Zentraler Venenkatheter - Klinische Anwendung

Als zentralen Venenkatheter (ZVK) bezeichnet man einen Katheter, der über eine herznahe große Vene bis in die obere oder untere Hohlvene vorgeschoben wird. Meist wird dafür die V. jugularis interna oder die V. subclavia punktiert und ein ggf. mehrlumiger Katheter eingeführt. Die ZVK-Anlage erfolgt meist bei Notwendigkeit der Medikamentengabe über Perfusoren, insb. wenn zahlreiche unterschiedliche Medikamente verabreicht werden müssen. Weiterhin ist die Gabe hyperosmolarer oder gefäßreizender Lösungen (Kaliumlösungen, Zytostatika, parenterale Ernährungslösungen) über diesen Zugang möglich. Oft erfolgt die Indikationsstellung bei kritisch Kranken auf der Intensivstation, in Notfallsituationen und/oder bei schlechtem peripheren Venenstatus.

Hier soll beispielhaft die Vorbereitung und Durchführung einer zentralvenösen Katheterisierung dargestellt werden. Natürlich kann die Prozedur je nach Klinikausstattung, Fachrichtung sowie auch individueller Erfahrung abweichen. Weiterhin gibt es zahlreiche unterschiedliche Punktionssets und Materialien, die den Vorgang beeinflussen.

• Definition: Venöser Katheter, der bis kurz vor den rechten Vorhof in die obere oder untere Hohlvene vorgeschoben wird
• Punktionsstellen und Positionierung
  • „Klassischer“ ZVK
    • V. jugularis interna bzw. V. subclavia → V. cava superior
    • V. femoralis → V. cava inferior
  • „Peripherer“ ZVK (PICC bzw. Midline-Katheter)
    • V. basilica bzw. V. cephalica → V. cava superior
    • V. saphena magna → V. cava inferior
• Anzahl der Lumen
  • Standardmodell: 1 Lumen
  • Alternativen: ZVK mit 3 (üblich) oder mehr Lumen (weniger üblich)

• Dauerinfusionen
  • Medikamentengabe über Perfusoren, insb. wenn viele verschiedene Medikamente verabreicht werden sollen
  • Verabreichung von Medikamenten mit kurzer Halbwertszeit und herznahem Wirkungsgebiet (Katecholamine!)
• Infusion hyperosmolarer Lösungen
  • Kaliumsubstitution bei Hypokaliämie
  • Hochosmolare Medikamentenzubereitungen
  • Lösungen zur parenteralen Ernährung
• Bestimmte Zytostatika: I.d.R. bevorzugt via Portkathetersystem, da länger verwendbar und bessere Infektionsprävention möglich
• Schlechter peripherer Venenstatus: Bspw. bei Schock, Verbrennungen, Hypothermie
• Weiterer Vorteil: Erweiterung diagnostischer Möglichkeiten
  • ZVD-Messung
  • Entnahme von zentralvenösem Blut, bspw. zur Bestimmung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung
    • Siehe auch: Erweitertes hämodynamisches Monitoring

Ein ZVK sollte immer erwogen werden, wenn voraussichtlich die Gabe einer Vielzahl verschiedener Medikamente, Infusionslösungen oder eine parenterale Ernährung erfolgen muss!

Die ZVD-Messung allein ist keine hinreichende Indikation zur Anlage eines ZVK!

Auswahl des ZVK

• Typische Anwendungsszenarien
  • ZVK mit 1 Lumen: Wenige unterschiedliche Infusionen bzw. Medikamentengaben
    • Parenterale Ernährung
    • Kaliumsubstitution bei Hypokaliämie
  • ZVK mit 3(-5) Lumen: Komplexe, meist intensivmedizinische Therapien (Infusion vieler verschiedener, möglicherweise untereinander inkompatibler Medikamente und Lösungen)
    • Beispielszenario: Gleichzeitiger Einsatz von Sedativa, Volumenersatztherapie, Antibiotika, Katecholaminen, Heparin und parenteraler Ernährung
  • Großlumige Varianten: Bspw. ist ein Shaldon-Katheter als Dialyse-Katheter mit deutlich größerem Lumen auch zur massiven Volumengabe geeignet

Zur massiven Volumentherapie sind großlumige periphere Venenzugänge aufgrund ihrer höheren Durchflussrate deutlich besser geeignet als ein regulärer ZVK!

Einschränkungen der Indikationsstellung

• Störungen der Blutgerinnung
  • Hämorrhagische Diathese mit Gefahr der Blutung, insb. bei arterieller Fehlpunktion
  • Thrombophilie mit Gefahr von Thrombosierung der punktierten Gefäße bzw. Thrombenentstehung am ZVK
• Pathologien im Punktionsgebiet
  • Lokale Infektion
  • Thrombose der zu punktierenden Vene
  • Anatomische Fehlbildungen bzw. Veränderungen (Tumor, Bestrahlung, Operationen)
• Bekannte Allergie gegen das Katheter- bzw. Punktionsmaterial
• Lungenerkrankungen mit Emphysembildung (bspw. COPD)
• Geplante OP im Punktionsgebiet

Grenzwerte der Blutgerinnung

Es gibt insb. in Notfallsituationen keine absoluten Kontraindikationen! Da die Prozedur jedoch invasiv und nicht unkompliziert ist, ist die kritische Indikationsstellung wichtig.

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Patientenaufklärung

• Aufklärung über Verfahren und Komplikationen, bei elektiven Punktionen >24 h vor der Punktion
• Schriftliche Einverständniserklärung

Voruntersuchungen

• Aktuelles Gerinnungslabor: Thrombozytenzahl, Quick-Wert und PTT
  • Bei Antikoagulation mit NMH: Ggf. zusätzlich Anti-Xa-Spiegel
• Hypovolämie vermeiden: Patient:innen mit Hypovolämie und schlechter venöser Füllung sind schwierig zu punktieren
  • Bei Bedarf vorhergehende Volumengabe über periphere Zugänge
• Abschätzen der einzuführenden Katheterlänge
  • Messung des Abstands von Punktionsstelle bis Jugulum als Näherungswert
  • Alternativ: Abstand Punktionsstelle bis 3–4 cm infraklavikulär
  • Männer ca. 15 cm, Frauen ca. 13 cm ab Punktionsstelle; bei Femoralispunktion entsprechend der Katheterlänge
• Ggf. Sonografie: Darstellung des zu punktierenden Gefäßes und Verlaufs, ggf. Punktion sonografisch gesteuert mit sterilem Schallkopfaufsatz
  • Nutzung wird immer empfohlen wenn möglich (bereits häufig klinische Routine)
  • Insb. bei zuvor erfolgten Fehlpunktionen zu favorisieren

Auswahl der Vene

Sterile Vorgehensweise

• Hautdesinfektionsmittel in großzügiger Menge (bspw. Iodlösung)
• Sterile Handschuhe in passender Größe
• Steriler Kittel
• Mundschutz
• Haube
• Lochtuch
• Ggf. steriler Überzug für Ultraschallkopf
• Sterile Wattetupfer
• Sterile Kompressen
• Pinzette

Entsprechende steril verpackte Hygiene-Sets sind vorrätig zu halten!

Für die Punktion

• Flüssigkeiten
  • 5–10 mL Lokalanästhetikum (bspw. 2% Scandicain^® mit dem Wirkstoff Mepivacain oder 1% Xylocain^® mit dem Wirkstoff Lidocain)
  • 50–100 mL sterile Kochsalzlösung
• Kanülen und Spritze
  • Dünne Kanüle (26 G) zur Infiltration der Haut mit Lokalanästhetikum
  • Spritze mit Lokalanästhetikum
  • Punktionskanüle (falls nicht im ZVK-Set enthalten)
  • Spritze mit NaCl
• Venenpunktionsset nach Seldinger
  • Seldinger-Draht in Haltevorrichtung
  • Dilatator
  • Katheter
  • Ggf. zusätzlich Skalpell zur Erweiterung der Hautpunktionsstelle bei sehr dicker Haut bzw. großlumigem Kathetersystem

Fixierung und Verband

• Annaht mittels nicht resorbierbarem Faden
• Schlitzkompresse und Pflasterverband
  • Möglichst durchsichtiger Pflasterverband, wodurch eine zuverlässigere Kontrolle der Haut um die Punktionsstelle ermöglicht wird

Räumlichkeit

• Ausreichend heller, ruhiger und störungsfreier Raum mit Sonografiegerät
• Verstellbares Patientenbett bzw. Untersuchungsliege
• EKG-Monitoring
• Ggf. spezielle Materialien für intraatriale EKG-Ableitung zur Lagekontrolle

Personal

• Eine Assistenzkraft für Assistenz bei Sterilität und zum Anreichen der Materialien
• Ggf. eine weitere Assistenzkraft bei wachen Patient:innen
• Unerfahrene Ärzt:innen sollten sichergehen, dass erfahrene Kolleg:innen ggf. unterstützend eingreifen können

Patientenlagerung

• Patient:in
  • Rückenlage
  • „Trendelenburg-Lagerung“: Oberkörper-Tieflage
  • Bei Punktion der V. jugularis interna: Kopf zur Seite geneigt
• Positionierung der Materialien und der punktierenden Person
  • V. jugularis interna: Am Kopf
  • V. subclavia: Nahe der Hüfte bzw. des Brustkorbs
  • Ultraschallkopf mit sterilem Überzug: Auf der zu punktierenden Stelle aufzusetzen bzw. am distalen Gefäßverlauf

Bei der Patientenlagerung sollte zugleich ein steriler Tisch als Ablage in Griffweite der punktierenden Person aufgebaut werden – alle Materialien sind ihrer Gebrauchsreihenfolge nach zu richten und aufzustellen!

Auswahl der exakten Punktionsstelle

Empfehlung: Ultraschallgestützte Punktion

• Idealfall
  • Sonde wird steril verpackt
  • Ausrichtung der Sonde meist tangential zur Stichrichtung
  • Punktion unter Sicht
• Alternativ
  • Nach Möglichkeit zumindest initiale Darstellung des Gefäßes via Ultraschall
  • Markierung der Punktionsstelle (ggf. auch Landmarken), anschließend Desinfektion des Punktionsgebietes
  • Punktion selbst ohne Ultraschall

Wird der Schallkopf zu fest aufgedrückt, kann die zu punktierende Vene unerwünscht komprimiert oder verschoben werden!

Nach Landmarken

• V. jugularis interna dextra
  • Verlauf meist lateral bis lateroventral der A. carotis interna
  • Punktion medial des Caput sternale des M. sternocleidomastoideus
    • Punktion auf dieser Linie in Höhe des Schildknorpels
    • Caput des Musculus entweder tasten oder Verlauf über gedachte Verbindungslinie zwischen Jugulum und rechtem Ohrläppchen abschätzen
  • Punktion im Dreieck zwischen den Muskelbäuchen des M. sternocleidomastoideus
    • Kraniale Spitze des Dreiecks zwischen den Köpfen des M. sternocleidomastoideus = Punktionsort
    • Ertasten beider Muskelbäuche
  • Seltener: Punktion lateral des Caput claviculare des M. sternocleidomastoideus
• V. subclavia
  • Infraklavikulär: 1–3 cm unterhalb der Clavicula
  • Am Übergang des lateralen Drittels zum mittleren Drittel bzw. in der Medioklavikularlinie
• Markierung der Punktionsstelle

Steriles Arbeiten

• Hygienische Händedesinfektion: Gemäß der 5 WHO-Indikationen zur Händedesinfektion
• Desinfektion: Gründliches und großzügiges Desinfizieren des Areals mit vollständiger Benetzung durch das Desinfektionsmittel; Einwirkzeit beachten und abwarten
• Anziehen steriler Handschuhe und eines sterilen Kittels
• Lochtuch: Aufbringen über der markierten Punktionsstelle, sodass die Markierung zentral im Lochbereich liegt
• Ggf. Ultraschallsonde mit sterilem Überzug

Überprüfung und Vorbereitung der Materialien

• Öffnen des Sets für die Katheteranlage
• Seldinger-Draht in Haltevorrichtung auf Gängigkeit prüfen
• Katheter mit NaCl-Lösung vorspülen und alle Kanäle (mit Ausnahme des Arbeitskanals) verschließen

Lokalanästhesie

• Lokalanästhetikum aufziehen: Mindestens 10 mL des Lokalanästhetikums werden steril aufgezogen und angereicht
• Betäubung der Haut
  • Patient:in vorwarnen
  • Kleine Kanüle auf Spritze aufsetzen, flacher Einstichwinkel, alternierend Aspiration und Injektion
  • Kutanes und subkutanes Depot setzen (kleine Beulenbildung)
  • Einsetzen der analgetischen Wirkung abwarten

Nach erfolgter Lokalanästhesie sollte die Spritze verworfen werden, um eine versehentliche intravasale Applikation bei Verwechslung der Spritzen zu verhindern!

Punktion der Vene

1. Schritt: Punktion der Haut und Vene

• Finger der linken Hand palpieren die A. carotis, die rechte Hand führt die Spritze
• Spritze mit NaCl-Lösung und langer, großlumiger Kanüle
• Einstichwinkel ca. 30–45°
• Eindringen unter Aspiration bis tiefrotes, dunkles Blut in Spritze dringt
• Vene liegt meist wenige cm tief
• In manchen Fällen wird die Vene aufgrund der Kollabierungsneigung zunächst durchstochen, die Blutaspiration erfolgt dann erst bei Rückzug der Kanüle
• Stichrichtung
  • V. jugularis interna: Gleichseitige Mamille
  • V. subclavia: Zunächst Richtung Clavicula, dann Kontakt zum Periost, daraufhin Richtungswechsel zu Jugulum

Bei Aspiration von hellrotem Blut und/oder pulsatiler Blutung wurde wahrscheinlich eine Arterie punktiert – das ist kein Grund zur Panik! Es sollte für einige Minuten Druck auf die Punktionsstelle ausgeübt werden, bis die Blutung versiegt und die Schwellung (Hämatombildung) nicht mehr zunimmt. Etwas weiter proximal (bezogen auf die Körpermitte) kann i.d.R. eine erneute Punktion versucht werden!

2. Schritt: Fixieren der Kanüle in Position

• Linke Hand fixiert die Kanüle
• Entfernen der Spritze, ohne die Nadelspitze zu dislozieren
• Venöses Blut tritt aus der Kanüle aus

3. Schritt: Einführen des Seldinger-Drahtes

• Aufsetzen der Führungsvorrichtung mit dem Seldinger-Draht an die Kanüle
• Vorschieben des Drahtes, dies sollte ohne spürbaren Widerstand möglich sein
• Abschätzen der Eindringtiefe anhand von Markierungen am Draht
• Ende des Führungsdrahtes muss ausreichend und gut greifbar aus der Kanüle ragen
  • Bei Auftreten von Herzrhythmusstörungen: Draht zu weit im/am Herzen, Rückzug um einige cm bis Normalisierung des EKG
• Ggf. sonografische Darstellung des Drahtes innerhalb des Gefäßes bei Unsicherheit der Lage

Nach Einführen des Seldinger-Drahtes wird der Führungsdraht zu jeder Zeit mit einer Hand fixiert, um ein Herausrutschen aus oder sogar Hineinrutschen ins Gefäß zu verhindern!

4. Schritt: Entfernen der Kanüle

• Fixierung des Drahtes mit einer Hand
• Entfernen der Kanüle aus dem Gefäß und Abstreifen vom Führungsdraht

5. Schritt: Dilatation des Stichkanals

• Auffädeln des Dilatators via Seldinger-Draht, bis der Draht komfortabel greifbar herausragt
• Führen des Dilatators nahe an dessen Spitze, um Abknicken des Seldinger-Drahts zu verhindern
• Vorsichtiges Einführen für einige cm unter Hautniveau zur Erweiterung des Stichkanals
• Rückzug und Entfernung des Dilatators über Führungsdraht unter Fixierung des Seldinger-Drahts

6. Schritt: Auffädeln und Einführen des Katheters

• Alle ZVK-Schenkel einmalig mit Kochsalzlösung vorspülen
• Auffädeln auf den Führungsdraht
• Vorschieben bis Endstück des Drahtes an der Öffnung des Katheter-Arbeitskanals sicht- und greifbar wird
  • Das Drahtende sollte in komfortabel und sicher greifbarer Länge herausschauen!
  • Ggf. muss der Draht hierfür etwas aus der Haut bzw. dem Gefäß zurückgezogen werden
• Vorsichtiges Einführen des Katheters in Haut und Gefäß
  • Vorschieben des Katheters bis zur entsprechenden Markierung, die dem geschätzten Abstand bis zum Vorhof entspricht

7. Schritt: Lagekontrolle via EKG (optional)

• Seldinger-Draht kann mittels Markierung so positioniert werden, dass die Drahtspitze kurz aus der Katheterspitze herausschaut
• Anklemmen des Drahtes an EKG-Monitor mittels spezieller Klemme
  • Bei korrekter Lage: Normale P-Welle
  • Bei inkorrekter Lage zu nahe am oder sogar im Vorhof
    • Überhöhte, spitze P-Welle
    • Rückzug bis zur Normalisierung (bzw. zur Sicherheit um weitere 2–3 cm nach Normalisierung)
• Entfernung des Seldinger-Drahts unter Fixierung der Katheterposition
• Alternativ kann die Lagekontrolle nach der Prozedur mittels Röntgenaufnahme des Thorax erfolgen

Wenn keine Lagekontrolle via EKG erfolgt, ist die Durchführung einer Röntgen-Thorax-Untersuchung obligatorisch!

8. Schritt: Prüfen auf Durchgängigkeit

• Aspiration von Blut aus allen Katheterkanälen
• Nachspülen, sodass keine stehende Blutsäule in den Katheterkanälen sichtbar ist
• Verschluss aller Kanäle

9. Schritt: Annaht der Katheterhalterung zur Fixierung und Verband

• Annaht mittels „Luftknoten“, der einige Millimeter oberhalb des Hautniveaus liegt
• Verband mittels Schlitzkompresse und Pflaster oder transparentem Pflasterverband

Nach Anlage eines ZVK ist eine Dokumentation immer erforderlich – hierbei sollten in der Patientenkurve Datum, Uhrzeit und ggf. besondere Vorkommnisse dokumentiert werden!

Abbruchkriterien

• Punktion einer Arterie: Aspiration von arteriellem Blut
  • Vorgehen: Abbruch der Punktion und Entfernen der Kanüle
    • Druck auf Punktionsstelle für mindestens 5–10 min, bei Gerinnungsstörungen länger!
    • Erneute Punktion der gleichen Seite nur, wenn das Hämatom beherrscht ist und die Durchgängigkeit des Gefäßes sonografisch sichergestellt werden kann
    • Prüfung auf neurologische Ausfallerscheinungen (bspw. Hemiparese)
• Pneumothorax: Plötzliche Atemnot oder Abfall der O₂-Sättigung
  • Vorgehen: Abbruch der Punktion, Akutdiagnostik mit Röntgen-Thorax , ggf. Notfalltherapie einleiten, immer erfahrene Kolleg:innen hinzuziehen
    • Bei simultanem Blutdruckabfall: Verdacht auf Spannungspneumothorax, ggf. Notfallentlastung mit großlumiger Kanüle

• Infektion oder Thrombose der Vene
  • Bakterielle Besiedelung des Kathetersystems bis hin zur Kathetersepsis
  • Thrombophlebitis
  • Thrombose der Vene
• Blutung
  • Punktion der Arterie
  • Hämatothorax bzw. Hämatom im Halsbereich mit Gefahr der Komprimierung der Atemwege
• Kardial
  • Herzrhythmusstörungen bei falscher Katheterlage
  • Drahtembolie
  • Myokardperforation, Perikardtamponade
  • Luftembolie bei Anlage oder nach Entfernen des Kathetersystems
• Respiratorisch
  • Pneumothorax
• Verletzung benachbarter Strukturen
  • Chylothorax bei Verletzung des Ductus thoracicus
  • Nervenverletzungen
    • N. vagus bei V.-jugularis-Punktion
    • Ganglion stellatum → Hornersyndrom
    • Plexus brachialis → Armlähmung

Bei Zeichen einer lokalen oder systemischen Infektion muss der Katheter umgehend gezogen und die Katheterspitze zur mikrobiologischen Untersuchung eingeschickt werden!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Desinfektion: Vor und nach jeder Nutzung gründliche Sprühdesinfektion des benutzten Schenkels !
• Verschluss: Schenkel sollten bei Nicht-Benutzung jederzeit über Verschlusskappe verschlossen sein
• Blutentnahme aus einem liegenden ZVK
  • Möglichst selten, da Blutabnahmen das Risiko der Thrombosierung und damit Verstopfung des Schenkels erhöhen
  • Nach Blutentnahme jedes Mal mit Kochsalzlösung nachspülen
    • Vorgehen: Abklemmen des Schenkels via Klemme → Verschluss entfernen → Ansetzen einer Spritze (5–10 mL) → Lösen der Klemme und Probe-Aspiration von ca. 5 mL Blut → Abklemmen → Ggf. Adapter und Blutentnahmeröhrchen aufsetzen → Lösen der Klemme und Beginn der Blutentnahme → Abklemmen → Ansetzen einer Spritze mit 10–20 mL NaCl → Klemme öffnen und nachspülen → Abklemmen und neuen Verschluss aufsetzen
• Tägliche Inspektion: Prüfung auf Rötung, Schwellung, Überwärmung und Nässen
• Verbandswechsel: Mindestens alle zwei Tage, bei transparenten Verbänden längere Wechselintervalle nach Hygienevorschriften
• Katheterentfernung bzw. Katheterwechsel: Prinzipiell immer, sobald der Katheter nicht mehr benötigt wird
  • Bei Anzeichen einer Infektion
  • Bei Sepsis mit unklarem Fokus und wenn andere (wahrscheinlichere) Infektionsquellen nicht eruiert werden können, sollten alle Fremdmaterialien gewechselt werden
  • Mikrobiologische Diagnostik: Wenn der Katheter im Rahmen eines Infektionsverdachts entfernt wird, sollten vor Entfernung Blutkultursets aus dem ZVK entnommen und nach Entfernung die Katheterspitze zur Erregerdiagnostik eingeschickt werden
    • Siehe auch: Sepsis - Initialtherapie bei Kathetersepsis

Bei Zeichen einer lokalen und/oder systemischen Infektion muss der Katheter umgehend gezogen und die Katheterspitze zur mikrobiologischen Untersuchung eingeschickt werden!

Ein „Blocken“ der Schenkel mit Heparinlösungen wird heute nicht mehr empfohlen, da der Nutzen umstritten ist. Bei Injektion der Heparinlösung in das Gefäßsystem besteht dagegen durchaus die Möglichkeit einer HIT II wie bei Heparingabe!

• Normalisierung der Gerinnung vor Katheterentfernung
• Patient:in in liegender Position, wenn möglich in Trendelenburg-Lagerung
• Katheter simultan zur Exspiration bzw. während Valsalva-Manöver ziehen
• Sofortige Kompression der Einstichstelle für mindestens 5 min
• Möglichst luftdichter Verband für 24–48 h