Zusammenfassung
Die Knochenmarkpunktion (KMP) ist das wichtigste diagnostische Verfahren zur Beurteilung des blutbildenden Systems und dient u.a. dem Ausschluss, Nachweis oder der Verlaufsbeurteilung verschiedener hämatologischer Erkrankungen. Sie wird aufgrund des geringen Komplikationsrisikos bevorzugt am hinteren Beckenkamm durchgeführt. Im Rahmen der Punktion werden durch Knochenmarkaspiration überwiegend flüssige Bestandteile (Blut und Markbröckel) gewonnen. Für eine vollständige Beurteilung kann zusätzlich ein Knochenmarkbiopsat entnommen werden. Nach der Punktion steht die mikroskopische Beurteilung von Quetsch- und Abstrichpräparaten im Vordergrund. Zur Diagnostik können weitere Analysen wie bspw. die Immunphänotypisierung oder die Zytogenetik durchgeführt werden.
Definition
- Knochenmarkpunktion: Punktion des Knochenmarkraums zur Gewebeentnahme [1]
- Knochenmarkaspiration: Aspiration überwiegend flüssiger Knochenmarkbestandteile (Knochenmarkblut und Markbröckel) im Rahmen einer Knochemarkpunktion
- Knochenmarkbiopsie: Entnahme eines soliden Gewebeverbunds (Knochenmarkzylinder/-stanze) im Rahmen einer Knochenmarkpunktion
Indikation
Unklare Laborbefunde
- Blutbildveränderungen, insb. bei B-Symptomatik, Lymphadenopathie, bspw.
- Panzytopenie
- Bizytopenie
- Anämie, Granulozytopenie oder Thrombozytopenie
- Weitere, bspw.
- Hyperkalzämie
- Erhöhung der knochenspezifischen alkalischen Phosphatase
Spezifische Verdachtsdiagnosen
- Hämatologische Erkrankungen, bspw.
- Akute Leukämie
- Lymphome
- Myeloproliferative Neoplasien
- Myelodysplastisches Syndrom
- Monoklonale Gammopathien
- Knochenerkrankungen, bspw.
- Weitere Erkrankungen mit möglicher Beteiligung des Knochenmarks, bspw.
- Tumorerkrankungen (Knochenmarkinfiltration)
- Infektionserkrankungen
- Speicherkrankheiten
Weitere
- Staging
- Verlaufs- und Remissionskontrolle
- Knochenmarkspende
Kontraindikation
- Schwere Blutgerinnungsstörung [2]
- Auffälligkeiten im Punktionsbereich
- Hautinfektionen
- Entzündungen
- Verbrennungen
- Osteomyelitis
- Zu beachten [3]
- Therapeutische Antikoagulation: Keine einheitlichen Empfehlungen, aPTT und INR möglichst nicht oberhalb des therapeutischen Bereichs
- Thrombozytenaggregationshemmung: Eher keine Anpassung/Pausierung notwendig
- Ausgeprägte Thrombozytopenie: Ggf. Transfusion von Thrombozytenkonzentraten
- Eingeschränkte Kooperation, ggf. Erwägung einer Analgosedierung
Das Blutungsrisiko einer KMP ist gering. Eine absolute Kontraindikation besteht nur bei schweren Blutgerinnungsstörungen!
Zum Ausschluss der wichtigsten Kontraindikationen sollten die Punktionsstelle inspiziert und die Gerinnungsparameter sowie die Medikation kontrolliert werden!
Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Vorbereitung
Indikation und Kontraindikationen prüfen
- Prüfung: Indikationen einer Knochenmarkpunktion
- Anamnese: Blutungsneigung, Medikamenteneinnahme
- Körperliche Untersuchung: Insb. Inspektion und Palpation der Punktionsstelle
- Labordiagnostik: Thrombozytenzahl, INR, aPTT
Aufklärung
- Verfahren und mögliche Komplikationen erläutern
- Bei elektiver Punktion >24 h vor dem Eingriff
- Schriftliche Einverständniserklärung einholen
Räumlichkeit
- Ausreichend heller, ruhiger und störungsfreier Raum
- Höhenverstellbares Patientenbett bzw. Untersuchungsliege
- Tisch bzw. ausreichend große Ablage, um Ausstriche anzufertigen und Proben zu verarbeiten
Personal
- Durchführende Person: Die Knochenmarkpunktion ist ausnahmslos ärztliche Aufgabe
- Assistenzkraft zum sterilen Anreichen der Materialien sowie zur Annahme/Verarbeitung der Proben (bspw. Anfertigung von Ausstrichen)
- Ggf. Assistenzkraft zur Durchführung der Analgesie/Analgosedierung und zum Monitoring der Vitalparameter
- Siehe auch: Elektive Analgosedierung - Ablauf/Durchführung
- Ggf. eine weitere Assistenzkraft zur physischen und psychischen Unterstützung
- Bei Unerfahrenheit der durchführenden Person: Unterstützung in Rufbereitschaft sicherstellen
Materialien zur Knochenmarkpunktion [4]
- Steriles Arbeiten
- Steriles Lochtuch
- Sterile Kompressen
- Desinfektionsmittel in Sprühflasche
- Sterile Handschuhe in passender Größe
- Mundschutz
- Kittel
- OP-Haube
- Ggf. Analgosedierung
- Lokalanästhesie
- 10-mL-Spritze
- Kanüle zum Aufziehen des Lokalanästhetikums
- Kanülen zum Injizieren
- Lokalanästhetikum (z.B. 5–10 mL Lidocain 1%)
- Punktion, Materialgewinnung und Transport
- Schutzunterlage für das Bett
- Skalpell
- Punktionsnadel für Knochenmarkaspiration
- Biopsienadel (inkl. Mess-/Auswurfstab und ggf. Biopsiehalter)
- Materialgewinnung
- Ggf. kleines Glasschälchen oder Nierenschale
- Ca. 10–15 Objektträger und Deckgläser
- Präparatemappe
- Gefäße für Knochenmarkbiopsat
- Abwurfbehälter
- Nachbereitung
- Steriles Pflaster
- Sandsack
Vor jeder KMP sollte sowohl das Material für die Punktion als auch für die Probenverwertung vorbereitet und auf Vollständigkeit überprüft werden!
Ein nach unvollständigen Materialien suchendes medizinisches Team kann hektische Stimmung schnell auf die zu punktierende Person übertragen!
Ablauf/Durchführung
Ggf. Prämedikation
- Mögliche Indikation: Jugendliche oder Erwachsene mit hohem Schmerzempfinden oder Angst
- Wirkstoffe: Bspw. Lorazepam s.l. oder Tramadol p.o.
Ggf. Analgosedierung
- Mögliche Indikationen
- Kinder und Jugendliche
- Notwendigkeit mehrerer Knochenmarkpunktionen an verschiedenen Stellen
- Wirkstoffe: Bspw. Propofol i.v. oder Midazolam i.v. + Esketamin i.v.
- Siehe auch: Wirkstoffe zur Analgosedierung
- Monitoring: Siehe Monitoring bei Analgosedierung
Bei Erwachsenen ist eine Sedierung i.d.R. auch bei ängstlichen Personen durch eine ruhige Gesprächsführung und Empfehlung zur Prämedikation vermeidbar! Eine adäquate Analgesie sollte sichergestellt sein!
Bei Kindern und Jugendlichen ist zur KMP i.d.R. eine Analgosedierung notwendig!
Lagerung und Lokalisation der Punktionsstelle [4]
- Hintere Beckenkammpunktion
- Lagerung: Seitlage oder Bauchlage, Bett flach stellen
- Punktionsstelle: Spina iliaca posterior superior
- Am Beckenkamm entlang nach dorsal palpieren
- Tastbaren Knochenvorsprung am hinteren Ende der Crista iliaca aufsuchen
- Ggf. Stelle markieren
- Vordere Beckenkammpunktion
- Lagerung: Rückenlage
- Punktionsstelle: Spina iliaca anterior superior
- S ternalpunktion
- Lagerung: Rückenlage
- Punktionsstelle: Mittellinie des oberen Corpus sterni (ca. auf Höhe des 2. ICR)
Das Sternum sollte aufgrund des hohen Komplikationsrisikos nur in absoluten Ausnahmefällen und nur für eine Knochenmarkaspiration punktiert werden!
Steriles Arbeiten
- Punktionsstelle desinfizieren
- Areal gründlich und großzügig desinfizieren und vollständig mit Desinfektionsmittel benetzen
- Einwirkzeit beachten und abwarten
- Hygienische Händedesinfektion durchführen
- Sterile Handschuhe anziehen
- Lochtuch über der markierten Punktionsstelle anbringen
- Erneute Desinfektion der Punktionsstelle durch Assistenzkraft
- Einwirkzeit beachten und abwarten
Lokalanästhesie
- Infiltrationsanästhesie
- Ca. 5–10 mL Lokalanästhetikum (bspw. Lidocain 1%) steril aufziehen [4]
- Dünne Kanüle aufsetzen und senkrecht durch die Haut über der Punktionsstelle einführen
- Subkutanes Depot setzen und ca. 30–60 Sek. warten
- Unter alternierender Aspiration und Injektion bis zum Knochen vorschieben
- Periost ausreichend infiltrieren, ca. 5 min warten
Für eine ausreichende Wirksamkeit der Lokalanästhesie sollte nach Infiltration des Periosts mind. 5 min abgewartet werden!
Punktion und Materialgewinnung [1][4]
Knochenmarkaspiration
- Ggf. Haut über der markierten Punktionsstelle mit einem Skalpell inzidieren
- Punktionsnadel für die Knochenmarkaspiration einführen und bis zum Knochen vorschieben
- Punktionsnadel mit gleichmäßigem Druck und alternierenden Drehbewegungen in den Knochen einführen
- Mandrin entfernen
- Material mit insg. 3 Spritzen entnehmen (nacheinander aufsetzen und kräftig am Stempel ziehen)
- 20-mL-Spritze → Wenig Material (ca. 2–3 mL) für die sofortige Anfertigung von Quetsch- und Ausstrichpräparaten
- 20-mL-Spritze (mit 0,5–1 mL EDTA) → Material (ca. 5–10 mL) für die Anfertigung weiterer Präparate, Immunphänotypisierung und Molekulardiagnostik
- 20-mL-Spritze (mit 500 I.E. Heparin / mL Knochenmark) → Material (ca. 5–10 mL) für die Zytogenetik
Knochenmarkbiopsie
- Biopsienadel durch die gleiche Hautinzision und im gleichen Stichkanal bis zum Knochen vorschieben
- Neben der zuvor punktierten Stelle aufsetzen und mit Druck und gleichmäßigen, alternierenden Drehbewegungen in den Knochen einführen
- Nach Erreichen des Markraums Mandrin entfernen und unter Drehbewegungen weitere 2–3 cm in die gleiche Richtung einführen
- Eindringtiefe mit Mess-/Auswurfstab überprüfen
- Biopsienadel mehrmals um 360° in eine Richtung drehen
- Biopsienadel vorsichtig unter leichten Drehbewegungen herausziehen
- Knochenmarkzylinder mithilfe des Mess-/Auswurfstabs aus der Biopsienadel direkt in ein vorbereitetes Gefäß mit Fixierlösung geben
Anfertigung von Knochenmarkpräparaten [1]
- Quetschpräparate (ca. 5–10×): Knochenmarkbröckel gewinnen und auf Objektträger auftragen → Zweiten Objektträger oder Deckglas ohne Druck auflegen
- Ausstrichpräparat (ca. 2×) : Knochenmarkblut auf Objektträger auftragen → Zweiten Objektträger oder Deckglas mit mäßigem Druck aufsetzen und planparallel verschieben
- Bei Punctio sicca: Ggf. alternativ Abrollpräparate aus der Knochenmarkbiopsie herstellen
- Präparate lufttrocknen lassen (i.d.R. ca. 30 min )
Da Knochenmark schnell gerinnt, muss das Aspirat sofort ausgestrichen oder mit einem Antikoagulans versetzt werden!
Nachsorge [4]
- Punktionsstelle mit steriler Kompresse und sterilem Pflaster abdecken
- Wunde für ca. 1 h mit Sandsack komprimieren
- Kontrolle der Punktionsstelle auf Nachblutungen und Hämatome
Transport und Verarbeitung [1][5]
Transport und Verarbeitung der Knochenmarkproben [1] | |||
---|---|---|---|
Versand an | Mögliche Untersuchungen | ||
Präparate |
|
| |
Knochenmarkblut | EDTA |
|
|
| |||
Heparin |
|
| |
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Biopsat |
|
|
Das Material sollte bei Raumtemperatur innerhalb von 24(–48) h zugestellt werden!
Zusätzlich zu den Knochenmarkpräparaten soll peripheres Blut inkl. Ausstriche versendet werden!
Hämatologische Diagnostik
Zytomorphologie [1]
- Material: Knochenmarkpräparate aus Aspirat (siehe: Anfertigung von Knochenmarkpräparaten)
- Methode: Mikroskopie (nativ und gefärbt )
- Durchführung und Beurteilung
- Großflächige Durchsicht verschiedener Areale → Zelldichte und -verteilung
- Analyse von mind. 200 einzelnen Zellen aus zwei repräsentativen Arealen → Zellmorphologie jeder einzelnen Zellreihe sowie übriger Zellen
Normalbefund
- Allgemein: Zellreiches Gewebe mit bunt gemischtem Bild aus verschiedenen Zellen
- Hämatopoetische Zellen mit allen drei Blutbildungsreihen
- Fettzellen
- Zellen des Knochenmarkstromas
- Zellverteilung: Verhältnis von Erythropoese zu Leukopoese bei 1:2–3
- Anteil einzelner Zellen siehe: Physiologische Zellverteilung im Knochenmark
- Zellmorphologie: Typische Morphologie der einzelnen hämatopoetischen Zellen
Physiologische Zellverteilung im Knochenmark [6] | ||||
---|---|---|---|---|
Zellreihe | Zellen | Normbereich | ||
Leukopoese | Myeloblasten | 0–3% | ||
Promyelozyten | 2–5% | |||
Myelozyten | 8–17% | |||
Metamyelozyten | 10–25% | |||
Neutrophile Granulozyten, stabkernig | 8–20% | |||
Neutrophile Granulozyten, segmentkernig | 8–16% | |||
Eosinophile Granulozyten | 2–6% | |||
Basophile Granulozyten | 0–1% | |||
Monozyten | 0–3% | |||
Lymphozyten | 10–20% | |||
Plasmazellen | 0–3% | |||
Erythropoese | Proerythroblasten | 0–2% | ||
Basophile Erythroblasten | 1–4% | |||
Polychromatische Erythroblasten | 12–24% | |||
Orthochromatische Erythroblasten | 2–24% | |||
Thrombopoese | Megakaryozyten | 0–1% |
Pathologische Knochenmarkbefunde
1. Zelldichte
- Erhöht
- Regenerative Prozesse
- Akute Leukämien
- Myeloproliferative Neoplasien (z.B. Polycythaemia vera )
- Verringert
- Probleme bei der Knochenmarkpunktion (z.B. Punctio sicca) oder der Anfertigung von Knochenmarkpräparaten
- Aplastische Anämie
- Primäre Myelofibrose
- Hypozelluläres myelodysplastisches Syndrom
- Toxischer Knochenmarkschaden
2. Zellverteilung
- Erythropoese
- Relativer Anteil↑
- Regeneratorische Anämien (z.B. bei Blutungen)
- Polyglobulie
- Polycythaemia vera
- Myelodysplastisches Syndrom
- Akute Erythroleukämie
- Linksverschiebung
- Regeneratorische Anämien
- Rechtsverschiebung
- Relativer Anteil↑
- Granulopoese
- Relativer Anteil↑
- Reaktive Prozesse (z.B. Infektionen)
- Akute Leukämien
- Chronische myeloische Leukämie
- Relativer Anteil↓
- Linksverschiebung
- Reaktive Prozesse (z.B. Infektionen)
- Akute myeloische Leukämie
- Chronische myeloische Leukämie
- Myelodysplastisches Syndrom
- Relativer Anteil↑
- Lymphopoese
- Relativer Anteil↑
- Reaktive Prozesse (z.B. Infektionen)
- Lymphome (z.B. CLL )
- Linksverschiebung
- Reaktive Prozesse (z.B. Infektionen)
- Akute lymphatische Leukämie
- Relativer Anteil↑
- Plasmazellen
- Relativer Anteil↑
- HIV-Infektion
- Reaktive Prozesse (z.B. andere Infektionen)
- Multiples Myelom und seine Vorstufen (z.B. Smouldering Myeloma)
- Relativer Anteil↑
- Megakaryozyten
- Relativer Anteil↑
- Reaktive Prozesse (z.B. bei Blutung)
- Immunthrombozytopenie
- Myeloproliferative Neoplasien (z.B. essenzielle Thrombozythämie )
- Myelodysplastisches Syndrom
- Relativ ↓
- Toxischer Knochenmarkschaden
- Relativer Anteil↑
3. Besondere Zellmorphologie
- Dysplasien einer oder mehrerer Zellreihen → Bspw. myelodysplastisches Syndrom
- Hodgkin-Zellen, Reed-Sternberg-Zellen → Hodgkin-Lymphom
- Auer-Stäbchen → Akute myeloische Leukämie
- Gaucher-Zellen → Morbus Gaucher
Zytochemie [1]
- Material: Knochenmarkpräparate aus Aspirat (siehe: Anfertigung von Knochenmarkpräparaten)
- Methode: Mikroskopie nach Spezialfärbung bzw. Enzymreaktion
- Bedeutung
- Zuordnung von Zellen zu bestimmten Zellreihen, z.B. Myeloperoxidase-Reaktion (MPO) für myeloische Zellen
- Erkennung bestimmter Merkmale einzelner Zellen, z.B. Eisenfärbung (Berliner-Blau-Reaktion)
Immunphänotypisierung [7]
- Material: Knochenmarkblut und -bröckel in EDTA oder Heparin
- Methode: Durchflusszytometrie (FACS) zum Nachweis spezifischer Antigenexpressionsmuster
- Bedeutung: Insb. Lymphozytentypisierung
Zytogenetik [6]
- Material: Knochenmarkblut und -bröckel in Heparin
- Methode: Karyotypisierung und FISH zum Nachweis spezifischer Chromosomenaberrationen
- Beispiele
- Translokation t(9;22)(q34;q11.2), z.B. bei CML
- Deletion del(5q), z.B. bei MDS
Molekulargenetik [6]
- Material: Knochenmarkblut und -bröckel in EDTA oder Heparin
- Methode: PCR oder NGS zum Nachweis spezifischer Genmutationen
- Beispiele
- BCR-ABL1-Fusionsgen → Bspw. bei CML
- PML-RARA-Protein → Bspw. bei akuter Promyelozytenleukämie
Komplikationen
- Bei Punktion des Beckenkamms
- Bei Punktion des Sternums
- Perforation des Sternums
- Verletzung des Peri- bzw. Myokards, Perikardtamponade
- Verletzung großer Gefäße
- Pneumothorax
Aufgrund der deutlich erhöhten Komplikationsrate wird das Sternum nur in Ausnahmefällen punktiert!
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.