosis fungoides und Sézary-Syndrom: Revidierte TNMB-Klassifikation nach ISCL und EORTC [10]
- Für alle anderen kutanen Lymphome: Vorschlag zur TNM-Klassifikation anderer kutaner Lymphome nach ISCL und EORTC [11]
Therapie
Symptomatische Therapie des Juckreizes
- Basistherapie
- Gabapentin (Off-Label) bei kutanem T-Zell-Lymphom [12]
- Mirtazapin (Off-Label) bei kutanem T-Zell-Lymphom [12]
- Naltrexon (Off-Label) bei kutanem B-Zell-Lymphom, Mycosis fungoides und Sézary-Syndrom [12]
- Aprepitant (Off-Label) bei Sézary-Syndrom [12]
Übersicht der Therapieoptionen bei Mycosis fungoides und Varianten
- Topische Therapie: Insb. in niedrigen Stadien empfohlen
- Glucocorticoide Klasse III–IV, z.B. Mometason
- Chlormethin
- Phototherapie: In niedrigen Stadien als alleinige Therapie oder in Kombination mit topischer Therapie empfohlen, in fortgeschritteneren Stadien in Kombination mit systemischer und/oder Radiotherapie
- PUVA
- Schmalspektrum UVB (311 nm)
- Radiotherapie: In allen Stadien, ggf. in Kombination mit topischer, systemischer und/oder Phototherapie
- Systemische Therapie: Insb. in fortgeschrittenen Stadien in Kombination mit Photo- und/oder Radiotherapie
- Extrakorporale Photopherese: Ab Stadium III
Für die Therapie der Mycosis fungoides gilt: So viel wie nötig, so wenig wie möglich!
Aufgrund der starken Teratogenität muss vor der Therapie mit oralen und topischen Retinoiden eine Schwangerschaft ausgeschlossen und eine sichere Kontrazeption gewährleistet werden.
First-Line-Therapien bei Sézary-Syndrom
- Extrakorporale Photopherese: Ggf. in Kombination mit PUVA, Interferon-α und/oder Bexaroten
- PUVA: In Kombination mit Interferon-α und/oder Bexaroten
First-Line-Therapien bei primär kutanen CD30-positiven lymphoproliferativen Erkrankungen
- PCALCL
- Exzision und/oder Radiotherapie einzelner Läsionen
- Niedrigdosiertes Methotrexat bei multiplen Läsionen und/oder Rezidiv
- LyP
- Beobachtung oder topische Glucocorticoide bei einzelnen Läsionen
- Beobachtung, niedrigdosiertes Methotrexat oder Phototherapie bei multiplen Läsionen und/oder Rezidiv
First-Line-Therapien bei primär kutanen B-Zell-Lymphomen
- PCFCL und PCMZL
- Einzelne Läsionen
- Watchful Waiting
- Exzision und/oder Radiotherapie
- Antibiotika bei Assoziation mit Borrelien
- Intraläsional Rituximab (Off-Label Use) oder Glucocorticoide
- Multiple Läsionen
- Antibiotika bei Assoziation mit Borrelia burgdorferi
- Radiotherapie
- Rituximab intraläsional (Off-Label) oder parenteral
- Einzelne Läsionen
- PCBLT
- Einzelne bzw. gruppierte Läsionen
- Radiotherapie und/oder R-CHOP
- Exzision
- Multiple Läsionen: R-CHOP
- Einzelne bzw. gruppierte Läsionen
Nachsorge
Nachsorgeempfehlungen/Verlaufskontrollen bei Mycosis fungoides und Sézary-Syndrom | |||||
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Untersuchung | IA–IB | IIA | IIB–IV | Sézary-Syndrom | |
Anamnese und körperliche Untersuchung | Jahr 1–2 |
|
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Jahr 3–5 |
| ||||
Ab 6. Jahr |
|
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Lymphknoten-Sonografie | Jahr 1–2 | — |
| ||
Jahr 3–5 |
| ||||
Ab 6. Jahr |
| ||||
CT, ggf. PET-CT | — | — | |||
Laboruntersuchungen | — |
|
Kodierung nach ICD-10-GM Version 2025
- C82.-: Follikuläres Lymphom
- C82.6: Kutanes Follikelzentrumslymphom
- C83.-: Nicht follikuläres Lymphom
- C84.-: Reifzellige T/NK-Zell-Lymphome
- C84.0: Mycosis fungoides
- C84.1: Sézary-Syndrom
- C85.-: Sonstige und nicht näher bezeichnete Typen des Non-Hodgkin-Lymphoms
- C86.-: Weitere spezifizierte T/NK-Zell-Lymphome
- Exklusive: Anaplastisches großzelliges Lymphom, ALK-negativ (C84.7), Anaplastisches großzelliges Lymphom, ALK-positiv (C84.6)
- C86.0: Extranodales NK/T-Zell-Lymphom, nasaler Typ
- C86.3: Subkutanes pannikulitisches T-Zell-Lymphom
- C86.6: Primäre kutane CD30-positive T-Zell-Proliferationen
- Lymphomatoide Papulose
- Primäres kutanes anaplastisches großzelliges Lymphom
- Primäres kutanes CD30-positives großzelliges T-Zell-Lymphom
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.