Nebennierenrindeninsuffizienz

Eine Unterfunktion der Nebennierenrinde kann primär (durch Schädigung in der NNR selbst) oder sekundär (durch Schädigung von Hypothalamus oder Hypophyse) bedingt sein. Mit Abstand die häufigste Ursache einer primären Störung ist dabei die Autoimmunadrenalitis. Klinisch zeigen sich bei der Erkrankung typischerweise ein niedriger Blutdruck, Antriebslosigkeit sowie evtl. Gewichtsverlust und Dehydratation.

Die Diagnose wird vor allem aufgrund der Laborkonstellation und nach Durchführung verschiedener Stimulationstests (z.B. ACTH-Gabe) gestellt. Therapeutisch steht die Substitution der Glucocorticoide zur Verfügung. Hierbei muss auf eine ausreichende Adaptation an belastende Situationen (Operationen, Traumen, Stress) geachtet werden, da bei akutem Hormonmangel die lebensbedrohliche Addison-Krise mit ZNS- und Schocksymptomatik bis hin zum Kreislaufversagen droht.

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• Häufigkeitsgipfel der primären NNR-Insuffizienz: 30.–50. Lebensjahr

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Primäre NNR-Insuffizienz (= Morbus Addison)

• Definition: Störung in der Nebennierenrinde, kompensatorische Erhöhung des adrenokortikotropen Hormons (ACTH)
• Ursachen
  • Autoimmunadrenalitis (ca. 80–90%!)
  • Blutung
  • Primäre NNR-Karzinome oder Metastasen
  • Operative Entfernung der NNR
  • Infektiöse Erkrankungen
    • Tuberkulose oder Zytomegalie-Virus-Infektion (insb. bei AIDS-Patienten)
    • Meningokokkensepsis → Hämorrhagische Nekrose (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom)
  • Medikamentöse Hemmung der Cortisolsynthese (Etomidat, Ketoconazol)

Bei Nebenniereninsuffizienz und febrilen Infekten, Brechdurchfall oder anderen Belastungssituationen kann der Glucocorticoidbedarf trotz bestehender Therapie erhöht sein!

Sekundäre NNR-Insuffizienz

• Definition: Störung im Hormonkreislauf "oberhalb" der NNR, die durch erniedrigten ACTH-Spiegel zur NNR-Insuffizienz führt
• Ursachen
  • Insuffizienz des Hypophysenvorderlappens oder des Hypothalamus
  • Behandlung mit Corticosteroiden über einen längeren Zeitraum

Bei abruptem Absetzen von Glucocorticoiden droht eine Addison-Krise!

Die Nebennierenrinde besteht von außen nach innen (zum Mark hin) betrachtet aus der Zona glomerulosa (oder arcuata), der Zona fasciculata sowie der Zona reticularis . Die Nebennierenrinde produziert in erster Linie Glucocorticoide (Cortisol), Mineralocorticoide (Aldosteron) sowie Androgene.

Die Ausschüttung von Glucocorticoiden und Androgenen wird durch das hypophysär exprimierte ACTH gesteuert, die Ausschüttung von Mineralocorticoiden hauptsächlich durch Angiotensin II (RAAS). Demnach wird bei einem Mangel an ACTH (sekundäre NNR-Insuffizienz) anders als bei einem Versagen der Nebennierenrinde selbst (primäre NNR-Insuffizienz) der Aldosteronhaushalt kaum beeinträchtigt.

„Salt, sugar, sex, the deeper you go, the better it gets.“

• „Salzig“ außen
• „Zucker“ in der Mitte
• „Sex“ innen

„GFR, von außen nach innen“

• G: Zona glomerulosa
• F: Zona fasciculata
• R: Zona reticularis

• Leitsymptome einer manifesten NNR-Insuffizienz
  • Arterielle Hypotonie
  • Gewichtsverlust und Dehydratation
  • Adynamie
  • Pigmentierung der Haut und Schleimhäute (bei primärer NNR-Insuffizienz) bzw. blasse Haut (bei sekundärer NNR-Insuffizienz)
• Weitere Symptomatik
  • Salzhunger , Abgeschlagenheit, Müdigkeit, abdominelle Symptomatik
  • Bei Frauen: Verlust der Sekundärbehaarung durch Androgenmangel
  • Bei akutem Mangel an Glucocorticoiden: Evtl. Addison-Krise

Polyendokrines Autoimmunsyndrom (PAS, polyglanduläre Insuffizienz)

• Definition: Beim polyendokrinen Autoimmunsyndrom handelt es sich um eine Insuffizienz verschiedener endokriner Organe aufgrund autoimmunologischer Prozesse
• Epidemiologie: Betrifft etwa die Hälfte aller autoimmun verursachten NNR-Insuffizienzen
• Formen
  • PAS Typ 1 (juvenile Form, auch APECED-Syndrom )
    • Autosomal-rezessiver Erbgang
    • Manifestation im Kindesalter
    • Folgen: Hypoparathyreoidismus, Morbus Addison, mukokutane Candidiasis, gonadale Insuffizienz
  • PAS Typ 2 (adulte Form, auch Schmidt-Syndrom)
    • HLA-B8/DR3-Assoziation
    • Manifestation im 3. Lebensjahrzehnt
    • Folgen: Morbus Addison, Hashimoto-Thyreoiditis , Diabetes mellitus Typ 1, Alopezie und perniziöse Anämie
• Diagnostik: Antikörperbestimmung je nach Erkrankung (z.B. Thyreoperoxidase-Antikörper, Anti-Parietalzell-Antikörper, Anti-Glutamatdecarboxylase-Antikörper)
• Therapie: Hormonsubstitution

• Nachweis der NNR-Insuffizienz
  • Natrium↓, Kalium↑
  • Evtl. Hyperkalzämie
  • Evtl. Azotämie
  • ACTH-Kurztest für Cortisol
    • Messung des Serumcortisols vor und nach ACTH-Gabe
    • Primäre NNR-Insuffizienz: Niedriger Basalwert, kaum messbarer Anstieg nach ACTH-Gabe
    • Sekundäre NNR-Insuffizienz: Niedriger Basalwert, abgeschwächter Anstieg nach ACTH-Gabe
  • Plasma-ACTH
    • Primäre NNR-Insuffizienz: ↑
    • Sekundäre NNR-Insuffizienz: ↓ (kein Anstieg nach CRH-Gabe)
  • Evtl. Bestimmung von Plasma-Renin-Konzentration und Aldosteron-Ausscheidung im Urin
• Bestimmung der Ursache
  • Anti-NNR-Autoantikörper
  • Bildgebung (Sono, MRT, CT)

Primäre Nebenniereninsuffizienz bei Kindern und Jugendlichen ^[1]

• Prinzip: Substitution von Glucocorticoiden (Hydrocortison) und Mineralocorticoiden (Fludrocortison)
• Wirkstoffe
  • Hydrocortison
    • Zu beachten
      • Erhöhtes Risiko für Hypoglykämien
      • Engmaschige Kontrollen und individuelle Dosisanpassung
  • Fludrocortison
    • Zu beachten: Engmaschige Kontrollen und individuelle Dosisanpassung
  • Ggf. NaCl in den ersten 6 Lebensmonaten
• Zur Akuttherapie einer Nebennierenkrise siehe: Nebennierenkrise

Erwachsene

• Substitution der Glucocorticoide (Hydrocortison)
  • Anpassung der Glucocorticoid-Dosis bei Belastungen (Infekte, Operation usw.)
• Bei Morbus Addison evtl. zusätzliche Mineralocorticoid-Substitution (Fludrocortison)
• Bei Frauen evtl. DHEA-Gabe (Dehydroepiandrosteron) bei Libidoverlust

Bei einer Nebenniereninsuffizienz sollte unbedingt ein Notfallausweis ausgestellt werden!

Eine Hydrocortisontherapie bei substitutionspflichtigen Patienten soll in relevanten Stresssituationen nicht ohne Dosisanpassung bleiben. (DGIM - Klug entscheiden in der Endokrinologie)

Nebennierenkrise (Addison-Krise)

Ursachen

• Gesteigerter Bedarf an Glucocorticoiden (Infektion, Trauma, Stress)
• Abruptes Absetzen einer Glucocorticoidtherapie
• Stresszustände bei bisher noch unerkannter NNR-Insuffizienz

Klinisches Bild

• Symptome des Hypocortisolismus (siehe: Nebennierenrindeninsuffizienz - Symptome) sowie die folgenden
  • Vigilanzstörung, Fieber
  • Erbrechen, Diarrhö, Exsikkose
  • Starker Blutdruckabfall, Schock
  • Hypoglykämie
  • Pseudoperitonitis
  • Siehe auch: Nebennierenkrise bei AGS

Therapie

• Hochdosierte Hydrocortison-Gabe
• Flüssigkeitssubstitution, evtl. mit Glucose
• Elektrolytausgleich
• Intensivmedizinische Überwachung

Kinder und Jugendliche ^[1]

• Initiale Therapie: Sofort nach Abnahme der Diagnostik
  • Hydrocortison-Bolus
    • Säuglinge <6 Monaten
    • 6 Monate – 6 Jahre
    • Kinder >6 Jahre
  • Volumenbolus
• Erhaltungstherapie
  • Über die nächsten 24 h: Hydrocortison i.v. als Dauerinfusion oder Einzelgaben
  • Nach klinischer Stabilisierung (i.d.R. nach 24 h): Reduktionsschema
    • 1. Tag: Hydrocortison
    • 2. Tag: Hydrocortison
    • Ab dem 3. Tag: Fortführung der üblichen Hydrocortison-Substitution (inkl. zirkadianer Verteilung)
  • Fludrocortison: Nach klinischer Stabilisierung

Erwachsene ^[2]

• Initiale Therapie: Sofort
  • Hydrocortison-Bolus (Alternative : Prednisolon )
  • Volumenbolus
• Erhaltungstherapie
  • Über die nächsten 24 h
    • Hydrocortison: Dauerinfusion i.v. oder Einzelgaben
    • Volumengabe: Je nach individueller Situation (ggf. mit Glucose 5%)
  • Nach klinischer Stabilisierung: Hydrocortison schrittweise reduzieren und oral verabreichen

Bei Kindern mit Bauchschmerzen und Hyponatriämie sollte immer eine Nebennierenkrise ausgeschlossen werden!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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  • Studientelegramm 248-2023-1/3: Hypocortisolismus-Diagnostik to go – Speichel-Cortison statt ACTH-Kurztest?

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Nebennierenrindeninsuffizienz

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• E27.-: Sonstige Krankheiten der Nebenniere
  • E27.1: Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz
    • Addison-Krankheit Autoimmunadrenalitis
    • Exklusive: Amyloidose (E85.‑), Tuberkulöse Addison-Krankheit (A18.7), Waterhouse-Friderichsen-Syndrom (A39.1)
  • E27.2: Addison-Krise
    • Akute Nebennierenrindeninsuffizienz Nebennierenrinden-Krise
  • E27.3: Arzneimittelinduzierte Nebennierenrindeninsuffizienz
  • E27.4: Sonstige und nicht näher bezeichnete Nebennierenrindeninsuffizienz
    • Hypoaldosteronismus
    • Nebennieren:
      • Blutung
      • Infarzierung
    • Nebennierenrindeninsuffizienz o.n.A.
    • Exklusive: Adrenoleukodystrophie [Addison-Schilder-Syndrom] (E71.3), Waterhouse-Friderichsen-Syndrom (A39.1)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.