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Gastroösophageale Refluxkrankheit

Letzte Aktualisierung: 26.8.2024

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An der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) leiden 10–20% der westlichen Bevölkerung. Die Erkrankung kann mit oder ohne typische erosive Schleimhautveränderungen auftreten. Durch aufsteigende Magensäure wird die Schleimhaut der Speiseröhre gereizt – prädisponierend hierzu ist bspw. ein unzureichend schließender unterer Ösophagussphinkter sowie ein Überwiegen von aggressiven (bspw. hochazide Magensäure) gegenüber protektiven Faktoren (bspw. Speichel, Peristaltik). Leitsymptom ist ein brennender Schmerz hinter dem Brustbein (Sodbrennen), es kann jedoch auch zu Regurgitationen, thorakalen Schmerzen und verschiedenen anderen Beschwerden kommen. Diagnostisch spielen die Gastroskopie sowie die pH-Metrie eine große Rolle. Therapie der Wahl sind Protonenpumpeninhibitoren zur Säurehemmung im Magen. Aus der chronischen Schleimhautreizung kann eine Barrett-Metaplasie resultieren, die wiederum im ungünstigsten Falle in ein Adenokarzinom des Ösophagus übergehen kann.

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Definitiontoggle arrow icon

  • Montreal-Definition der GERD [1][2][3]
    • Definition: Störende Symptome und/oder Komplikationen durch Reflux von Mageninhalt
    • Unterformen
    • Keine GERD im engeren Sinne: Funktionelle Refluxbeschwerden
  • Gastroösophagealer Reflux:
    • Definition: Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre
    • Nicht per se pathologisch
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Epidemiologietoggle arrow icon

  • Prävalenz: Ca. 20% der Bevölkerung [4]
  • Geschlecht: =
  • Alter: Zunahme mit steigendem Alter

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

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Ätiologietoggle arrow icon

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Symptomatiktoggle arrow icon

  • Typische Symptomatik einer GERD [2]
    • Sodbrennen
      • Definition: Brennende Schmerzen oder andere unangenehme Empfindungen hinter dem Brustbein
    • Regurgitationen (Erbrechen ist weniger typisch!)
      • Definition: Das Gefühl, dass Mageninhalt in den Mund oder den Rachen fließt
  • Weitere mögliche Symptome: Die folgenden Symptome sind gut mit einer GERD vereinbar, aber sehr unspezifisch
  • Auslöser der Symptome [1]
    • Schlucken (nicht gleichzusetzen mit Dysphagie!)
    • Alkoholkonsum
    • Lageänderungen: Bücken, Liegen
    • Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme
    • Intraabdominelle Druckerhöhung (bspw. durch Schwangerschaft oder zu enge Kleidung)
    • Körperliche Anstrengung
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Diagnostiktoggle arrow icon

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf GERD

  • Hintergrund
    • Sehr häufiges Krankheitsbild
    • Gefährliche Verläufe möglich (insb. Entwicklung eines Ösophaguskarzinoms), aber selten
    • Abwägung zwischen Kosteneffizienz, Schäden durch überflüssige invasive Diagnostik und rechtzeitigem Erkennen gefährdeter Patienten notwendig
  • Problem: Kein Goldstandard
  • Stufendiagnostik
    1. Anamnese und Untersuchung: Suche nach typischen Symptomen, Warnzeichen und Hinweisen auf Differenzialdiagnosen
      • Bei typischer Symptomatik und fehlenden Warnzeichen: Empirische Therapie ohne weitere Diagnostik möglich
      • Bei Warnzeichen, unklaren Symptomen oder Patientenwunsch: ÖGD
    2. ÖGD: Suche nach refluxtypischen Erosionen, Ausschluss von Komplikationen (Barrett-Ösophagus, Dysplasien, Malignome)
    3. Langzeit-pH-Metrie und MII: Nachweis von sauren und nicht-sauren Refluxereignissen mit Symptomkorrelation
      • Mögliche Diagnosen
        • NERD (inkl. hypersensitiver Ösophagus)
        • Funktionelle Ösophagusbeschwerden (Ausschlussdiagnose)
  • Klinische Warnzeichen bei Refluxsymptomatik [1]

Anamnese

  • „Typisches“ Refluxsyndrom: Diagnose GERD ohne weitere Diagnostik möglich [5]
  • Identifikation von möglichen Auslösern der Symptomatik, die ggf. beseitigt werden können
  • Abgrenzung zu kardialer Genese der Beschwerden
    • Kardiale Risikofaktoren erfragen
    • Bei unklaren Beschwerden ggf. kardiologische Abklärung sinnvoll!

Thorakale Beschwerden durch GERD und durch eine KHK sind klinisch nicht sicher zu unterscheiden!

Körperliche Untersuchung

Apparative Diagnostik [1]

Ösophagogastroduodenoskopie bei GERD

Die ÖGD eignet sich hauptsächlich zum Erkennen möglicher Komplikationen, insb. eines Barrett-Ösophagus und eines Ösophaguskarzinoms!

Bei den meisten Patienten mit GERD zeigen sich endoskopisch keine Auffälligkeiten!

Funktionsdiagnostik

Langzeit-pH-Metrie und intraluminale Impedanzmessung (MII, von „multichannel intraluminal impedance“) [6][7]

  • Definition: Messung des pH-Wertes bzw. der Impedanz in der unteren Speiseröhre
    • Ziel: Nachweis von Refluxereignissen
      • pH-Metrie: Nachweis von saurem Reflux (pH ≤4)
      • MII: Nachweis von beliebigem Reflux
    • Vorbereitung: Möglichst keine Durchführung unter PPI
    • Durchführung
      1. Örtliche Betäubung von Nase und Rachen
      2. Einführen der Sonde über die Nase
      3. Fixierung des Schlauches
      4. Messung im Allgemeinen über 24 h
        • Patientenprotokoll: Schmerzereignisse, Essen, Tätigkeiten
      5. Entfernung der Sonde
    • Auswertung
      • pH-Metrie
        • Saures Refluxereignis bei pH ≤4
        • Korrelation von sauren Refluxereignissen mit Symptomen laut Patientenprotokoll
        • Quantitative Auswertung
          • Erhöhter sauerer Reflux: >8% der Gesamtzeit oder >3% nachts
      • MII
        • Zusätzlich Nachweis von erhöhtem schwach-saurem oder nicht-saurem Reflux
          • Korrelation von Refluxereignissen mit Ereignissen laut Patientenprotokoll
    • Weiteres Vorgehen
      • Erhöhter saurer Reflux und Symptomassoziation: „Klassische“ GERD, assoziiert mit Erosionen
      • Quantitativ normaler saurer Reflux, aber Assoziation von Symptomen mit Refluxepisoden: GERD möglich, Verdacht auf hypersensitiven Ösophagus
      • Keine Assoziation von Reflux mit Symptomen, saurer Reflux quantitativ normwertig: GERD unwahrscheinlich, Differenzialdiagnostik notwendig

Wenn verfügbar, sollte eine kombinierte pH-Metrie-MII durchgeführt werden!

Ösophagus-Manometrie

  • Definition: Messung des Drucks im Ösophagus
    • Ziel: Diagnose von Motilitätsstörungen
    • Nur zur Differenzialdiagnostik sinnvoll, kein Stellenwert in der Diagnose einer Refluxerkrankung

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Endoskopische Klassifikation der Refluxösophagitistoggle arrow icon

Los-Angeles-Klassifikation der Refluxkrankheit

Stadium Morphologie
A
  • ≥1 Schleimhautläsionen <0,5 cm
B
  • Läsionen >0,5 cm
  • Maximal eine Mukosafalte überschritten
C
  • Überschreiten mehrerer Mukosafalten
  • Keine zirkulären Defekte
D
  • Zirkuläre Defekte

Klassifikation der Refluxkrankheit nach Savary und Miller

Stadium Morphologie
0
  • Reflux ohne Schleimhautveränderungen
I
  • Isolierte Schleimhauterosionen
II
  • Longitudinal konfluierende Erosionen entlang der Schleimhautfalten
III
IV
  • Komplikationsstadium (Ulzerationen, Strikturen, Zylinderzellmetaplasien)

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Pathologietoggle arrow icon

Zum Vergleich: Normalbefunde

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Differenzialdiagnosentoggle arrow icon

Retrosternale/thorakale Schmerzen

Gastroskopische Differenzialdiagnosen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

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Therapietoggle arrow icon

Allgemein

Medikamentös [1][8][9]

  • Prinzipien
    • Medikament der ersten Wahl: Protonenpumpeninhibitoren (PPI)
      • Auswahl der Substanz und Dosierung
        • Wahrscheinlich gleiche Wirksamkeit aller PPI bei vergleichbarer Dosis! [9][10][11]
        • Für jedes PPI gibt es eine Standarddosierung
        • Siehe auch: PPI
      • Zu beachten
        • Kein abruptes Absetzen!
        • Verzögerter Wirkungseintritt
        • Gabe mit Abstand (30–60 min) vor dem Essen
    • Medikamente der zweiten Wahl: Nur bei PPI-Unverträglichkeit (selten!)
    • Ergänzende Medikamente:
      • Indikation: Als zusätzliche Bedarfsmedikation ggf. sinnvoll, Wirkung im Allgemeinen zur alleinigen Therapie zu schwach und zu kurz
      • Präparate
      • Vorteil: Schneller Wirkungseintritt, daher bei starken akuten Beschwerden oder „Durchbruchschmerzen“ einsetzbar

Nach aktueller Datenlage sind alle PPIs etwa gleich wirksam. Die Auswahl des Präparates sollte daher primär nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten erfolgen (Bevorzugung von Omeprazol-Generika)!

Empirische medikamentöse Therapie [1]

  • Definition: Therapie auf Basis typischer GERD-Symptome
    • Wegen fehlender apparativer Diagnostik keine Einteilung in ERD/NERD möglich
  • Therapieziele:
    • Symptomkontrolle
    • Mitbehandlung einer evtl. vorhandenen Ösophagitis
  • Akuttherapie: PPI für 4 Wochen
  • Bei Therapieversagen
    1. Therapieeskalation
      • Dosissteigerung (bspw. doppelte Standarddosis)
      • Verlängerung auf bis zu 8 Wochen
      • Wechsel auf anderen PPI
    2. Endoskopische Abklärung: Spätestens nach frustraner 8-wöchiger Akuttherapie
  • Langfristige Strategie nach erfolgreicher Akuttherapie
    • Bedarfstherapie in halber Dosierung
      • Bei hohem PPI-Bedarf oder anhaltenden Beschwerden: Endoskopische Abklärung!

Medikamentöse Behandlung bei erosiver Refluxerkrankung (ERD) [1][9]

  • Therapieziele
    • Symptomkontrolle
    • Abheilung von Läsionen (bei Refluxösophagitis)
    • Verhinderung von Komplikationen
  • Behandlung einer leichten Ösophagitis mit PPI (A oder B nach Los-Angeles-Klassifikation)
    • Akuttherapie: PPI in Standarddosis über 4 Wochen
    • Im Anschluss: Dosisreduktion und Auslassversuch
    • Langzeittherapie: Je nach Verlauf keine Therapie, Bedarfstherapie oder intermittierende Therapie
  • Behandlung einer schweren Ösophagitis mit PPI (C oder D nach Los-Angeles-Klassifikation)
    • Akuttherapie: PPI in Standarddosis über 8 Wochen
    • Langzeittherapie: Dosisreduktion
    • Auslassversuch: Nach langer, stabiler Remission, bspw. nach einem Jahr

Medikamentöse Behandlung bei nicht-erosiver Refluxerkrankung (NERD) [1]

  • Therapieziele
    • Symptomkontrolle
    • Verhinderung von Komplikationen
  • Erste Wahl: Protonenpumpeninhibitoren
    • Akuttherapie: PPI in Standarddosis über 4 Wochen
    • Im Anschluss: Dosisreduktion und Auslassversuch
    • Langzeittherapie: Je nach Verlauf keine Therapie, Bedarfstherapie oder intermittierende Therapie
  • Alternative, insb. bei V.a. hypersensitiven Ösophagus: SSRI oder trizyklische Antidepressiva (Off-Label!) [1][12]

Operativ

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Barrett-Ösophagustoggle arrow icon

Pathophysiologie

Diagnostik [1]

  • Endoskopie
    • Makroskopische Verdachtsdiagnose
      • Rötliche Mukosa über dem gastroösophagealen Übergang
      • Zirkumferentiell und/oder als zungenförmige Ausläufer
      • Biopsie zur Diagnosesicherung
  • Histologie

Prag-Klassifikation [1][13]

  • Anwendung
  • Kriterien
    • C: Ausdehnung des zirkumferentiellen Anteils, gemessen vom gastroösophagealen Übergang in cm
    • M: Maximale longitudinale Ausdehnung, gemessen vom gastroösophagealen Übergang in cm
  • Beispiele
    • C2M5: Zirkumferentielle Barrett-Metaplasie bis auf eine Höhe von 2 cm, längste „zungenförmige“ Ausdehnung über insgesamt 5 cm
    • C0M3: Kein zirkumferentieller Anteil, längste Ausdehnung 3 cm

Prognose

Überwachungsstrategie bei Barrett-Ösophagus [1]

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Komplikationentoggle arrow icon

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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Studientelegramme zum Thematoggle arrow icon

  • One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)

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Patienteninformationentoggle arrow icon

Sodbrennen und Refluxkrankheit

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2025toggle arrow icon

  • K21.-: Gastroösophageale Refluxkrankheit
    • K21.0: Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis
      • Refluxösophagitis
    • K21.9: Gastroösophageale Refluxkrankheit ohne Ösophagitis

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.

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