Gesichts- und Felsenbeinfrakturen

Mittelgesichtsfrakturen werden nach Le Fort eingeteilt, frontobasale Gesichtsfrakturen nach Escher. Die häufigsten Gesichtsfrakturen sind jedoch Nasenbeinfrakturen sowie die einfache Fraktur von Jochbein (Os zygomaticum) und/oder Jochbogen (Arcus zygomaticus). Letztere können durch Kieferklemme und Monokelhämatom symptomatisch werden. Bei frontobasalen Frakturen und Felsenbeinquerfrakturen ist ein Liquorfluss aus der Nase möglich (Rhinoliquorrhö). Der Austritt von Liquorflüssigkeit lässt sich über das Vorhandensein von β₂-Transferrin und/oder β-trace-Protein testen (wird auf einem Schwämmchen gesammelt), da diese Proteine weitestgehend spezifisch für den Liquor cerebrospinalis sind.

• Definition: Mittelgesichtsfrakturen werden nach Le Fort eingeteilt
• Leitsymptom aller Le-Fort-Frakturen: Okklusionsstörung

• Therapie: Operative Versorgung
  • Fixation mittels Platten- bzw. Miniplattenosteosynthese
  • Reposition der Frakturfragmente unter Einstellung der Okklusion

• Definition: Fraktur der basalen Anteile der vorderen Schädelgrube ^[1]
• Epidemiologie und Ätiologie
  • 4–30% aller Schädeltraumen
  • 90% stumpfe Verletzungen (selten penetrierende Verletzungen wie bspw. Schussverletzungen)
  • Frakturlinien meist entlang von Fissuren oder Nerven- bzw. Gefäßstraßen bis hin zu stark dislozierten Mittelgesichtsfrakturen
  • Iatrogene Verletzung bei Operationen der Nasennebenhöhlen
• Klassifikation: Bisher in der Klinik keine einheitlich durchgesetzte Klassifikation vorhanden, häufig wird die Klassifikation nach Escher zitiert

Symptome / klinisches Bild

• Einsenkung an Nasenwurzel oder Stirn
• Monokel- oder Brillenhämatom mit ggf. begleitendem Hyposphagma
• Epistaxis
• Riechminderung
• Rhinoliquorrhö durch Einreißen der Dura mater
  • Auftreten meist ≤48 h posttraumatisch
  • Gefahr einer aufsteigenden Entzündung im Sinne einer Meningitis
• Schwellung, Hämatome und Prellmarken
• Emphysem der Orbita
• Sehstörung (Diplopie, Visusminderung)
• Bewusstlosigkeit und Amnesie

Häufigste Ursache für eine Rhinoliquorrhö ist eine Fraktur der äußerst dünnen Lamina cribrosa (Teil des Os ethmoidale) im kranialen Anteil der Nasenhöhle!

Pulsierender Exophthalmus mit Nasenbluten weisen auf eine lebensbedrohliche Verletzung der A. carotis interna hin! ^[2]

Diagnostik

Die Diagnostik muss der Schwere des Traumas und dem Verletzungsmuster angepasst werden. Bei den meist intubierten und komatösen Patienten ist jedoch die initiale Untersuchung erschwert.

• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Ausschluss von Begleitverletzungen (bspw. Kommotio, Hirnblutung oder Mittelgesichtsfrakturen)
  • Überprüfung der Sensibilität im Versorgungsgebiet des N. trigeminus (V), insb. an Stirn und über Jochbein und Nasenrücken
  • Untersuchung des Auges (initial grob orientierend): Bulbusmotilität (Doppelbildsehen?), Visus und Pupillenreflex
• Ophthalmologische Untersuchung: Ausschluss weiterer Augenverletzungen
• Nasenendoskopie: Beurteilung der Verletzung und Ausschluss einer Liquorfistel
• Orientierende Riechprüfung
• Testverfahren bei V.a. Liquorrhinorrhö oder Liquorfistel ^[3]
  • β₂-Transferrin: Probenentnahme durch Platzieren eines Schwämmchens im mittleren Nasengang für ca. 6 h und Auswertung mittels Immunelektrophorese
  • β-Trace-Protein: Immunologischer Marker mit vielfach höheren Konzentration im Liquor als im Serum
  • Fluoreszein-Test
    • Indikation: Bei V.a. Liquorfistel in radiologischer Diagnostik bei negativen laborchemischen Markern
    • Durchführung: Intrathekale lumbale Applikation einer Natrium-Fluoreszein-Lösung 12–24 h präoperativ (Off-Label Use) und intraoperative Nasenendoskopie
• Apparative Diagnostik ^[3]
  • Hochauflösende CT der Nasennebenhöhlen (CT-NNH) und cCT
    • Mögliche Befunde
      • Knöcherne Unterbrechung in der vorderen Schädelgrube
      • Intrakranielle Luft (Pneumenzephalus/Pneumatozephalus) als sicheres Frakturzeichen und Hinweis auf Liquorfistel
  • Magnetresonanztomografie
    • Indikation: Bspw. bei V.a. prolabierendes Hirngewebe oder Läsionen des N. opticus
    • Möglichkeit der Darstellung geringster Mengen von Liquor durch 3D-CISS-Sequenz

Therapie

Aufgrund der Lokalisation der Verletzung ist meist eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit von Neurochirurgie, Ophthalmologie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und/oder Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie erforderlich.

• Ziele der Therapie
  • Dichter Verschluss von Duraverletzungen
  • Freie Stirnhöhlendrainage
  • Ästhetische Rekonstruktion
• Allgemeine therapeutische Maßnahmen
  • Schnäuzverbot für ca. 2 Wochen
  • Abschwellende Nasentropfen für bspw. 3–5 Tage
  • Keine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe bei Duraläsion empfohlen ^[4]
• Konservatives Prozedere: Engmaschige, klinische Kontrollen bei nicht oder nur minimal dislozierten Frakturen ohne neurologische Verletzungen/Symptome ^[5]
• Operatives Prozedere
  • In den meisten Fällen operatives Prozedere, insb. bei positivem Liquorrhinorrhö-Nachweis
  • Perioperative Antibiotikaprophylaxe (z.B. Ceftriaxon )

Operative Verfahren ^[1][2]

• Darstellung der Fraktur, Reposition und ggf. Osteosynthese ^[3]
  • Zugänge zur Darstellung der Fraktur: Bügelschnitt/koronarer Zugang, periorbital (Augenbraue oder Oberlid) und sofern vorhanden Nutzung bereits bestehender Wunden oder alter Narben („Gelegenheitszugänge“)
  • Osteosynthese durch Miniplatten oder Titangitter
• Sicherstellung der freien Drainage der Nasennebenhöhlen durch endonasale Eröffnung
  • FESS (functional endoscopic sinus surgery): Minimalinvasive endoskopische Eröffnung der Nasennebenhöhlen mit Abtragung von Gewebe und Knochen an anatomischen Engstellen
• Endoskopisch assistierte Duraplastik ^[1][2][5]
  • Kleine Defekte : Onlay-Technik
    • Onlay: Auflage freier Schleimhauttransplantate oder Kollagenvlies mit Fibrinkleber
  • Mittlere Defekte: Mehrlagiger Verschluss mittels Onlay- und Underlay-Technik
    • Underlay: Auflage von Temporalisfaszie, Knorpel (z.B. vom Septum) oder Knochen (aus der Lamina perpendicularis)
    • Onlay: Analog zu kleinen Defekten
  • Große Defekte : Mehrlagiger Verschluss mittels Onlay- und Underlay-Technik
    • Underlay: Fascia lata
    • Onlay: Gestieltes Schleimhauttransplantat vom Septum oder Kollagenvlies mit Fibrinkleber
• Offene neurochirurgische Duraplastik, bspw. durch gestielten Periostlappen oder künstlicher Dura mit ggf. zusätzlicher Auflagerung von Kollagenvlies mit Fibrinkleber

Autologe freie Transplantate können bis zu 20% an Größe schrumpfen; Defektränder sollen daher mind. 4 mm überlappen!

Nachsorge

• Bei endonasaler Technik: Nasentamponade für 5–10 d
• Postoperative Lagerung des Patienten mit erhöhtem Oberkörper (ca. 45°)
• Bei posttraumatischer Riechstörung: Riechtraining

Komplikationen

• Meningitis ^[1]
• Hirnabszess
• Subduralhämatome
• Geruchsstörung ^[1]
• Enzephalo-/Meningozele

• Definitionen^[6]
  • Jochbogenfraktur: Isolierte Fraktur des Arcus zygomaticus
  • Jochbeinfraktur: Kombinierte Fraktur, häufig mit Beteiligung des Jochbogens, Orbitabodens sowie der Wand der Kieferhöhle (Tripodfraktur)
• Ätiologie: Trauma bei Sport oder Autounfällen
• Symptome
  • Kieferklemme (beeinträchtigte Mundöffnung) oder Kiefersperre (beeinträchtigter Mundschluss)
  • Sensibilitätsausfall im Bereich des N. infraorbitalis
  • Augenbeteiligung
    • Monokelhämatom
    • Diplopie
• Therapie
  • Konservativ
    • Indikation: Kann erwogen werden, wenn keine Dislokation sowie keine Funktionsbeeinträchtigung von Nachbarstrukturen besteht
    • Maßnahmen: Kontrollierte Verlaufsbeobachtung, physikalische Maßnahmen (Kühlung, abschwellende Nasentropfen) sowie funktionelle Entlastung (z.B. weiche Kost)
  • Operative Versorgung
    • Indikation: Bei dislozierten bzw. nicht-reponierbaren Frakturen, motorischen Funktionseinschränkungen der Augenmuskulatur und/oder Sensibilitätsstörungen des zweiten Trigeminusastes
    • Maßnahmen: Frakturreposition und osteosynthetische Fixation

Epidemiologie und Ätiologie

• Epidemiologie ^[2]
  • Häufigste Verletzung im Mittelgesicht
  • Altersmedian bei 27 Jahren
• Ätiologie: Meist stumpfe Gewalteinwirkung von frontal oder lateral
  • Stürze
  • Verkehrsunfälle
  • Rohheitsdelikte

Nomenklatur

• Nasenbeinfraktur: Isolierte Fraktur des Os nasale (eher selten)
• Nasengerüstfraktur (Syn.: Nasenpyramidenfraktur): Kombinationsfraktur von Os nasale und Procc. frontales der Maxilla
• Septumfraktur: Fraktur der Nasenscheidewand (sehr häufige Begleitverletzung)

Symptome / klinisches Bild

• Häufig Nasenbluten (Epistaxis)
• Behinderung der Nasenatmung
• Schwellung und Schmerzen der Nase
• Monokel- oder Brillenhämatom mit ggf. begleitendem Hyposphagma
• Sichtbare Deformation der Nase

Sonderform ^[3][7]

• NOE-Fraktur: Fraktur des nasoethmoidalen Komplexes mit Ausriss des medialen Lidbandes
  • Epidemiologie: 5–15% aller Gesichtsfrakturen bei Kindern und Erwachsenen
  • Körperliche Untersuchung
    • Doppelbildsehen
    • Ein-/beidseitig verbreiterter interkanthaler Abstand mit fehlender Fixation bei Zug am Ober- oder Unterlid nach lateral
    • Tränendes Auge bei Verletzung des Tränennasengangs (Ductus nasolacrimalis)
  • Besonderheiten bei der Therapie
    • Refixierung des medialen Lidbands zur Vermeidung von permanentem Doppelbildsehen und ästhetischer Einschränkung
    • Technik je nach Frakturmuster, bspw. mittels nicht-resorbierbaren Nähten, transnasaler Drahtligatur oder bei knöchernem Ausriss mittels Plattenosteosynthese

Diagnostik ^[8]

Je nach Präsentation sollten grob orientierend Begleitverletzungen durch eine Palpation des Mittelgesichts sowie durch eine Überprüfung der Sensomotorik, des Visus und der Okulomotorik ausgeschlossen werden.Ggf. kann zusätzlich eine unfallchirurgische Vorstellung zum Ausschluss weiter Verletzungen, insb. der HWS, sinnvoll sein.

• Klinische Untersuchung
  • Schiefstand der Nase
  • Ipsilaterale Impression sowie Stufenbildung der gegenüberliegenden Nasenwand
  • Krepitationen beweisend, aber selten
• Anteriore Rhinoskopie
  • Inspektion des Naseneingangs mittels Nasenspekulum zum Ausschluss eines Septumhämatoms ^[9]
  • Palpation des Septums möglich, bspw. mittels Häkchen oder Pinzette
• Ggf. zusätzliche Endoskopie der Nasenhaupthöhle (innerhalb von 1–3 Tagen nach Trauma)
  • Prüfung auf mögliche begleitende Nasenseptumfraktur
  • Ausschluss eines Septumhämatoms
  • Beurteilung einer Luxation des knorpeligen Septums von der Spina nasalis anterior
• Apparative Diagnostik (bei rein klinischer Diagnose optional)
  • Konventionelles Röntgen mittels seitlicher Aufnahme des Nasenbeins: Nicht mehr empfohlen
    • Geringe diagnostische Aussagekraft
    • Dennoch aus medikolegalen Gründen immer wieder Durchführung
  • CT des Gesichtsschädels bei V.a. weitere Verletzungen in Mittelgesicht oder Orbita
    • Alternativ: DVT des Gesichtsschädels
  • Ggf. Sonografie des Nasengerüsts mit Nachweis einer knöchernen Dislokation oder Konturunterbrechung
  • Fotografische Dokumentation: Insb. nach einer Straftat zur Beweissicherung oder zur Dokumentation bei möglicher sekundärer Septorhinoplastik ^[6][9]

Therapie ^[8][9]

• Therapieziele: Wiederherstellung der Ästhetik und freien Nasenatmung

Konservativ

• Indikation: Nicht-dislozierte, geschlossene Fraktur
• Durchführung
  • Keine Reposition notwendig
  • Ggf. Gipsanlage für 7 Tage (insb. bei erhöhter Gefahr für Zweittrauma)
  • Schmerzadaptierte Analgesie, bspw. mit Ibuprofen (siehe auch: Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie auf Station)
  • Abschwellende Maßnahmen
    • Lokale Kühlung
    • Oberkörperhochlagerung
    • Nasentropfen (bspw. Otriven®, 3× tgl. für 7 Tage) ^[10]

Operativ

• Indikation
  • Dringliche Operation: Offene Fraktur mit Perforation von Knochenfragmenten nach endo-/extranasal
  • Frühelektive Operation : Dislozierte, geschlossene Fraktur
  • Elektive Sekundärintervention nach 6–12 Monaten: Bleibende Formveränderungen der Nase mit Schiefnase und Septumdeviation und damit verbundener Nasenatmungsbehinderung oder Schnarchen
• Primäres Vorgehen: Geschlossene Reposition
  • Anästhesie
    • Lokalanästhesie oder Vollnarkose
    • Durchführung der Lokalanästhesie: Intranasal durch Tetracainlösung als Spray oder Einlage getränkter Spitztupfer für ca. 10 Minuten, Infiltration mit Lokalanästhetikum an Nasenabhang bzw. seitlichem Nasenrücken (Endäste N. infratrochlearis und N. ethmoidalis anterior) oder alternativ Leitungsanästhesie des N. infraorbitalis und N. supraorbitalis ^[9]
  • Reposition in zwei Ebenen
    • Reposition imprimierter Frakturstücke durch endonasal geführtes Elevatorium
    • Reposition seitlich dislozierter Knochenfragmente durch manuellen Druck von außen
  • Anlage eines Nasengips/-schutzgitters für 7–14 Tage
  • Endonasale Tamponade für 1–2 Tage bei multifragmentärer, instabiler Trümmerfraktur
• Alternatives Vorgehen: Offene Reposition bei Septumfrakturen (Zugang analog zur Nasenseptumplastik)
• Ggf. sekundäre Septorhinoplastik im Verlauf (siehe auch: Septorhinoplastik)
• Nachsorge
  • Schmerzadaptierte Analgesie, bspw. mit Ibuprofen (siehe auch: Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie auf Station)
  • Abschwellende Maßnahmen
    • Lokale Kühlung
    • Oberkörperhochlagerung
    • Nasentropfen (bspw. Otriven®), 3× tgl. für 7 Tage ^[10]
  • Schnäuzverbot für 10–14 Tage
  • Verzicht auf Kontaktsport für ca. 6 Wochen

Komplikationen

• Schwere Epistaxis bei Verletzung von Ästen der Art. sphenopalatina im Bereich des dorsalen Septums
• Septumhämatom
  • Ätiologie: Hämatom zwischen Knorpel und Knorpelhaut (Perichondrium) bzw. zwischen Knochen und Knochenhaut ohne Zerreißung der Nasenschleimhaut
  • Klinisches Bild: Völlige Verlegung des Nasenlumens mit (doppelseitiger) Behinderung der Nasenatmung bis zu 24 Stunden nach Trauma
  • Diagnostik: Prallelastische ballonartige Vorwölbung der Septumschleimhaut in der anterioren Rhinoskopie
  • Therapie
    • Operative Inzision zur Hämatomentlastung, Lascheneinlage für 1–2 Tage
    • Postoperative Kompression durch Nasentamponade für 1–2 Tage
    • Antibiotikaprophylaxe zur Abszessvermeidung, bspw. aufgrund guter Knorpelgängigkeit mittels Clindamycin
    • Einlage und Fixierung von Septumschienen (transseptal gegeneinander genähte Kunststoffplatten mittels Matratzennaht) zur Rezidivprophylaxe für 1–3 Wochen ^[3]
  • Komplikationen
    • Sattelnase durch Nekrose des Nasenseptums
    • Septumabszess durch Infektion des Septumhämatoms
      • Therapie wie beim Septumhämatom sowie intravenöse antibiotische Therapie, bspw. mittels Clindamycin

• Definition: Laterobasale Schädelbasisfraktur des Pars petrosa des Os temporale
• Synonym: Otobasale Fraktur
• Ätiologie: Meist Berstungsfraktur im Rahmen eines Polytraumas oder Schädelhirntraumas
• Epidemiologie: Etwa 6–8% der stumpfen Schädel-Hirn-Verletzungen

Einteilung

• Historische Einteilung nach Bruchlinienverlauf durch das Felsenbein
  • Längsfraktur (60–70%)
  • Querfraktur (10–20%)
    • Innere Querfraktur: Frakturverlauf durch den inneren Gehörgang
    • Äußere Querfraktur: Frakturverlauf durch das Innenohr, zwischen Cochlea und Vestibularorgan
  • Komplexfrakturen (10–20%)
  • Isolierte Mastoidfraktur : Frakturverlauf durch Mastoid und ggf. Sinus sigmoideus
• Moderne Beschreibung des Frakturverlaufs anhand betroffener Strukturen ^[12]
  • N. facialis
  • N. vestibulocochlearis
  • A. carotis interna im petrösen Segment
  • Innenohr
  • Mittelohr mit Gehörknöchelchen
  • Gehörgang und Trommelfell
  • Venöse Gefäße (Sinus sigmoideus, Sinus petrosus inferior und Sinus petrosus superior)
  • Duraanheftung an der mittleren und hinteren Schädelgrube

Symptome

• Otorrhö (Blut oder Liquor)
• Rhinorrhö (Blut oder Liquor)
• Kopfschmerz
• Hörminderung
• Schwindel
• Fazialisparese

Diagnostik ^[12]

• Anamnese: Unfallmechanismus und Symptome
• Körperliche Untersuchung: Auf Frakturzeichen
  • Otoskopie: Einrisse der Gehörgangshaut, Stufenbildung im Gehörgang, Hämatotympanon, Trommelfellperforation, Blut oder Liquor im Gehörgang
  • Orientierende neurologische Untersuchung: Hörminderung, Hirnnervenparesen
  • Battle Sign
• Bildgebung
  • Dünnschichtiges CT des Felsenbeins
  • Verlaufsuntersuchung: Ggf. cMRT
• HNO-ärztliche Untersuchung
  • Allgemeine HNO-Untersuchung, insb. Otoskopie
  • Stimmgabelprüfung sowie im Verlauf Audiometrie
  • Prüfung auf Spontannystagmus mittels Frenzel-Brille
  • Beurteilung des N. facialis
  • Testung auf Pseudo-Rhinoliquorrhö mittels β₂-Transferrin ^[13]
    • Auffangen von Nasensekret mittels endonasalem Wattetupfer über mehrere Stunden
    • Alternativ: Ggf. direktes Sammeln in einem Probenröhrchen bei viel wässrigem Sekret aus der Nase
    • Nachweis von β₂-Transferrin mittels Elektrophorese im Labor
  • Riechprüfung
  • Kalorische Vestibularisprüfung im Verlauf

Der Austritt von Liquorflüssigkeit lässt sich mittels β₂-Transferrin im Sekret nachweisen!

Therapie

• Vorsichtige Gehörgangsreinigung außen und sterile Ohrabdeckung
• Schnäuzverbot und ggf. abschwellende Nasentropfen
• Antibiotikaprophylaxe bei Liquorrhö umstritten, bspw. mit Ceftriaxon
• Hochdosierte Glucocorticoidtherapie bei
  • Innenohrschädigung
  • Störung des Gleichgewichts, siehe auch: Therapie bei Schwindel
  • Spätparese des N. facialis
• Operative Therapie in Ausnahmefällen bei
  • Starker Blutung aus dem Tympanon
  • Frühparese des N. facialis
  • Tympanoplastik bei persistierender Schallleitungsschwerhörigkeit nach 3–6 Monaten

Prognose und Komplikationen

• Längsfraktur
  • Meist spontaner Verschluss der Trommelfellperforation
  • Ggf. persistierende Schallleitungsschwerhörigkeit bei Ossikelluxation
  • Selten: Posttraumatisches Cholesteatom (1%) oder Spätmeningitiden
• Querfraktur
  • Irreversibler Schaden von Hör- und Gleichgewichtsfunktion
  • Selten: Spätmeningitiden

Siehe: Orbitafraktur

Siehe: Unterkieferfraktur

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3D-Modell

Exkurse

Modellansicht

• S02.-: Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen
  • S02.0: Schädeldachfraktur
    • Os frontale
    • Os parietale
    • Os temporale, Pars squamosa
  • S02.2: Nasenbeinfraktur
  • S02.4: Fraktur des Jochbeins und des Oberkiefers
    • Maxilla
    • Oberkiefer (-Knochen)
    • Os zygomaticum

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.