Supraklavikuläre Plexusblockade - Klinische Anwendung

Die supraklavikuläre Plexusblockade ist ein peripheres Regionalanästhesieverfahren der oberen Extremität, bei dem der Plexus brachialis auf Truncusebene (bzw. auf Höhe des Übergangs in die Faszikel) mit einem Lokalanästhetikum blockiert wird. Klinisch kommt es hierdurch zu einer vollständigen Betäubung des Arms etwa ab der Oberarmmitte („Spinalanästhesie des Arms“). Typische Indikationen für das Verfahren sind operative Eingriffe am distalen Oberarm, am Unterarm oder an der Hand (bspw. Osteosynthese bei distaler Radiusfraktur, Anlage eines Cimino-Shunts). Da die Punktion in unmittelbarer Nähe zur Pleurakuppel erfolgt, wird die supraklavikuläre Plexusblockade grundsätzlich in ultraschallgestützter In-Plane-Technik durchgeführt, um das Risiko eines Pneumothorax zu minimieren.

Dieses Kapitel fokussiert sich auf den praktischen Ablauf des Verfahrens. Für allgemeine Informationen siehe:

• Regionalanästhesie - Indikation
• Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Regionalanästhesie - Komplikationen
• Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Plexus brachialis ^[1][2]

Bei der supraklavikulären Plexusblockade wird der Plexus brachialis auf Truncusebene (bzw. auf Höhe des Übergangs in die Faszikel) blockiert!

Punktionsort ^[3]

• Äußere Leitstruktur: Clavicula
• Innere Leitstrukturen
  • Gefäße
    • A. subclavia
    • V. subclavia an der Punktionsstelle durch Clavicula verdeckt
  • Knochen: Erste Rippe
  • Muskeln
    • M. scalenus medius
    • M. omohyoideus
    • M. scalenus anterior
  • Faszien: Pleura
• Lage der Nerven
  • Trunci des Plexus brachialis liegen in einer bindegewebigen Hülle lateral der A. subclavia
  • Im Verlauf Abgang von 6 Divisiones, aus denen sich infraklavikulär die sog. Sekundärstränge bilden
    • Fasciculus lateralis
    • Fasciculus medialis
    • Fasciculus posterior

Der Punktionsort der supraklavikulären Plexusblockade liegt in unmittelbarer Nähe der Pleura!

• Schmerzhafte Prozeduren im Bereich der Hand, des Unterarms und des distalen Oberarms , bspw.
  • Operative Versorgung von Frakturen der Hand, z.B. distaler Radiusfraktur, Mittelhandfraktur
  • Osteosynthese bei Olecranon- oder suprakondylären Humerusfrakturen
  • Fasziotomie, z.B. bei Dupuytren-Kontraktur
  • Anlage eines Cimino-Shunts
  • Versorgung von Sehnenverletzungen der Hand
• Besonderheiten
  • Schneller Wirkeintritt und verlässliche Blockade („Spinalanästhesie des Arms“)
  • Durchführung grundsätzlich in ultraschallgestützter In-Plane-Technik ^[3]
  • Technisch anspruchsvoller als die axilläre Plexusblockade ^[6]
  • Für ambulante Eingriffe aufgrund der Gefahr eines Pneumothorax eher ungeeignet
• Weitere Indikation: Anlage eines supraklavikulären Plexuskatheters zur
  • Postoperativen Schmerztherapie bei Prozeduren mit mäßigen oder starken postinterventionellen Schmerzen
  • Sympathikolyse (bspw. zur besseren Durchblutung der betroffenen Extremität)
  • Prophylaxe chronischer Schmerzzustände, bspw. eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS)

Die supraklavikuläre Plexusblockade eignet sich für Eingriffe im Bereich der Hand, des Unterarms und des distalen Oberarms!

• Allgemeine Kontraindikationen siehe: Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Spezielle Kontraindikationen ^[2][3][5]
  • Schrittmacher oder Port im Punktionsgebiet
  • Kontralaterale Phrenikus- oder Rekurrensparese
  • Schwere COPD bzw. respiratorische Insuffizienz
  • Disloziert verheilte Claviculafraktur, Thoraxdeformität
  • Durchführung ohne Ultraschall

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Material ^[3][5][6]

• Sterile Arbeitsweise ^[7]
  • Steriles Lochtuch
  • Desinfektionsmittel
  • Steriler Schallkopfüberzug
  • Mund-Nasen-Schutz
  • Kopfhaube
  • Sterile Handschuhe
  • Steriles Abdecktuch (bei Kathetertechnik)
  • Steriler, langärmeliger Kittel (bei Kathetertechnik)
• Infiltrationsanästhesie
  • Injektionskanüle, bspw. 26 G (möglichst dünn)
  • 2-mL-Spritze, alternativ 5-mL-Spritze
• Plexusblockade: Basis-Set , weitere Materialien je nach Punktionstechnik ^[2]
  • Single-Shot-Technik
    • Ultraschallgestütztes Vorgehen
      • Echogene Punktionskanüle, bspw. 22 G × 50 mm mit 30°-Kanülenschliff und Schraubkonnektor
      • Ultraschallgerät mit Linearschallkopf
      • Steriler Schallkopfüberzug, Ultraschallgel
    • Nervenstimulationsverfahren (nur in Kombination mit Ultraschall)
      • Stimulationskanüle mit Kabel, bspw. Stimuplex® mit 30°-Kanülenschliff, 22 G × 50 mm
      • Nervenstimulator mit Anschlusskabel für Punktionskanüle und Hautelektrode
  • Kathetertechnik
    • Kanüle, bspw. mit 20°-Kanülenschliff, 18 G × 50 mm
    • Katheter, Katheterkupplung, Filter und Befestigungsmaterial
    • Spritzenpumpe zur kontinuierlichen Applikation von Lokalanästhetikum
• Verbandsmaterial: Pflaster bzw. entsprechende Befestigungsmaterialien bei der Katheteranlage
• Notfallmanagement
  • Material und Medikamente zur Durchführung einer endotrachealen Intubation
  • Material und Medikamente zur Durchführung einer Rapid Sequence Induction
  • Material für Atemwegskomplikationen (Beatmungsbeutel und -maske, Guedel-Tubus, Wendl-Tubus, Larynxmaske, Bougie)

Bei einer supraklavikulären Plexusblockade sind grundsätzlich die Hygieneempfehlungen für Regionalanästhesieverfahren zu beachten! ^[7]

Medikamente ^[2][3][8]

• Oberflächliche Infiltrationsanästhesie: Bspw. 5 mL Prilocain 1% oder Mepivacain 1%
• Lokalanästhetikum
  • Gesamtvolumen: 15–30 mL bei ultraschallgestützten Verfahren
  • Wirkstoffe
    • Prilocain 1% für kurze Eingriffe
    • Bupivacain 0,5% für längere Eingriffe
    • Alternativen
      • Ropivacain 0,75%
      • Mepivacain 1% bei Schwangerschaft, Anämie oder koronarer Herzerkrankung ^[2]
  • Kathetertechnik
    • Für die initiale Blockade: Prilocain 1% 30 mL
    • Für die kontinuierliche Gabe: Infusionsbeutel Ropivacain 0,2% 200 mL zur Applikation über eine Pumpe
• Adjuvans: Clonidin 75 μg zur Verlängerung der Wirkdauer bei längeren Operationen (Off-Label Use) ^[8]
• Notfallmedikamente
  • 20%ige Lipidemulsion zur Behandlung einer systemischen Lokalanästhetikaintoxikation ^[9]
  • Medikamente zur Kreislaufunterstützung, siehe
    • Medikamentöse Kreislaufunterstützung
    • Medikamentöse Akuttherapie bei Bradykardie

Räumlichkeit und Personal

• Räumlichkeit: Vorbereitungsraum im OP-Bereich oder Aufwachraum mit entsprechender Ausstattung
  • Technische Möglichkeit zur Beatmung und Reanimation
  • Überwachungsmonitor mit vollständigem Zubehör
  • Ultraschallgerät und/oder Nervenstimulator
  • Einhaltung der Hygieneempfehlungen für Regionalanästhesieverfahren möglich ^[7]
• Personal: Durchführende und anreichende Person (i.d.R. ärztliches und pflegerisches Personal)

Patientenvorbereitung ^[3][5]

Monitoring und Gefäßzugang

• Basismonitoring
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung
  • 3-Kanal-EKG
  • Pulsoxymetrie
• Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters
  • Lokalisation: Kontralateraler Arm (distaler Unterarm oder Handrücken)
  • Anschluss einer balancierten Vollelektrolytlösung

Lagerung und Positionierung

• Lagerung
  • Patient:in in Rückenlage
  • Arm seitlich angelagert
  • Kopf flach gelagert und leicht zur Gegenseite gedreht
• Positionierung
  • Durchführende Person steht auf der Seite des zu betäubenden Arms (etwa auf Höhe des Oberarms)
  • Ultraschallgerät steht auf der gegenüberliegenden Seite neben dem Kopf der zu behandelnden Person
  • Standort der durchführenden Person, Punktionsstelle und Ultraschallgerät bilden eine Linie

Der Standort der durchführenden Person sollte so gewählt werden, dass sowohl Punktionsstelle als auch Ultraschallmonitor bequem einsehbar sind!

Aufsuchen der Punktionsstelle ^[5][10]

• Landmarke: Clavicula
• Vorbereitende Ultraschalluntersuchung („Scouting“ oder „Vorschallen“)
  • Durchführung bspw. parallel zur Patientenvorbereitung
  • Schallkopf oberhalb und parallel zur Clavicula ansetzen
  • Kippen des Schallkopfes in Richtung des Thorax zur Identifikation der Leitstrukturen
    • A. subclavia
    • 1. Rippe
    • Pleura
  • Orientierende Identifizierung der Nerven, siehe: Nervenlokalisation im Ultraschall bei der supraklavikulären Plexusblockade
  • Punktionsstelle mit wasserfestem Stift markieren

Sicherheitscheck

• Aufklärung zur Regionalanästhesie erfolgt?
• Gerinnungs- und Medikamentenanamnese erhoben?
• Allergien abgefragt?
• Präoperative Nüchternzeiten eingehalten?
• Art der Operation und korrekte Seite überprüft?
• Periphere Venenverweilkanüle: Lage und Funktion geprüft?
• Material und Medikamente: Vollständigkeit und korrekte Zusammenstellung überprüft?
• Allgemeinen Sicherheitscheck gemäß Surgical Safety Checklist durchgeführt?

Begleitende Analgosedierung ^[11]

• Optionale Maßnahme nach individueller Indikationsstellung zur
  • Erhöhung des Patientenkomforts
  • Verbesserung der Punktionsbedingungen
• Für die praktische Durchführung siehe: Analgosedierung für elektive Diagnostik und Interventionen - AMBOSS-SOP

Infiltrationsanästhesie ^[12][13]

• Subkutane Injektion von 2–5 mL Mepivacain 1% oder Lidocain 1% mit einer dünnen Kanüle (bspw. 26 G)
• Durchführung bei Single-Shot-Technik optional, bei Kathetertechnik empfohlen
• Akzidentelle tiefere Injektion vermeiden

Ultraschallgestütztes Vorgehen ^[3][5][14]

Unmittelbare Vorbereitung

• Ultraschallkopf steril ablegen
• Punktionskanüle über Schraubverbindung an Verlängerungsschlauch anschließen
• Ende des Verlängerungsschlauchs der Assistenz anreichen
• Assistenz entlüftet Verlängerungsschlauch und Kanüle mit Lokalanästhetikum
• Applikation von sterilem Ultraschallgel oder Sprühdesinfektionsmittel im Punktionsgebiet

Nervenlokalisation im Ultraschall bei der supraklavikulären Plexusblockade ^[10]

• Schallkopf oberhalb und parallel zur Clavicula ansetzen
• Leit- und Zielstrukturen identifizieren (A. subclavia, 1. Rippe, Pleura, Trunci des Plexus brachialis)
  • A. subclavia im Querschnitt zentrieren
  • Pleura und 1. Rippe im unteren Bilddrittel darstellen
  • Trunci sollten oberhalb der 1. Rippe zu sehen sein
• A. dorsalis scapulae und A. suprascapularis identifizieren
• „Eight Corner Pocket“ visualisieren

Punktion ^[2][3]

• Allgemeine Grundsätze
  • Keine Punktion unterhalb der 1. Rippe (sog. „no fly zone“)
  • Vorschieben der Punktionskanüle nur bei sicherer Identifikation der Nadelspitze
  • Bei unsicherer Identifikation: Regelrechte Lokalisation der Punktionskanüle in der Schallebene prüfen
• In-Plane-Technik
  • Punktion erfolgt von lateral nach medial
  • Ansetzen der Punktionskanüle 1–2 cm lateral des Schallkopfes
  • Punktionskanüle vorsichtig entlang der Achse des Schallkopfes in der Schallebene vorschieben
  • Beim Durchdringen der bindegewebigen Plexusumhüllung ist eine Abnahme des Widerstandes spürbar
  • Weiterer Vorschub der Punktionskanüle bis in die „Eight Corner Pocket“

Die Punktionskanüle wird nur bei sicherer Identifikation der Nadelspitze vorgeschoben!

Aufgrund der erhöhten Gefahr einer akzidentellen Pleurapunktion sollte grundsätzlich nicht unterhalb der 1. Rippe punktiert werden!

Applikation des Lokalanästhetikums ^[3][8]

• Injektionsort
  • Punktionstiefe (je nach Anatomie) ca. 0,5–1,5 cm
  • Injektion in die „Eight Corner Pocket“ zwischen Truncus inferior, 1. Rippe und A. subclavia
  • Weitere Injektionen innerhalb der bindegewebigen Plexusumhüllung zwischen den Nerven
• Aspirationsprobe vor jeder Lokalanästhetikagabe
• Injektionsvolumen: Analgesie 10 mL, Anästhesie 15–30 mL ^[3]
• Zu beachten
  • Keine Injektion bei hohem Widerstand
  • Verteilung des Lokalanästhetikums um alle Plexusanteile innerhalb der bindegewebigen Umhüllung
  • Zu vermeiden: Akzidentelle Punktion kleiner Gefäße innerhalb der Plexusumhüllung

Die Injektion darf nicht fortgesetzt werden, wenn im Ultraschall keine Ausbreitung des Lokalanästhetikums sichtbar oder ein hoher Widerstand spürbar ist!

Vorgehen mit Nervenstimulation ^[3]

• Als alleiniges Verfahren bei der supraklavikulären Plexusblockade nicht empfohlen
• Nervenstimulation kann jedoch ergänzend zum Ultraschall verwendet werden (Dual Guidance)

Unmittelbare Vorbereitung

• Klebeelektrode für das Nervenstimulationsgerät platzieren
• Punktionskanüle über Schraubverbindung an Verlängerungsschlauch anschließen
• Enden des Verlängerungsschlauchs und des Kabels der Assistenz anreichen
• Nervenstimulationsgerät anschließen und einschalten (Einstellungen: Stimulationsfrequenz 1–2 Hz, Stromstärke 1,0 mA, Stimulationsbreite je nach klinikinternem Standard 0,1–0,3 ms ^[5][10])

Punktion

• Ultraschallgestützte Punktion
• Vorgehen siehe: Nervenlokalisation im Ultraschall bei der supraklavikulären Plexusblockade

Lokalisation der Nerven bei elektrischer Nervenstimulation

• Aufsuchen der Zielstrukturen unter intermittierender Aspiration durch Assistenz
• Lagekontrolle: Überprüfung der muskulären Reizantwort (motorischen Reaktion des Arms, Unterarms oder der Hand)
• Nach Auslösen der Reizantwort: Nadel optimieren bis zu einer Amplitude von 0,5 mA
• Bei Stimulation auch unter 0,5 mA, Nadel vorsichtig zurückziehen, bis Reizantwort unter 0,5 mA geringer wird
• Bei sicherer Nadelpositionierung im Ultraschall Reizantwort nicht zwingend erforderlich

Optional: Anlage eines supraklavikulären Plexuskatheters ^[2][3]

• Vorschub des Katheters ca. 3 cm über Nadelspitze
• Rückzug der Kanüle unter gleichzeitigem Fixieren des Katheters
• Unter weiterhin sterilen Bedingungen vor Entfernung der sterilen Abdecktücher
  • Katheter vor Dislokation schützen
  • Katheterfilter mit Lokalanästhetikum spülen
  • Katheterkupplung an Katheterende anbringen
  • Aspirationsprobe
  • Bei unauffälliger Aspirationsprobe: Katheterfilter auf die Kupplung schrauben
  • Applikation von 3–5 mL Lokalanästhetikum, Kontrolle der Ausbreitung unter Ultraschall
  • Katheterlage ggf. ultraschallgestützt korrigieren
  • Filter mit Verschlussstopfen versehen
  • Katheter mit Pflaster sicher fixieren
• Beim Entfernen des Lochtuches auf die Pflaster an der Einstichstelle und die Fixierung des Katheters achten
• Nach Entfernung des Lochtuches den Punktionsbereich trocknen und den Katheterfilter fixieren
• Pflaster und Pumpeneinstellungen überprüfen
• Pumpe mit Katheter verbinden und einschalten, initiale Laufrate bspw. 4–6 mL/h Ropivacain 0,2%

Erfolgskontrolle

• Testung der Hyposensibilität vor OP-Beginn, bspw. mittels Spitz-Stumpf-Diskrimination oder Kalt-Warm-Diskrimination
• Testung der motorischen Blockade vor OP-Beginn
  • Visuelle Kontrolle der Motorik nach Aufforderung „Bewegen Sie bitte die Hand“
  • Manuelle Kontrolle der Kraft nach Aufforderung „Bitte drücken Sie meine Hand“
• Siehe auch: Erfolgskontrolle von Nervenblockaden

Dokumentation ^[5]

• Dauer: Datum und Uhrzeit (Beginn bis Ende)
• Vitalparameter: Vor, während und nach der Punktion
• Punktionstechnik: Ultraschallgestütztes Verfahren bzw. Dual-Guidance-Verfahren
• Punktionskanüle: Typ und Größe
• Verlauf der Punktion
  • Neurologische Auffälligkeiten
  • Eindringtiefe der Punktionskanüle
  • Ergebnis der Aspirationsprobe
  • Komplikationen
    • Mehrfachpunktionen
    • Blutige Punktionen
    • Injektionsschmerz
    • Parästhesien
• Bei Katheteranlage: Einlagetiefe des Katheters (Hautniveau)
• Medikamente: Wirkstoff, Konzentration und Menge
• Ausbreitung der Anästhesie

Nach Applikation des Lokalanästhetikums

• Lagerung des Arms mit geeigneter Polsterung (Vermeidung von Druckstellen), ggf. Fixierung
• Patient:in darauf hinweisen, den Arm während des Eingriffs möglichst nicht zu bewegen

Ein Pneumothorax ist eine mögliche Komplikation der supraklavikulären Plexusblockade, da sich die Zielstruktur in unmittelbarer Nähe zur Pleurakuppel befindet!

Viele Komplikationen lassen sich vermeiden, wenn die Punktionskanüle nur unter Sicht vorgeschoben wird!

Überwachung im Aufwachraum

• Basismonitoring der Vitalparameter
  • EKG
  • Pulsoxymetrie
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung
• Überprüfung der Rückläufigkeit der Blockade siehe: Erfolgskontrolle von Nervenblockaden

Entlassung aus dem Aufwachraum

• Allgemeine Entlasskriterien siehe: Aldrete-Score
• Spezielle Entlasskriterien
  • Rückläufigkeit der Blockade
  • Sicherungsaufklärung erfolgt

Verlaufskontrolle

• Anästhesiologische Visite (bspw. am Abend des OP-Tages): Erneute Kontrolle von Sensibilität und Motorik
• Bei Auffälligkeiten: Unmittelbare Abklärung bzw. Therapie

Ultraschallgestützte supraklavikuläre Plexusblockade (In-Plane-Technik)