Zusammenfassung![toggle arrow icon](https://manus-media.amboss.com/icons/chevron_up.svg)
An der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) leiden 10–20% der westlichen Bevölkerung. Die Erkrankung kann mit oder ohne typische erosive Schleimhautveränderungen auftreten. Durch aufsteigende Magensäure wird die Schleimhaut der Speiseröhre gereizt – prädisponierend hierzu ist bspw. ein unzureichend schließender unterer Ösophagussphinkter sowie ein Überwiegen von aggressiven (bspw. hochazide Magensäure) gegenüber protektiven Faktoren (bspw. Speichel, Peristaltik). Leitsymptom ist ein brennender Schmerz hinter dem Brustbein (Sodbrennen), es kann jedoch auch zu Regurgitationen, thorakalen Schmerzen und verschiedenen anderen Beschwerden kommen. Diagnostisch spielen die Gastroskopie sowie die pH-Metrie eine große Rolle. Therapie der Wahl sind Protonenpumpeninhibitoren zur Säurehemmung im Magen. Aus der chronischen Schleimhautreizung kann eine Barrett-Metaplasie resultieren, die wiederum im ungünstigsten Falle in ein Adenokarzinom des Ösophagus übergehen kann.
Definition![toggle arrow icon](https://manus-media.amboss.com/icons/chevron_up.svg)
- Montreal-Definition der GERD [1][2][3]
- Definition: Störende Symptome und/oder Komplikationen durch Reflux von Mageninhalt
- Unterformen
- Nicht-erosive Refluxerkrankung (NERD) = GERD ohne ösophageale Läsionen
- Erosive Refluxerkrankung (ERD) = GERD mit ösophagealen Läsionen
- Refluxösophagitis
- Refluxstrikturen
- GERD mit Komplikationen
- Barrett-Ösophagus
- Ösophageales Adenokarzinom bei GERD
- Keine GERD im engeren Sinne: Funktionelle Refluxbeschwerden
- Gastroösophagealer Reflux:
- Definition: Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre
- Nicht per se pathologisch
Epidemiologie![toggle arrow icon](https://manus-media.amboss.com/icons/chevron_up.svg)
Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.
Ätiologie![toggle arrow icon](https://manus-media.amboss.com/icons/chevron_up.svg)
- Häufigste Ursache: Transiente Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters oder der Kardia
- Viele mögliche Auslöser, oft aber unklar
- Anatomische Faktoren
- Stenosen: Magenausgang, Pylorus, Duodenum
- Zunahme des His-Winkels auf >60°
- Erhöhung des intraabdominellen Drucks
- Andere Ursachen
- Medikamente (Details siehe Medikamentenanamnese bei GERD)
- Sklerodermie
- Z.n. Gastrektomie
Symptomatik![toggle arrow icon](https://manus-media.amboss.com/icons/chevron_up.svg)
- Typische Symptomatik einer GERD [2]
- Sodbrennen
- Regurgitationen (Erbrechen ist weniger typisch!)
- Weitere mögliche Symptome: Die folgenden Symptome sind gut mit einer GERD vereinbar, aber sehr unspezifisch
- Atypische thorakale Schmerzen [5]
- Husten, insb. nächtlich/morgens
- Asthmaähnliche Beschwerden
- Zahnerosionen
- Foetor ex ore
- Halsschmerzen
- Auslöser der Symptome [1]
- Schlucken (nicht gleichzusetzen mit Dysphagie!)
- Alkoholkonsum
- Lageänderungen: Bücken, Liegen
- Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme
- Intraabdominelle Druckerhöhung (bspw. durch Schwangerschaft oder zu enge Kleidung)
- Körperliche Anstrengung
Diagnostik![toggle arrow icon](https://manus-media.amboss.com/icons/chevron_up.svg)
Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf GERD
- Hintergrund
- Sehr häufiges Krankheitsbild
- Gefährliche Verläufe möglich (insb. Entwicklung eines Ösophaguskarzinoms), aber selten
- Abwägung zwischen Kosteneffizienz, Schäden durch überflüssige invasive Diagnostik und rechtzeitigem Erkennen gefährdeter Patienten notwendig
- Problem: Kein Goldstandard
- Stufendiagnostik
- Anamnese und Untersuchung: Suche nach typischen Symptomen, Warnzeichen und Hinweisen auf Differenzialdiagnosen
- Bei typischer Symptomatik und fehlenden Warnzeichen: Empirische Therapie ohne weitere Diagnostik möglich
- Bei Warnzeichen, unklaren Symptomen oder Patientenwunsch: ÖGD
- ÖGD: Suche nach refluxtypischen Erosionen, Ausschluss von Komplikationen (Barrett-Ösophagus, Dysplasien, Malignome)
- Makroskopisch sichtbare refluxtypische Erosionen: Diagnose einer erosiven Refluxerkrankung
- Makroskopisch unauffällige ÖGD: pH-Metrie mit Impedanzmessung (=pH-Metrie-MII)
- Langzeit-pH-Metrie und MII: Nachweis von sauren und nicht-sauren Refluxereignissen mit Symptomkorrelation
- Anamnese und Untersuchung: Suche nach typischen Symptomen, Warnzeichen und Hinweisen auf Differenzialdiagnosen
- Klinische Warnzeichen bei Refluxsymptomatik [1]
- Dysphagie und Odynophagie
- Gewichtsverlust >5%
- Anämie
- Teerstuhl
- Hämatemesis
- Symptomatik >1 Jahr
Anamnese
- „Typisches“ Refluxsyndrom: Diagnose GERD ohne weitere Diagnostik möglich [5]
- Identifikation von möglichen Auslösern der Symptomatik, die ggf. beseitigt werden können
- Genussmittel (Alkohol, Nikotin, Kaffee, Schokolade)
- Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme
- Medikamentenanamnese bei GERD
- Mechanismus: Störung des Sphinkter-Schlusses bzw. der Motilität
- Calciumantagonisten
- Benzodiazepine
- Nitropräparate
- Theophyllin
- Anticholinergika
- Pfefferminzhaltige Präparate
- Mechanismus: Schleimhautschädigung
- NSAR
- Bisphosphonate
- Eisenpräparate
- Doxycyclin
- Ascorbinsäure
- Zytostatika
- Mechanismus: Störung des Sphinkter-Schlusses bzw. der Motilität
- Abgrenzung zu kardialer Genese der Beschwerden
- Kardiale Risikofaktoren erfragen
- Bei unklaren Beschwerden ggf. kardiologische Abklärung sinnvoll!
Thorakale Beschwerden durch GERD und durch eine KHK sind klinisch nicht sicher zu unterscheiden!
Körperliche Untersuchung
- Hintergrund: Kaum spezifische Zeichen, die einer körperlichen Untersuchung zugänglich sind
- Ziele: Suche nach extraösophagealen Manifestationen und Hinweisen auf mögliche Differenzialdiagnosen
- Mund
- Zahnerosionen
- Pharyngitis/Laryngitis
- Foetor ex ore
- Ernährungszustand
- Übergewicht
- Gewichtsverlust und Mangelernährung
- Herz
- Bei GERD: Normalerweise unauffällig
- Kardiologische Basisdiagnostik bei unklarer Symptomatik
- Ggf. weiterführende kardiologische Abklärung
- Lunge
- Bei GERD: Normalerweise unauffällig
Apparative Diagnostik [1]
Ösophagogastroduodenoskopie bei GERD
- Indikationen
- Refluxbeschwerden seit über einem Jahr
- Klinische Warnzeichen bei Refluxsymptomatik
- Frustrane empirische Therapie
- Patientenwunsch
- Durchführung
- Örtliche Betäubung des Rachens
- Ggf. Analgosedierung für elektive Diagnostik
- Verbessertes Erkennen von Metaplasien/Dysplasien durch Verwendung von
- Lugol‘scher Lösung oder
- Narrow-band Imaging oder
- Digitaler Strukturverstärkung und Kontrastanhebung
- Biopsien: Nur bei Auffälligkeiten!
- Indikationen für eine Biopsie
- Verdacht auf eosinophile Ösophagitis, dann Stufenbiopsien auch aus dem proximalen Ösophagus
- Verdacht auf Barrett-Ösophagus
- Ulzera, exophytische Läsionen und/oder Stenosen (zum Malignomausschluss)
- Indikationen für eine Biopsie
- Ziele
- Erkennen von Komplikationen
- Diagnose einer Refluxösophagitis
- Probleme
- Diagnose einer NERD nicht möglich, daher insgesamt niedrige Sensitivität für eine GERD (<50%)
- Vergleichsweise aufwändige Untersuchung
- Komplikationsrisiko
- Befundung
- Zeichen einer Refluxösophagitis
- Weitere mögliche Befunde
- Weiteres Vorgehen: Je nach Befund
- Normalbefund: ERD ausgeschlossen, aber NERD weiterhin möglich, daher Funktionsdiagnostik anschließen
- Refluxösophagitis: Diagnose erosive Refluxerkrankung (ERD), keine weitere Diagnostik erforderlich
- Verdacht auf Barrett-Ösophagus oder andere suspekte Läsionen: Vorgehen je nach Histopathologie, siehe Komplikationen einer GERD
Die ÖGD eignet sich hauptsächlich zum Erkennen möglicher Komplikationen, insb. eines Barrett-Ösophagus und eines Ösophaguskarzinoms!
Bei den meisten Patienten mit GERD zeigen sich endoskopisch keine Auffälligkeiten!
Funktionsdiagnostik
Langzeit-pH-Metrie und intraluminale Impedanzmessung (MII, von „multichannel intraluminal impedance“) [6][7]
- Definition: Messung des pH-Wertes bzw. der Impedanz in der unteren Speiseröhre
- Ziel: Nachweis von Refluxereignissen
- Vorbereitung: Möglichst keine Durchführung unter PPI
- Durchführung
- Örtliche Betäubung von Nase und Rachen
- Einführen der Sonde über die Nase
- Fixierung des Schlauches
- Messung im Allgemeinen über 24 h
- Patientenprotokoll: Schmerzereignisse, Essen, Tätigkeiten
- Entfernung der Sonde
- Auswertung
- pH-Metrie
- Saures Refluxereignis bei pH ≤4
- Korrelation von sauren Refluxereignissen mit Symptomen laut Patientenprotokoll
- Quantitative Auswertung
- Erhöhter sauerer Reflux: >8% der Gesamtzeit oder >3% nachts
- MII
- Zusätzlich Nachweis von erhöhtem schwach-saurem oder nicht-saurem Reflux
- Korrelation von Refluxereignissen mit Ereignissen laut Patientenprotokoll
- Zusätzlich Nachweis von erhöhtem schwach-saurem oder nicht-saurem Reflux
- pH-Metrie
- Weiteres Vorgehen
- Erhöhter saurer Reflux und Symptomassoziation: „Klassische“ GERD, assoziiert mit Erosionen
- Quantitativ normaler saurer Reflux, aber Assoziation von Symptomen mit Refluxepisoden: GERD möglich, Verdacht auf hypersensitiven Ösophagus
- Keine Assoziation von Reflux mit Symptomen, saurer Reflux quantitativ normwertig: GERD unwahrscheinlich, Differenzialdiagnostik notwendig
Wenn verfügbar, sollte eine kombinierte pH-Metrie-MII durchgeführt werden!
Ösophagus-Manometrie
- Definition: Messung des Drucks im Ösophagus
- Ziel: Diagnose von Motilitätsstörungen
- Nur zur Differenzialdiagnostik sinnvoll, kein Stellenwert in der Diagnose einer Refluxerkrankung
Endoskopische Klassifikation der Refluxösophagitis![toggle arrow icon](https://manus-media.amboss.com/icons/chevron_up.svg)
- Klassifikationssysteme der Refluxkrankheit
- Los-Angeles-Klassifikation der Refluxkrankheit (Verwendung empfohlen in der DGVS-Leitlinie 2014) [1]
- Klassifikation der Refluxkrankheit nach Savary und Miller
Los-Angeles-Klassifikation der Refluxkrankheit
Stadium | Morphologie |
---|---|
A |
|
B |
|
C |
|
D |
|
Klassifikation der Refluxkrankheit nach Savary und Miller
Stadium | Morphologie |
---|---|
0 |
|
I |
|
II |
|
III |
|
IV |
|
Pathologie![toggle arrow icon](https://manus-media.amboss.com/icons/chevron_up.svg)
- Charakteristika der Schleimhautdestruktion (Ausprägung abhängig vom Schweregrad der Refluxkrankheit)
- Oberflächliche Koagulationsnekrosen im nicht-verhornenden Plattenepithel
- Verbreiterte Basalzellschicht
- Verlängerung der Bindegewebspapillen mit Hyperämie (Kapillarektasie)
- Entzündungszellen (Granulozyten, Lymphozyten, Makrophagen)
- Übergang in Zylinderepithel → Barrett-Metaplasie
Zum Vergleich: Normalbefunde
Differenzialdiagnosen![toggle arrow icon](https://manus-media.amboss.com/icons/chevron_up.svg)
Retrosternale/thorakale Schmerzen
- Kardial
- Siehe auch: Differenzialdiagnose Thoraxschmerzen (insb. Angina pectoris)
- Da-Costa-Syndrom („Herzneurose“)
- Gastrointestinal
- Ossär: Osteochondrose
- Unklar
- Funktionelle Ösophagusbeschwerden
Gastroskopische Differenzialdiagnosen
- Soorösophagitis bei Immunsuppression: Weiß-gelbliche, teils abstreifbare Beläge
- CMV-Ösophagitis bei Immunsuppression
- Distale Schleimhauterosionen und Ulzera
- Histologisch virale Einschlusskörper in den Zellkernen
- Eosinophile Ösophagitis
- Ätiologie: Genaue Pathogenese unklar, wahrscheinlich allergisch bedingt, in mind. 50% der Fälle zugleich bestehende allergische Erkrankung (allergisches Asthma, allergische Rhinitis etc.)
- Endoskopiebefund
- Ringförmige Schleimhautdefekte („Baumringaspekt“)
- Leicht blutende Mukosa („Krepppapier-Mukosa“)
- Histologisch: Eosinophile Granulozyten intraepithelial
- Für weitere Informationen siehe: Eosinophile Ösophagitis
AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Therapie![toggle arrow icon](https://manus-media.amboss.com/icons/chevron_up.svg)
Allgemein
- Mahlzeiten
- Klein, kohlenhydrat- und fettarm
- Eiweißreich
- Mit ausreichendem Abstand zur Nachtruhe
- Einflussnahme auf physikalische Ursachen
- Gewichtsnormalisierung, Meidung enger Hosen
- Schlafen mit erhöhtem Oberkörper
- Noxen meiden
- Nikotin
- Alkohol
- Kaffee
- Medikamente (bspw. Calciumantagonisten, Benzodiazepine, NSAR)
Medikamentös [1][8][9]
- Prinzipien
- Medikament der ersten Wahl: Protonenpumpeninhibitoren (PPI)
- Medikamente der zweiten Wahl: Nur bei PPI-Unverträglichkeit (selten!)
-
H2-Rezeptorantagonisten, bspw. Cimetidin
- Nachteile: Deutlich schwächere Wirkung und Tachyphylaxie
-
H2-Rezeptorantagonisten, bspw. Cimetidin
- Ergänzende Medikamente:
- Indikation: Als zusätzliche Bedarfsmedikation ggf. sinnvoll, Wirkung im Allgemeinen zur alleinigen Therapie zu schwach und zu kurz
- Präparate
- Antazida: Salze, die Magensäure binden/neutralisieren
- Alginat: Bildet Gel-Film im Magen, der vor Säure-Wirkung schützt
- Vorteil: Schneller Wirkungseintritt, daher bei starken akuten Beschwerden oder „Durchbruchschmerzen“ einsetzbar
Nach aktueller Datenlage sind alle PPIs etwa gleich wirksam. Die Auswahl des Präparates sollte daher primär nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten erfolgen (Bevorzugung von Omeprazol-Generika)!
Empirische medikamentöse Therapie [1]
- Definition: Therapie auf Basis typischer GERD-Symptome
- Therapieziele:
- Symptomkontrolle
- Mitbehandlung einer evtl. vorhandenen Ösophagitis
- Akuttherapie: PPI für 4 Wochen
- Bei Therapieversagen
- Therapieeskalation
- Dosissteigerung (bspw. doppelte Standarddosis)
- Verlängerung auf bis zu 8 Wochen
- Wechsel auf anderen PPI
- Endoskopische Abklärung: Spätestens nach frustraner 8-wöchiger Akuttherapie
- Therapieeskalation
- Langfristige Strategie nach erfolgreicher Akuttherapie
- Bedarfstherapie in halber Dosierung
- Bei hohem PPI-Bedarf oder anhaltenden Beschwerden: Endoskopische Abklärung!
- Bedarfstherapie in halber Dosierung
Medikamentöse Behandlung bei erosiver Refluxerkrankung (ERD) [1][9]
- Therapieziele
- Symptomkontrolle
- Abheilung von Läsionen (bei Refluxösophagitis)
- Verhinderung von Komplikationen
- Behandlung einer leichten Ösophagitis mit PPI (A oder B nach Los-Angeles-Klassifikation)
- Akuttherapie: PPI in Standarddosis über 4 Wochen
- Im Anschluss: Dosisreduktion und Auslassversuch
- Langzeittherapie: Je nach Verlauf keine Therapie, Bedarfstherapie oder intermittierende Therapie
- Behandlung einer schweren Ösophagitis mit PPI (C oder D nach Los-Angeles-Klassifikation)
Medikamentöse Behandlung bei nicht-erosiver Refluxerkrankung (NERD) [1]
- Therapieziele
- Symptomkontrolle
- Verhinderung von Komplikationen
- Erste Wahl: Protonenpumpeninhibitoren
- Akuttherapie: PPI in Standarddosis über 4 Wochen
- Im Anschluss: Dosisreduktion und Auslassversuch
- Langzeittherapie: Je nach Verlauf keine Therapie, Bedarfstherapie oder intermittierende Therapie
- Alternative, insb. bei V.a. hypersensitiven Ösophagus: SSRI oder trizyklische Antidepressiva (Off-Label!) [1][12]
Operativ
- Indikation
- Therapieresistenz unter PPI
- Fortgeschrittenes Stadium
- Rezidivierende Aspiration
- Medikamentenunverträglichkeit
- Verfahren
Barrett-Ösophagus![toggle arrow icon](https://manus-media.amboss.com/icons/chevron_up.svg)
Pathophysiologie
- Distales Ösophagus-Plattenepithel ist nicht auf den Kontakt mit Magensäure spezialisiert
- Barrett-Metaplasie: Refluxösophagitis → Schädigung des Plattenepithels durch die Magensäure → Ersatz durch Zylinderepithel vom intestinalen Typ mit Becherzellen
Diagnostik [1]
- Endoskopie
- Makroskopische Verdachtsdiagnose
- Rötliche Mukosa über dem gastroösophagealen Übergang
- Zirkumferentiell und/oder als zungenförmige Ausläufer
- Biopsie zur Diagnosesicherung
- Makroskopische Verdachtsdiagnose
- Histologie
- Diagnostisch beweisend: Nachweis von spezialisiertem intestinalem metaplastischem Zylinderepithel
Prag-Klassifikation [1][13]
- Anwendung
- Empfohlene Klassifikation für die Ausdehnung eines Barrett-Ösophagus
- Kriterien
- C: Ausdehnung des zirkumferentiellen Anteils, gemessen vom gastroösophagealen Übergang in cm
- M: Maximale longitudinale Ausdehnung, gemessen vom gastroösophagealen Übergang in cm
- Beispiele
- C2M5: Zirkumferentielle Barrett-Metaplasie bis auf eine Höhe von 2 cm, längste „zungenförmige“ Ausdehnung über insgesamt 5 cm
- C0M3: Kein zirkumferentieller Anteil, längste Ausdehnung 3 cm
Prognose
- Short-Segment-Barrett-Ösophagus (max. 3 cm Zylinderepithelausläufer)
- Long-Segment-Barrett-Ösophagus (>3 cm Zylinderepithelausläufer): Hohes Entartungsrisiko!
- Präkanzerose für Adenokarzinom (siehe: Ösophaguskarzinom) mit ca. 10% Entartungsrisiko
Überwachungsstrategie bei Barrett-Ösophagus [1]
- Grundsätzlich: Konsequente Fortführung der Refluxtherapie
- Untersuchungstechnik
- Endoskopiekontrollen mit Quadrantenbiopsie: Im Abstand von 2 cm sowie aus auffälligen Arealen
- Weiteres Vorgehen je nach Erstbefund
- Unauffälliger Befund : Keine Ablation oder Resektion, Kontrolle zunächst nach einem Jahr, dann alle 3–4 Jahre
- Low-grade intraepitheliale Neoplasie (LGIN)
- Ohne makroskopisch sichtbare Veränderungen: Kontrolle nach 6 Monaten, dann jährlich oder Radiofrequenzablation des Barrett-Segments
- Mit makroskopisch sichtbaren Veränderungen : Endoskopische Resektion der Läsion
- High-grade intraepitheliale Neoplasie (HGIN)
- Endoskopische Resektion der Läsion (endoskopische Mukosaresektion) oder endoskopische Submukosadissektion
- Ablative Therapieverfahren sind als Primärtherapie nicht geeignet
Komplikationen![toggle arrow icon](https://manus-media.amboss.com/icons/chevron_up.svg)
- Ulzerationen und peptische Strikturen
- Aspiration
- Laryngitis mit Heiserkeit
- Schleimhauterosionen/-ulzerationen → Chronische Blutung → Chronische Anämie
- Barrett-Metaplasie → Adenokarzinom
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Studientelegramme zum Thema![toggle arrow icon](https://manus-media.amboss.com/icons/chevron_up.svg)
- One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
- One-Minute Telegram 46-2022-2/3: 2022 updated American College of Gastroenterology (ACG) guidelines for GERD
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Patienteninformationen![toggle arrow icon](https://manus-media.amboss.com/icons/chevron_up.svg)
Sodbrennen und Refluxkrankheit
Kodierung nach ICD-10-GM Version 2025![toggle arrow icon](https://manus-media.amboss.com/icons/chevron_up.svg)
- K21.-: Gastroösophageale Refluxkrankheit
- K21.0: Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis
- Refluxösophagitis
- K21.9: Gastroösophageale Refluxkrankheit ohne Ösophagitis
- Ösophagealer Reflux o.n.A.
- K21.0: Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.