Ambulante Anästhesie

Als „ambulant“ gelten Eingriffe, bei denen die behandelte Person die Nacht vor und nach der Operation zu Hause verbringt. In Deutschland stieg der Anteil ambulanter Eingriffe stetig zwischen 1995 und 2015, stagnierte aber in den letzten Jahren. Gemäß gesetzlicher Vorgabe müssen hierzulande einige Eingriffe ambulant durchgeführt werden, solange keine medizinischen oder sozialen Gründe dagegen sprechen.

Aufgabe der Anästhesie ist es, bei einer möglichst effizienten Arbeitsweise eine gleichbleibend hohe Sicherheit für die behandelten Personen zu garantieren. Dies erfordert eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit und eine gute Information aller Beteiligten. Während der präoperativen Evaluation ist es besonders wichtig, die Voraussetzungen für ambulantes Operieren sicherzustellen und die behandelte Person bestmöglich über die Abläufe zu informieren.

Die Techniken der ambulanten Anästhesie zielen insb. auf die Vermeidung von Komplikationen und unerwünschten Medikamentenwirkungen, um die Aufenthaltsdauer der behandelten Person so kurz und angenehm wie möglich zu gestalten. Neben gut steuerbaren Allgemeinanästhetika stehen auch kurzwirksame Lokalanästhetika zur Verfügung, die sich sowohl für periphere als auch rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren eignen.

Für einen reibungslosen Ablauf und die Vermeidung postoperativer stationärer Aufnahmen sind zudem eine adäquate Schmerztherapie nach ambulanten Eingriffen und die konsequente Vermeidung bzw. Therapie von Übelkeit und Erbrechen (PONV bzw. PDNV) entscheidend.

Falls nicht anders angegeben, beziehen sich die Informationen in diesem Kapitel auf die Allgemein- bzw. Regionalanästhesie bei Erwachsenen.

Räumliche und personelle Anforderungen ^[1][2]

• Räumliche Anforderungen
  • OP-Raum
  • Personalumkleide
  • Waschbecken und Vorrichtung zur Händedesinfektion
  • Entsorgungsraum
  • Aufwachraum oder Ruheraum ^[3]
• Ausstattung ^[4]
  • Zubehör für die Durchführung einer Reanimation
  • Material und Medikamente zur Atemwegssicherung
  • Gerät zur manuellen Beatmung
  • Narkosegerät mit Möglichkeit zur Überwachung der Vitalparameter
  • O₂-Versorgung
  • Absaugung
  • Material und Medikamente zur Infusionstherapie
  • Notfallmedikamente
• Personelle Anforderungen
  • Facharztstandard oder
  • Ärztliches Personal in Weiterbildung unter unmittelbarer Aufsicht
  • Anästhesiefachpflegepersonal mit ausreichender Erfahrung und Qualifikation

Ambulantes Operieren kann – bei gegebenen Voraussetzungen – in verschiedenen Settings wie Krankenhaus, MVZ, Tagesklinik oder Praxis stattfinden!

Voraussetzungen für ambulantes Operieren ^[1][3][5][6]

• Indikation: Indikationsstellung durch Operateur:in
• Prüfung der Voraussetzungen durch Anästhesist:in

Kontraindikationen für ambulantes Operieren

• ASA-Klasse IV
• Akute Erkrankung oder Exazerbation einer chronischen Grunderkrankung
• Laparotomie, intrathorakale oder intrakranielle Eingriffe
• Eingriffe mit großen Volumen- oder Elektrolytverschiebungen
• Erwartet schwieriger Atemweg
• Fehlende Kooperationsfähigkeit auf Patientenseite

Individuelle Abwägung für ambulantes Operieren

• ASA-Klasse III
• Adipositas permagna in Kombination mit kardialen, pulmonalen oder renalen Begleiterkrankungen
• Einnahme von MAO-Hemmern
• MH-Disposition oder Z.n. Maligner Hyperthermie
• Ambulante Anästhesie bei OSAS , mögliche Kriterien ^[7]:
  • Anatomische und physiologische Besonderheiten
  • OSAS-Schweregrad und Form der Therapie
  • Schweregrad und Therapiestatus der Begleiterkrankungen ^[6]
  • Art des Eingriffs und der erforderlichen Anästhesieform
  • Bedarf für postoperative Opioidgabe
  • Ausreichende Ausstattung der behandelnden Klinik

Viele Eingriffe können inzwischen ambulant durchgeführt werden. Die behandelte Person darf durch den ambulanten Eingriff jedoch keinem erhöhten Risiko ausgesetzt sein!

Vorteile ambulanter Operationen ^[8]

• Kostenreduktion
• Längerer Verbleib im häuslichen Umfeld ^[9]
• Reduziertes Risiko nosokomialer Infektionen
• Entlastung der stationären Strukturen

Dokumentation zur Qualitätssicherung ^[1]

• Unabhängig von der allgemeinen Dokumentationspflicht
• Ziel: Statistische Auswertung zur Sicherung der Qualität ambulanter Anästhesien und Operationen
• Anonyme Erfassung von
  • Präoperativer Diagnose (Kodierung nach ICD)
  • Präoperativer Vorbereitung
  • Operationsnummer und Art der Operation
  • Art der Narkose
  • Postoperativer Diagnose (Kodierung nach ICD)
  • Ggf. histologischer Befund
  • Komplikationen (intra- und postoperativ)
  • Narkosezwischenfällen
  • Revisionseingriffen
  • Infektionen
  • Spätkomplikationen
• Zu hinterlegen in der Patientenakte
  • Dokumente zur anästhesiologischen Aufklärung und chirurgischen Aufklärung
  • OP-Bericht
  • Entlassungsbericht
  • Absprachen zur Übernahme der Weiterbehandlung

Diagnostik und Interventionen

• Bronchoskopie
• Gastroskopie
• Koloskopie
• Zystoskopie
• MRT, CT
• Knochenmarkpunktion
• Lumbalpunktion

Bei vielen Interventionen ist eine Analgosedierung ausreichend, die häufig auch ambulant durchgeführt werden kann!

Allgemein- und Viszeralchirurgie

• Leistenhernie, Nabelhernie
• Verbandswechsel
• Entfernung kleiner und oberflächlicher Tumoren

Orthopädie und Unfallchirurgie

• Arthroskopie
• Metallentfernung
• Unguis incarnatus

HNO und Augenheilkunde

• Adenotomie
• Paukenröhrcheneinlage
• Fremdkörperentfernung
• Strabismus-OP
• Sondierung des Tränennasenganges

Urologische Eingriffe

• Zirkumzision
• Orchidopexie
• Hydrozele

Organisatorisches ^[10]

• Präoperative Evaluation und Aufklärung in der Anästhesie möglichst 2–6 Wochen vor dem Eingriff
• Präoperative Diagnostik ggf. über hausärztliche Praxis
• Voraussetzungen für anästhesiologische Aufklärung am OP-Tag
  • ASA-Klasse I oder II
  • Ausreichend Bedenkzeit gegeben
  • Räumlichkeiten können unmittelbar verlassen werden

Patientenkollektiv

• Allgemein: Prüfung der Voraussetzungen für ambulantes Operieren
• Besondere Patientengruppen siehe
  • Anästhesie bei geriatrischen Personen
  • Grundlagen der Kinderanästhesie
• Begleiterkrankungen siehe
  • Risikoabschätzung und Screening - Patient mit OSAS
  • Risikoeinschätzung und Screening - kardiovaskulärer Risikopatient
  • Risikoabschätzung und Screening - Pulmonaler Risikopatient
  • Risikoeinschätzung und Screening - Patient mit MH-Disposition

Ablauf der anästhesiologischen Vorbereitung

Anamnese und körperliche Untersuchung

• Anamnese: Übliche Anamnese und Untersuchung in der Anästhesiologie, Fokus auf
  • Vormedikation
  • Begleiterkrankungen
  • Einschätzung der körperlichen Belastbarkeit
• Körperliche Untersuchung, Fokus auf
  • Klinische Untersuchung der Lunge
  • Klinische Untersuchung des Herzens
  • Abschätzung der Intubationsbedingungen
  • Beurteilung der Punktionsstellen bei geplanter Regionalanästhesie

Diagnostik

• Entsprechend den allgemeinen Empfehlungen, siehe: Präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen
• Zum Umgang mit einer vorbestehenden Dauermedikation siehe
  • Perioperativer Umgang mit Vormedikation
  • Perioperatives Management bei bestehender Antikoagulation
  • Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Für ambulante Eingriffe gelten die gleichen Anforderungen an die präoperative Evaluation und Aufklärung wie für stationäre Eingriffe! ^[10][11]

Patienteninformation ^[10]

• Ablauf des gesamten OP-Tages erklären
• Essenzielle Informationen mündlich und schriftlich mitteilen , bspw. als Merkblatt zu ambulanten Operationen
  • OP-Termin und Uhrzeit
  • Präoperative Nüchternzeiten
  • Umgang mit der Vormedikation
  • Besonderheiten bei der Kleidung
  • Benötigte Unterlagen und ggf. Gegenstände
  • Postoperative häusliche Betreuung
  • Postoperative Schmerztherapie
  • Postoperative Fahrtauglichkeit und Geschäftsfähigkeit ^[12]
  • Telefonnummern für Rückfragen

Anforderungen an ambulante Narkoseverfahren ^[10]

• Einfache und sichere Durchführbarkeit
• Schnelle „Wechselzeiten“
• Geringes PONV-Risiko
• Komplikationsarmes Verfahren
• Gute postoperative Schmerztherapie
• Schnelle postoperative Mobilisierung
• Kurze Aufenthaltsdauer im Aufwachraum
• Kosteneffizienz
• Hoher Patientenkomfort

Medikamentöse Prämedikation ^[10]

• Vorteile
  • Reduktion präoperativer Angst
  • Risikoreduktion für vasovagale Reaktion bei Spinalanästhesie ^[13]
• Nachteile
  • Gefahr der Atemwegsobstruktion (insb. bei OSAS)
  • Wirkung über die präoperative Phase hinaus mit kognitiver Beeinträchtigung ^[14]
• Durchführung nach individueller Abwägung und guter Einbettung in die organisatorischen Abläufe , siehe: Medikamentöse Prämedikation

Postoperative Übelkeit und Erbrechen ^[10]

• Vermeidung von Übelkeit und Erbrechen im ambulanten Setting essenziell
• Mögliche Folgen, falls dennoch PONV auftritt
  • Verzögerte Entlassung
  • Reduktion der Patientenzufriedenheit
  • Risiko der stationären Aufnahme bzw. Wiederaufnahme

PONV (Postoperative Nausea and Vomiting)

• Risikobewertung siehe: Apfel-Score
• Prophylaxe siehe: PONV-Prophylaxe
• Therapie siehe: PONV-Therapie
• Für die Besonderheiten bei Kindern siehe: PONV bei Kindern

PDNV (Postdischarge Nausea and Vomiting)

• Definition: Auftreten von Übelkeit und/oder Erbrechen nach Verlassen des ambulanten Zentrums
• Inzidenz: 30–40% nach ambulanten Eingriffen ^[6]
• Risikofaktoren ^[15]
  • Weibliches Geschlecht
  • PONV in der Anamnese
  • Alter <50 Jahren
  • Postoperative Gabe von Opioiden
  • PONV
• Prophylaxe
  • Durchführung einer Lokal- oder Regionalanästhesie, falls möglich
  • Reduktion des PONV-Risikos
  • Großzügige PONV-Prophylaxe
    • Bevorzugt langwirksame Substanzen, bspw. Dexamethason
    • Ggf. Gabe eines (zusätzlichen) Antiemetikums kurz vor Entlassung, insb. bei hohem PDNV-Risiko
    • Durchführung siehe: PONV-Prophylaxe

• Atemwegssicherung ^[1]
  • Häufig Anlage einer Larynxmaske möglich
    • Verzicht auf Muskelrelaxanzien
    • Weniger Atemwegsirritationen
    • Bevorzugt Larynxmasken der 2. Generation
  • Alternativ endotracheale Intubation, bspw. bei
    • OP-Zeit >60 min
    • OP in Bauchlage
    • Eingriffen im Mund- oder Gesichtsbereich
    • Erhöhtem Aspirationsrisiko
• Narkoseführung: Geeignete Substanzen für die ambulante Anästhesie ^[1][10]
  • TIVA: Propofol in Kombination mit kurzwirksamem Opioid (Remifentanil, Alfentanil)
    • Gute Steuerbarkeit
    • Geringes PONV-Risiko
  • Balancierte Anästhesie: Bevorzugt Desfluran oder Sevofluran in Kombination mit kurzwirksamem Opioid (Remifentanil, Alfentanil)
    • Kurze Aufwachzeiten ^[1]
    • PONV-Risiko erhöht gegenüber TIVA ^[16]
  • Muskelrelaxierung: Mivacurium
• Schmerztherapie: Rechtzeitig intraoperativ beginnen für eine postoperative Wirksamkeit ^[1][17]
  • Intravenöse Gabe von Nicht-Opioid-Analgetika kurz vor OP-Ende
  • Insb. bei Verwendung von Remifentanil
  • Wirkstoffe: Je nach Vorerkrankungsprofil und Kontraindikationen, bspw. ^[1]
    • Metamizol (Wirkdauer 6 h) oder
    • Parecoxib (Wirkdauer 12 h) oder
    • Paracetamol (Wirkdauer 6 h)
  • Siehe auch: Schmerztherapie nach ambulanter Anästhesie

Vorteile der Regionalanästhesie ^[10]

• Anwendbarkeit auch bei Vorerkrankten
• Länger anhaltende postoperative Analgesie
• Geringes PONV-Risiko
• Frühere postoperative Nahrungsaufnahme möglich

Auswahl des Wirkstoffs ^[10]

• Möglichst geringes Risiko für transiente neurologische Symptome
• Vermeidung eines postoperativen Harnverhalts
• Schneller Wirkeintritt
• Einhaltung der Maximaldosierungen der Lokalanästhetika

Mögliche Verfahren ^[10]

• Oberflächenanästhesie
• Infiltrationsanästhesie
• Axilläre Plexusblockade
• Interskalenäre Plexusblockade
• Spinalanästhesie
• Sattelblock
• Intravenöse Regionalanästhesie

Ambulante Spinalanästhesie ^[1][10]

• Geeignete Eingriffe
  • Eingriffe an der unteren Extremität, bspw. Knie-Arthroskopie
  • Urologische Eingriffe
  • Proktologische Eingriffe
• Auswahl geeigneter Patient:innen: Eher zurückhaltender Einsatz bei
  • Hohem Risiko für postpunktionelle Kopfschmerzen
  • Vorbestehenden Rückenschmerzen
  • Unsicheren oder sehr ängstlichen Personen
• Material und Medikamente
  • Kanülen: Verwendung dünner Kanülen ohne Schliff, bspw. Sprotte-Nadel (25–27 G)
  • Lokalanästhetika: Prilocain 2% (z.B. Takipril®) oder Chloroprocain 1% (z.B. Ampres®)
  • Dosierung siehe: Dosierungsvorschläge bei Spinalanästhesie
• Spezielle Risiken ^[18]
  • Postpunktionelle Kopfschmerzen, Therapie siehe: Postpunktionelles Syndrom
  • Postoperative Harnretention (POUR) ^[18]
    • Risikopersonen frühzeitig erkennen
    • Modifizierbare Risikofaktoren reduzieren
    • Anzeichen richtig deuten
    • Einmalkatheterisierung erwägen

Bei Personen mit erhöhtem Risiko für postoperativen Harnverhalt ist die Blasenentleerung nach ambulanter Spinalanästhesie ein obligates Entlasskriterium!

Schmerztherapie nach ambulanter Anästhesie ^[1][17]

• Grundlagen
  • Grundprinzipien der multimodalen Schmerztherapie analog zum stationären Setting
  • Identifikation von Risikopersonen ^[17]
  • Adäquate Schmerztherapie auch bei vermeintlich „kleinen Eingriffen“ ^[17][19][20]
  • Chronische postoperative Schmerzen auch nach ambulanten Eingriffen nicht selten ^[21]
• Durchführung
  • Nutzung regionalanästhesiologischer Techniken
    • Periphere Regionalanästhesieverfahren mit langwirksamen Lokalanästhetika
    • Allgemeinanästhesie kombiniert mit Infiltrationsanästhesie im OP-Gebiet oder Nervenblockaden durch Operateur:in
  • Bevorzugt Nicht-Opioid-Analgetika einsetzen
  • Ggf. Kombination verschiedener Nicht-Opioid-Analgetika unterschiedlicher Wirkart
  • Zurückhaltender Einsatz von Opioiden
  • Substanzauswahl angepasst an Vorerkrankungsprofil und Kontraindikationen

Entlasskriterien nach ambulanter Anästhesie ^[1][6][10]

• Essenzielle Kriterien
  • Schutzreflexe vorhanden
  • Stabile Kreislaufverhältnisse seit mind. 1 h
  • Keine respiratorischen Einschränkungen
  • Orientierung zu Zeit, Ort, Situation und Person
  • Kein akutes PONV
  • Erfolgreiche Flüssigkeits- bzw. Nahrungsaufnahme
  • Postoperative Schmerztherapie sichergestellt
  • Bei Regionalanästhesie: Entlasskriterien nach ambulanter Regionalanästhesie erfüllt
• Optionales Kriterium: Spontanurin
  • Ausnahme: Als Entlasskriterium von Operateur:in gefordert oder Risikofaktoren für POUR vorhanden
  • Aufklärung über Symptome des postoperativen Harnverhalts obligat

Entlassungsscore nach ambulanter Anästhesie ^[10]

Entlasskriterien nach ambulanter Regionalanästhesie ^[1]

• Allgemeine Entlasskriterien nach ambulanter Anästhesie erfüllt
• Unauffällige Überwachungsparameter ≥60 min nach Blockade ^[18]
• Rückläufigkeit der Blockade
  • Rückenmarksnahe Regionalanästhesie
    • Motorische Blockade rückläufig (Beurteilung bspw. mittels Bromage-Score)
    • Perianale Sensibilität intakt
    • Lagesinn der Großzehe vorhanden
    • Rückkehr der Sympathikusfunktion (Spontanurin) ^[18]
  • Periphere Nervenblockaden
    • Rückbildung der sensiblen und motorischen Blockade
    • Sichere Mobilisierung möglich
    • Betroffene Extremität gesichert (bspw. Gehstützen, Armschlinge) ^[18]
• Betroffene Extremität gesichert (bspw. Gehstützen, Armschlinge) ^[18]

Aufklärung und Dokumentation vor Entlassung ^[18]

• Aufklärung: Mündliche und schriftliche Aufklärung über Spätkomplikationen
  • Nach Allgemeinanästhesie: Siehe allgemeine postoperative Komplikationen
  • Nach Regionalanästhesie
    • Gefahr von Verletzungen durch fortbestehende Gefühllosigkeit und eingeschränkte motorische Funktion
    • Initiale Mobilisation nur in Begleitung
    • Erkennen von Komplikationen einer Regionalanästhesie, insb.
      • Harnverhalt (POUR)
      • Postpunktioneller Kopfschmerz
      • Transiente neurologische Symptome
      • Neurologische Ausfälle
      • Rebound-Pain
• Dokumentation: Zustand, klinische Beurteilung und erfolgte Aufklärung vor Entlassung durch erfahrenes anästhesiologisches Personal
• Weiteres
  • Merkblatt mit Notfalltelefonnummer aushändigen, falls bisher nicht erfolgt
  • Erinnerung an eingeschränkte Fahrtauglichkeit und Geschäftsfähigkeit (auch nach Regionalanästhesie)
  • Verordnung einer postoperativen Schmerztherapie
  • Behandelte Person nicht ohne Begleitperson entlassen
  • Weiteres Prozedere je nach Eingriff, siehe auch: Ambulantes Management nach orthopädischem bzw. unfallchirurgischem Eingriff