Migräne

Bei der Migräne handelt es sich um einen rezidivierend auftretenden, meist einseitig lokalisierten Kopfschmerz, der oftmals mit Übelkeit, Erbrechen, Phono- oder Photophobie einhergeht. In etwa 10–30% der Fälle kommt es dabei zu Auraphänomenen. Damit werden reversible neurologische Symptome bezeichnet wie Sehstörungen, Sprachstörungen oder Gleichgewichtsstörungen, die nicht länger als eine Stunde anhalten. Therapie der Wahl beim akuten Migränekopfschmerz sind bei leichten Attacken nicht-steroidale Antiphlogistika (z.B. ASS), bei (mittel‑)schweren Attacken Triptane. Zusätzlich kann in jeder Akutsituation ein Mittel gegen die Übelkeit gegeben werden (z.B. Metoclopramid). Treten Attacken mindestens dreimal im Monat auf oder halten sie länger als 72 h an, ist eine medikamentöse Prophylaxe (bspw. mit Betablockern) sinnvoll.

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• Jahresprävalenz: 10–15% ^[1]
• Geschlecht: ♀>♂ (3:1) im mittleren Erwachsenenalter ^[1]
• Alter
  • Erstmanifestation meist zwischen dem späten Jugend- und frühen Erwachsenenalter
  • Prävalenzgipfel: Ca. 20–50 Jahre

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Familiäre Disposition
• Über die pathophysiologische Ursache der Erkrankung gibt es viele Theorien, aber keine eindeutigen Erkenntnisse
• Mögliche Triggerfaktoren
  • Wetterwechsel, Kälte
  • Bestimmte Genuss- und Nahrungsmittel : Bspw. Alkohol, Nikotin, Milchprodukte, Glutamat
  • Hypoglykämie
  • Veränderungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, Zeitverschiebungen
  • Nach einer anstrengenden, stressigen Zeit (sog. „Feiertagsmigräne“)
  • Bei Frauen zusätzlich
    • Menstruation
    • Hormoneinnahme (hormonelle Kontrazeptiva)

• Kopfschmerz ^[2]: Die pathophysiologische Grundlage ist bisher nicht eindeutig geklärt!
  • Genetisch bedingte Instabilitäten von Ionenkanälen an Nervenzellen oder von Energiepumpen an Gliazellen
  • Aktivierung von Hirnstammstrukturen (periaquäduktales Grau, Nucl. dorsalis raphe, Locus coeruleus) → Aktivierung autonomer Nervenfasern, die über den N. trigeminus zu Gefäßen der Dura und der Hirnbasis führen → Freisetzung vasodilatatorischer Neuropeptide (z.B. vasoaktives intestinales Peptid (VIP) und Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)) → Vasodilatation → Über Aktivierung der freien Nervenendigungen afferenter trigeminaler Fasern Wahrnehmung der Gefäßpulsation als (pulsierender) Kopfschmerz
  • Bei länger andauernder Migräne: Erhöhte Transmission des Nucl. spinalis n.trigemini (Pars caudalis) → Allodynie im Bereich des Gesichtes und Anspannung der Nackenmuskulatur
• Begleitsymptomatik (Übelkeit, Erbrechen, Licht-/Geräuschempfindlichkeit): Herabsetzung endogener antinozizeptiver Hirnstammfunktionen
• Aura: Langsame Ausbreitung einer Depolarisationswelle, meist beginnend am Okzipitalpol; Veränderung kortikaler neuronaler Aktivität („Cortical Spreading Depression“)
• Prodromi: Stunden bis Tage vor Aura und Kopfschmerz treten limbisch/dienzephal vermittelte Symptome auf

• Prodromi (fakultativ, etwa bei einem Drittel der Betroffenen): Vorboten Stunden bis 2 Tage vor der Migräneattacke ^[3]
  • Stimmungsveränderung
  • Heißhunger oder Appetitlosigkeit
  • Schwierigkeiten beim Schreiben und Lesen
  • Vermehrtes Gähnen
  • Erschöpfung ^[3]
  • Hypo- oder Hyperaktivität ^[3]
  • Polyurie
  • Polydipsie
• Kopfschmerzen
  • Lokalisation: Ca. 60% einseitig (kann auch während eines Anfalls die Seite wechseln), insb. frontal, frontotemporal, retroorbital
  • Dauer: 4–72 h ^[3]
  • Verlauf: Langsam zunehmender Schmerz
  • Charakter: Pulsierend, bohrend, hämmernd
• Begleitphänomene
  • Phonophobie
  • Photophobie
  • Appetitlosigkeit
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Leichtes Augentränen
  • Geruchsüberempfindlichkeit
  • Verstärkung durch körperliche Tätigkeiten
• Migräne mit Aura ^[4] (früher Migraine accompagnée)
  • Definition
    • Migräne-Aura: Anfallsweise auftretende, reversible fokale neurologische Symptome <60 min Dauer
    • I.d.R. gefolgt von Kopfschmerz und migränetypischen Begleitphänomenen innerhalb von 60 min (Aura mit Kopfschmerz)
    • Migränetypische Kopfschmerzen sind dabei nicht obligat (Aura ohne Kopfschmerz, früher „Migraine sans migraine“)
  • Häufigste Migräne-Aura: Kortikale Symptomatik mit i.d.R. dynamischem Charakter
    • Visuelle Phänomene (früher Migraine ophtalmique)
      • Binokuläres Skotom: Umschriebener Visusausfall (negatives Skotom), oft (nicht immer) mit einer Bewegung durch das Gesichtsfeld
      • Binokuläres Flimmerskotom (positives Skotom) von parazentral nach peripher wandernd
      • Fortifikationsspektren
      • Photopsien (Lichtblitze)
      • Grelle Farbwahrnehmungen
    • Sensibilitätsstörungen
    • Aphasie
    • Weitere Auraphänomene siehe: Verlaufs- und Sonderformen der Migräne

Die Diagnose Migräne kann anhand klinischer Kriterien gestellt werden. Landläufig werden unter „Migräne“ jedoch häufig zahlreiche nicht ärztlich diagnostizierte Kopfschmerzformen subsumiert!

• Aura ohne Kopfschmerz ^[2][3][5]
  • Symptome/Klinik
    • Zwei Häufigkeitsgipfel: Junge Patienten und >60 Jahre
    • Aurasymptome (siehe Migräne mit Aura) ohne typischen Kopfschmerz
  • Diagnostik:
    • Erschwerte Diagnosestellung aufgrund der fehlenden Kopfschmerzen
    • Differenzialdiagnostische Abklärung (z.B. TIA) besonders wichtig, insb. bei
      • Erstmaligem Auftreten der Aura bei Lebensalter >40 Jahre
      • Prolongierter oder sehr kurzer Aura
      • Ausschließlichen Negativsymptomen (z.B. Hemianopsie)
• Migräne mit Hirnstammaura (früher: Migräne vom Basilaristyp) ^[3]
  • Okzipital betonter Kopfschmerz
  • Aurasymptome
    • Beidseitige Gesichtsfeldausfälle oder Doppeltsehen
    • Dysarthrie
    • Ataxie
    • Hörminderung, Tinnitus oder Schwindel
    • Bewusstseinsstörung
    • CAVE: Keine motorischen Defizite!
• Ophthalmoplegische Migräne (Nicht mehr aktuell)
• Vestibuläre Migräne ^[3]
  • Epidemiologie: Häufigste Ursache spontan rezidivierender Schwindelattacken im mittleren Lebensalter
  • Symptome/Klinik: Schwindel im Sinne einer Bewegungsillusion der Umwelt als Migräneaura mit Zeichen einer peripher- oder zentral-vestibulären Störung
    • Vestibuläre Aurasymptome können den migränetypischen Kopfschmerzen vorausgehen oder als isolierte Migräneaura auftreten
  • Diagnostik: Diagnosestellung insb. über gründliche Anamnese, bei Erstmanifestation mit zentralen vestibulären Symptomen ist eine MRT-Bildgebung zum sicheren Ausschluss anderer zentraler Ursachen sinnvoll
  • Therapie
    • Nicht spezifisch therapierbar, Fokus auf Patientenedukation und ggf. medikamentöse Migräneprophylaxe
    • Zusätzlich ggf. Antiemetika (bspw. Dimenhydrinat) zur symptomatischen Therapie
• Hemiplegische Migräne: Hemiparesen oder Hemiplegien im Rahmen der Aura
• Retinale Migräne: Reversible Attacken von Migränekopfschmerzen mit monokularen visuellen Phänomenen wie Flimmerskotomen oder Erblindung
• Periodische Syndrome in der Kindheit (vermutlich Vorläufer einer Migräne im Erwachsenenalter): Zyklisches Erbrechen, abdominelle Schmerzen, Blässe, paroxysmaler Schwindel, Beschwerdefreiheit zwischen den Attacken

Diagnosekriterien für eine Migräne ohne Aura ^[6]

• A: ≥5 Attacken, die Kriterien B–D erfüllen
• B: Kopfschmerzattacken, die 4–72 Stunden anhalten
• C: Kopfschmerzen, die mind. 2 der folgenden Charakteristika erfüllen:
  1. Einseitige Lokalisation
  2. Pulsierender Charakter
  3. Mittlere oder starke Schmerzintensität
  4. Verstärkung durch körperliche Alltagsaktivitäten (bspw. Gehen oder Treppensteigen)
• D: Mind. 1 Begleitsymptom während des Kopfschmerzes
  1. Übelkeit und/oder Erbrechen
  2. Photophobie und/oder Phonophobie
• E: Nicht besser erklärt durch eine andere ICHD-3-Diagnose

Diagnosekriterien für eine Migräne mit Aura ^[6]

• A: ≥2 Attacken, die die Kriterien B und C erfüllen
• B: Aurasymptom(e) mit ≥1 der folgenden Charakteristika
  1. Visuelle Phänomene
  2. Sensible Phänomene
  3. Sprach- oder Sprechstörungen
  4. Motorische Defizite
  5. Hirnstammsymptome
  6. Retinale Symptome
• C: Aurasymptom(e), das/die ≥3 der folgenden Kriterien erfüllen
  1. Allmähliche Entwicklung über ≥5 Minuten eines oder mehrerer Aurasymptome
  2. Mehrere Aurasymptome nacheinander
  3. Dauer jedes Aurasymptoms: 5–60 Minuten
  4. Einseitige Präsentation mind. eines Aurasymptoms
  5. Mindestens ein positives Aurasymptom
  6. Kopfschmerz begleitet Aura oder folgt innerhalb von 60 Minuten
• D: Nicht besser erklärt durch eine andere ICHD-3-Diagnose

• Klinische Diagnosestellung der Migräne: Anamnestisch mind. fünf Attacken mit typischen Symptomen, die nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen sind und folgende Diagnosekriterien erfüllen
  • Diagnosekriterien für eine Migräne ohne Aura
  • Diagnosekriterien für eine Migräne mit Aura
  • Diagnosekriterien weiterer Verlaufsformen der Migräne: In der IHS-Klassifikation ^[3] abgebildet (frei verfügbar)
• Allgemeine Untersuchung beim Leitsymptom Kopfschmerz zum Ausschluss anderer Ursachen
  • Neurologischer Status und detaillierter Hirnnervenstatus
  • Trigeminale Nervenaustrittspunkte
  • Bulbusdruck- und Bewegungsschmerz
  • Beweglichkeit der HWS, Druckschmerzhaftigkeit der perikraniellen Muskulatur
  • Klopf- und Druckschmerz der Kalotte
  • Schmerzen bei Kieferöffnung
  • Beurteilung der Schleimhäute, Zahnstatus
  • Ertasten der A. temporalis superficialis
  • Messung des Blutdrucks
• Zusatzdiagnostik
  • MRT
    • Indikation
      • Erstmaliges Auftreten einer Migräne bei Personen >40 Jahre
      • Sehr häufige Aurasymptomatik
      • Veränderung des Kopfschmerzcharakters
      • Bisher effektive Therapie nicht mehr wirksam
      • Außergewöhnliches klinisches Bild (z.B. zum Ausschluss einer Subarachnoidalblutung)
      • Persistierende neurologische oder psychopathologische Auffälligkeiten
    • Mögliche Befunde: Sog. „White Matter Lesions“
  • VEP: I.d.R. Normalbefund im Intervall

• Spannungskopfschmerz
• Cluster-Kopfschmerz
• Paroxysmale Hemikranie
• Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch

Für das Notfallmanagement von Kopfschmerzen zunächst unklarer Ursache siehe: Kopfschmerzen - AMBOSS-SOP

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeine Maßnahmen zur Behandlung von Migräneattacken

• Reizabschirmung
• Ruhe, Schlaf
• Kühlen von Schläfen und Stirn

Akuttherapie der Migränekopfschmerzen ^[1]

Medikamentöse Maßnahmen

• Möglichst früh und hochdosiert behandeln
• Bei ausbleibender/unzureichender Befundbesserung: Therapie anpassen
• Beachte
  • Risiko für Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch
  • Gesonderte Therapieempfehlungen für Status migraenosus

Leichte bis mittelstarke Migränekopfschmerzen

• 1. Wahl: NSAR (Auflistung mit abnehmender Evidenz)
  • Acetylsalicylsäure (ASS) p.o.
  • Ibuprofen p.o.
  • Diclofenac-Kalium p.o.
  • ASS + Paracetamol + Koffein (Kombinationspräparat) p.o.
  • Naproxen p.o.
• Bei Kontraindikation gegen NSAR (Auflistung mit abnehmender Evidenz)
  • Phenazon p.o.
  • Metamizol p.o.
  • Paracetamol p.o.

Mittelschwere bis schwere Migränekopfschmerzen

• 1. Wahl: Triptane (bspw. Sumatriptan, Almotriptan)
  • Ggf. in Kombination mit NSAR (insb. Naproxen): Indiziert bei Personen mit langen oder wiederkehrenden Migräneattacken

• Bei Kontraindikation gegen Triptane
  • Rimegepant (CGRP-Rezeptorantagonist) oder
  • Lasmiditan (Serotonin-1F-Rezeptoragonist)
  • Ergotamin (Mutterkornalkaloide)
    • Inbs. bei langanhaltenden Kopfschmerzen ^[1]
    • Kombination mit Triptanen kontraindiziert

Die subkutane Applikation von Sumatriptan (3 oder 6 mg) ist die schnellste und wirksamste Akutbehandlung einer Migräneattacke!

Bei Übelkeit oder Erbrechen

• Antiemetika (bei allen Attacken als zusätzliche Gabe möglich)
  • Metoclopramid p.o.
  • Alternativ: Domperidon p.o.

Nicht-medikamentöse Maßnahmen ^[1]

• Leitlinienempfehlung vorliegend für
  • Externe transkutane Stimulation des N. trigeminus (supraorbital)
  • Vasokonstriktionstraining (Blut-Volumen-Puls-Biofeedback)

Migräne-Notfallmedikation

• Nach erfolgloser Einnahme oraler Medikation
  • ASS als schnell wirksames Lysinat i.v. oder Sumatriptan s.c.
    • Alternative: Metamizol i.v.
  • Ergänzend: Metoclopramid i.v.
• Siehe auch: Gesonderte Therapieempfehlungen für Status migraenosus

• Chronische Migräne
  • Kopfschmerzen an ≥15 Tagen/Monat über ≥3 Monate, ohne dass ein Medikamentenübergebrauch besteht
  • Dabei an ≥8 Tagen/Monat typische Migränesymptomatik
• Status migraenosus: Migräneattacke, die länger als 3 Tage anhält
  • Therapie: Glucocorticoide p.o., einmalig Prednison oder Dexamethason
• Migränöser Infarkt: Persistierende Migräne mit Aurasymptomen in Kombination mit einem Infarktgeschehen (z.B. klinisch fokal-neurologische Ausfälle)
  • Diagnosekriterien und Symptome/Klinik
    • Persistenz der Aura über mind. 60 min
    • Nachweis eines Infarktgeschehens (in einem relevanten Hirnareal) in der Bildgebung (mittels MRT oder cCT)
    • Der ischämische Infarkt ist nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen
• Persistierende Aura ohne Hirninfarkt: Dauer der Aurasymptome >1 Woche, aber kein morphologisches Korrelat für einen Hirninfarkt in der Bildgebung

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nicht-medikamentöse Migräneprophylaxe ^[1]

• Einsatz: Allein oder in Kombination mit medikamentöser Prophylaxe
• Maßnahmen
  • Lebensstiländerung (Vermeidung von Stress)
  • Ausdauersport (3×/Woche Schwimmen, Fahrradfahren, Joggen)
  • Verhaltenstherapeutische Interventionen
    • Entspannungsverfahren
    • Biofeedback-Training
  • Internetbasierte Interventionen
  • Neuraltherapie, bspw. okzipitale Nervenblockade (in Ausnahmefällen) ^[1]
  • Akupunktur (unspezifische, moderate Effekte)

Medikamentöse Migräneprophylaxe ^[1]

• Indikationen
  • ≥3 Attacken/Monat
  • Migräneattacke >72 h oder lang anhaltende Auraphänomene
  • Nicht-Ansprechen oder nicht-tolerierbare Nebenwirkungen der Akuttherapie
  • Z.n. migränösem Hirninfarkt
  • Migräneattacken, die auf o.g. Akuttherapie nicht ansprechen
  • Unverträglichkeit der Akutmedikation
  • Alltagsrelevant behindernde (auch isolierte) Auren (bspw. hemiplegische oder prolongierte einschränkende Aurasymptome)
  • Zunehmende Frequenz der Migräneattacken
  • (Risiko für) Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch
• Ziel: Senkung der Dauer, Schwere und Häufigkeit von Migräneattacken
• Durchführung
  • Kopfschmerztagebuch führen
  • „Start low, go slow“
  • Bei fehlender/unzureichender Besserung nach 2–3 Monaten (mit der Zieldosis): Therapiewechsel oder -abbruch
  • Nach 6–12 (spätestens 24) Monaten: Notwendigkeit der Prophylaxe überprüfen
• Substanzauswahl
  • Gute Evidenz für
    • Betablocker (insb. Metoprolol und Propranolol)
      • Metoprolol
      • Bisoprolol (Off-Label Use)
      • Propranolol
    • Flunarizin
    • Valproinsäure (Off-Label Use)
    • Amitriptylin
    • Topiramat
    • Anti-CGRP-Antikörper (indiziert bei ≥4 Migränetagen/Monat) ^[7][8]
      • Erenumab
      • Fremanezumab
      • Galcanezumab
      • Eptinezumab
  • Bei chronischer Migräne (mit und ohne Übergebrauch von Schmerz- und Migränetherapeutika)
    • Injektionstherapie mit Botulinumtoxin A (OnabotulinumtoxinA)
    • Topiramat
    • Anti-CGRP-Antikörper

Schwangerschaft ^[1]

In der Schwangerschaft (insb. im 2. und 3. Trimenon) kommt es bei ca. 50–80% der Patientinnen zu einer Reduktion von Migräneattacken.

• Beachte: Allgemeine Maßnahmen zur Behandlung von Migräneattacken
• Medikamentöse Akuttherapie
  • NSAR: 1. und 2. Trimenon
    • 1. Wahl: Ibuprofen
    • 2. Wahl: Acetylsalicylsäure
  • Paracetamol: 3. Trimenon
  • Triptane (Off-Label Use): Sumatriptan bevorzugen ^[9]
  • Antiemetika
    • Metoclopramid
    • Alternativ (nur bei schweren Symptomen und unter strenger Indikationsstellung!): Ondansetron
• Medikamentöse Prophylaxe: Metoprolol (alternativ Propranolol), Amitriptylin ^[1]

Stillzeit ^[1]

In der Stillzeit kommt es oftmals zur Wiederkehr des vor der Schwangerschaft bekannten Migränemusters.

• Beachte: Allgemeine Maßnahmen zur Behandlung von Migräneattacken
• Medikamentöse Akuttherapie
  • NSAR: Kurzfristige Anwendung ist mit Stillen vereinbar
    • Ibuprofen
    • Acetylsalicylsäure
  • Triptane: Sumatriptan bevorzugen ^[9]
    • Abpumpen gemäß Leitlinie nicht notwendig, jedoch von Fachinformation empfohlen
  • Antiemetika: Nicht empfohlen ^[1][10][11]

Kinder und Jugendliche ^[1]

• Beachte: Allgemeine Maßnahmen zur Behandlung von Migräneattacken
• Medikamentöse Akuttherapie
  • NSAR
    • Kinder <12 Jahren
      • 1. Wahl: Ibuprofen p.o.
      • 2. Wahl: Paracetamol p.o.
    • Kinder ≥12 Jahren: Alternativ auch Acetylsalicylsäure p.o. möglich
    • Für Dosierungshinweise siehe auch: Ibuprofen im Kindes- und Jugendalter, Paracetamol im Kindes- und Jugendalter
  • Triptane
    • Kinder ≥12 Jahren: Sumatriptan-Nasenspray
    • Kinder >12 Jahren: Zolmitriptan-Nasenspray
  • Antiemetika
    • Kinder <12 Jahren: Dimenhydrinat p.o. bzw. rektal oder i.v.
    • Kinder ≥12 Jahren
      • 1. Wahl: Domperidon p.o.
      • Alternativ: Dimenhydrinat p.o. bzw. rektal oder i.v.
• Medikamentöse Prophylaxe: Propranolol (einziges zugelassenes Medikament für Kinder) ^[1]

• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 29-2021-3/3: Eptinezumab shows promise in the treatment of migraine attacks

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Migräne – Update aus der Forschung (März 2021)

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Migräne

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• G43.-: Migräne
  • Soll bei Arzneimittelinduktion die Substanz angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer (Kapitel XX) zu benutzen.
  • Exkl.: Kopfschmerz o.n.A. (R51)
  • G43.0: Migräne ohne Aura [Gewöhnliche Migräne]
  • G43.1: Migräne mit Aura [Klassische Migräne]
    • Migräne:
      • Äquivalente
      • Aura ohne Kopfschmerz
      • basilär
      • familiär-hemiplegisch
      • mit:
        • akut einsetzender Aura
        • prolongierter Aura
        • typischer Aura
  • G43.2: Status migraenosus
  • G43.3: Komplizierte Migräne
  • G43.8: Sonstige Migräne
    • Retinale Migräne
  • G43.9: Migräne, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.