Liquorpunktion

Eine Liquorpunktion kann aus diagnostischen oder therapeutischen Gründen durchgeführt werden. Die Untersuchung des Liquors ist für die Diagnosestellung einer Vielzahl von neurologischen Erkrankungen von Bedeutung. Sie kann bspw. bei Verdacht auf Meningitis, Multiple Sklerose, Blutungen oder Meningeosis carcinomatosa wegweisende Befunde liefern und die Therapieentscheidung bestimmen. Meist erfolgt die Punktion zur Liquorgewinnung lumbal. Absolute Kontraindikation für eine Liquorentnahme ist ein erhöhter Hirndruck, da eine zerebrale Einklemmung provoziert werden kann. Eine häufige und unangenehme (aber ungefährliche) Komplikation ist der postpunktionelle Kopfschmerz.

Diagnostische Punktion

• Bei V.a. Erkrankungen mit veränderter Liquorzusammensetzung, bspw.
  • Infektiöse Erkrankungen
    • Meningitis (bakteriell, viral, tuberkulös)
    • Enzephalitis, bspw. Herpes-simplex-Enzephalitis
    • Neuroborreliose und Neurotuberkulose
  • Autoimmun-entzündliche Erkrankungen
    • Multiple Sklerose und NMOSD
    • Radikulitis oder (Poly‑)Neuritis, bspw. Guillain-Barré-Syndrom
    • CIDP
    • Myelitis
    • Neuropsychiatrischer Lupus erythematodes
    • Neurosarkoidose
  • Degenerative Erkrankungen
    • Demenz
    • ALS
  • Sonstige Erkrankungen
    • Meningeosis carcinomatosa
    • Subarachnoidalblutung
    • Kopfschmerzen
• Liquordruckmessung, bspw. bei idiopathischer intrakranieller Hypertension (Pseudotumor cerebri)

Therapeutische Punktion

• Intrathekale Applikation von Medikamenten , bspw.
  • Glucocorticoide
  • Chemotherapeutika
  • Schmerzmedikamente, bspw. Morphin
  • Muskelrelaxanzien, bspw. Baclofen
• Probatorische Liquordrucksenkung bei Normaldruckhydrozephalus

• Erhöhter intrakranieller Druck : Ausschluss mittels
  • CCT oder cMRT bei ^[1]
    • Klinischen Hirndruckzeichen, insb. Vigilanzstörung
    • Fokal-neurologischen Defiziten
    • Erstmaligem epileptischen Anfall
    • Bekannter Immunsuppression
    • Siehe auch: Radiologische Hirndruckzeichen
    • Sonderfall: Diagnostik bei idiopathischer intrakranieller Hypertension
  • Fundoskopie (untergeordnete Bedeutung)
    • Nicht verlässlich insb. im höheren Lebensalter
    • Nicht verlässlich bei akut erhöhtem Hirndruck
    • Stauungspapille bei idiopathischer intrakranieller Hypotension ist keine Kontraindikation zur Liquorpunktion ^[1]
• Fehlende Einwilligungsfähigkeit ^[1]
  • Im Notfall (bspw. meningitisches Syndrom): Nutzen-Risiko-Abwägung
• Schwangerschaft ^[1]
  • Gefahr der vorzeitigen Weheninduktion
  • Einzelfallentscheidung (diagnostischer/therapeutischer Nutzen vs. Risiko)
• Entzündungen im Bereich der Einstichstelle: Gefahr der Keimverschleppung ^[1]
• Blutungsneigung ^[1]
  • Thrombozytopenie
    • <10.000/μL (absolute Kontraindikation, Thrombozytensubstitution vor LP nötig)
    • <50.000/μL (relative Kontraindikation, Thrombozytensubstitution vor LP erwägen)
  • INR >1,8 ^[2]
  • Quick-Wert <50 %
  • Siehe auch: Empfehlungen zur LP bei medikamentös induzierter Gerinnungsstörung

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Aufklärung

Die Aufklärung sollte (außer in Notfällen) immer in einem zeitlichen Abstand zur Punktion erfolgen (i.d.R. >24 h) und die unten stehende Punkte umfassen.

• Nutzen der Untersuchung, auch im Verhältnis zu anderen Untersuchungsverfahren (bspw. Bildgebung)
• Folgen/Risiken bei Nicht-Durchführung der Untersuchung
• Erklärung der technischen Durchführung (am besten mithilfe eines Schaubildes)
• Nebenwirkungen und Risiken der Untersuchung (siehe auch: Komplikationen der Liquorpunktion)

Empfehlungen zur Lumbalpunktion bei medikamentös induzierter Gerinnungsstörung

• Problematik
  • Fortführen der Antikoagulation: Steigendes Risiko für das Auftreten von Blutungen, bspw. epidurales Hämatom
  • Absetzen der Antikoagulation: Erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse
• Durchführung
  • Liquorpunktion: Prozedur mit geringem bis mäßigem Blutungsrisiko
  • Individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung
    • Monotherapie von P2Y12R-Antagonisten: Ggf. Umstellen auf ASS-Monotherapie
    • Monotherapie von ASS: Liquorpunktion möglich
    • Kombination von ASS und P2Y12R-Antagonisten: Ggf. Pausieren der P2Y12R-Antagonisten
    • DOAK: Ggf. pausieren
    • VKA: Pausieren bis INR <1,4
  • Für ausführliche Empfehlungen siehe auch: Empfohlene Sicherheitsabstände bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Material

• Punktionsnadeln
  • Bevorzugt werden atraumatische Nadeln verwendet (i.d.R. Sprotte-Kanüle ): Reduzieren möglicherweise das Risiko für ein Liquorunterdrucksyndrom ^[3]
  • Hohlnadeln (i.d.R. Quincke-Kanüle ): Ermöglichen eine bessere Führung, provozieren jedoch auch eine stärkere Duraverletzung
• Für steriles Arbeiten
  • Sterile Handschuhe, Desinfektionsmittel, Tupfer, Mundschutz , ggf. steriles Tuch/Lochtuch
• Für die Druckmessung: Steriles Steigröhrchen
• Für die Probenentnahme: Mind. drei sterile Röhrchen (am besten bereits mit 1–3 nummeriert für die Drei-Gläser-Probe)
• Ggf. Material für eine Analgosedierung (i.d.R. nur bei Kindern)
• Weiteres: Pflaster, Abwurf

Lagerung

• Entscheidend ist, dass der/die Patient:in einen Rundrücken macht („Katzenbuckel“)!
  • Praxistipp: Patient:in bitten, das Kinn auf die Brust zu legen und sich dann „einzurollen“
• Sitzende Position (bevorzugte Lagerung)
  • Vorteile: Wirbelsäule ist in der Vertikalachse gerade
  • Nachteile
    • Liquordruckmessung nicht durchführbar
    • Bei einigen Personen (bspw. stark geschwächten oder unruhigen Personen sowie Schwangeren) nicht möglich
  • Variante 1: Patient:in auf ein Bett oder eine Liege setzen und die Beine aufstellen lassen, die Knie zur Brust ziehen und mit den Armen umfassen lassen, Nacken gebeugt
  • Variante 2: Patient:in auf die Bettkante oder rittlings (mit dem Bauch zur Lehne) auf einen Stuhl setzen lassen, Nacken/Rücken maximal beugen lassen
  • Patient:in immer mit Hilfsperson unterstützen!
• Seitenlagerung
  • Vorteile: Bei allen Patient:innen möglich, Liquordruckmessung durchführbar
  • Nachteile: Rundrückenposition unter Umständen schwieriger einzunehmen, Mittellinie schwerer aufzufinden und zu halten
  • Patient:in liegt in gebeugter Haltung auf harter Unterlage
  • Patient:innen immer mit Hilfsperson unterstützen!

Ablauf der Lumbalpunktion

1. Aufsuchen der Punktionsstelle
   • Ertasten der Beckenkämme
   • Verbindungslinie der Beckenkämme bis zur Wirbelsäule verfolgen
   • Punktionsstelle liegt zwischen Dornfortsätzen zweier Wirbelkörper
2. Markierung der Punktionsstelle
3. Chirurgische Hautdesinfektion: Mehrmaliges Aufbringen von Desinfektionsmittel auf Alkoholbasis, schneckenförmige Applikation von der Einstichstelle ausgehend, Einwirkzeiten beachten!
4. Steriles Arbeiten: Mundschutz anlegen, hygienische Händedesinfektion , sterile Handschuhe anziehen
5. Lokalanästhesie mit 2 mL Lidocain (fakultativ ), 2–3 min einwirken lassen
6. Hautpunktion: Einstich in kranialer Ausrichtung (ca. 10–30°)
   • Bei Verwendung einer traumatischen Nadel (Quincke-Nadel) sollte die Nadelöffnung zur Seite zeigen
   • Bei Verwendung einer atraumatischen Nadel (bspw. Sprotte-Kanüle) wird zunächst der Introducer (Vorstichnadel) eingebracht, durch den anschließend die eigentliche Nadel (Sprotte-Kanüle) eingeführt wird
7. Durchstechen des Lig. flavum/der Dura: Nach einer Eindringtiefe von ca. 4 cm ist meist ein federnder Widerstand, dann der sog. „Loss of Resistance“ spürbar (Nadelspitze im Periduralraum), weiterer Vorschub um wenige Millimeter → Nadelspitze ist im Duralsack
8. Mandrin entfernen
9. Liquorentnahme: Bei korrekter Lage der Punktionsnadel im Subarachnoidalraum tropft nach Herausziehen des Mandrins Liquor aus der Nadel
   • Liquordruckmessung : Steigröhrchen anbringen
   • Diagnostische Lumbalpunktion: Entnahme von mind. 10–15 mL Liquor verteilt auf mind. 3 Reagenzgläser mit jeweils ca. 5 mL (ermöglicht Drei-Gläser-Probe )
   • Bei speziellen Untersuchungen : Zusätzliches Reagenzglas abnehmen
   • Bei Medikamentenapplikation: Injektion des Medikaments (bspw. Lokalanästhetikum wie Bupivacain; siehe: Spinalanästhesie)
10. Zurückziehen der Nadel: Mandrin wieder in die Punktionsnadel einführen , die Nadel inklusive Mandrin und ggf. Introducer zurückziehen
11. Verband: Sterilen Tupfer aufbringen und Punktionsstelle komprimieren, einfacher Pflasterverband
12. Venöse Blutentnahme
13. Bettruhe und viel trinken (optional) ^[3]
14. Dokumentation der Punktion in der Patientenakte und Prüfung der Röhrchenbeschriftung
15. Transport/Lagerung: Nach Möglichkeit unmittelbarer Transport der Proben ins Labor, ansonsten gekühlte Lagerung (Kühlschrank, 4°C)

Alternativ wird in seltenen Fällen eine subokzipitale Punktion unter radiologischer Kontrolle durchgeführt, bspw. wenn bei dringend erforderlicher Diagnostik die lumbale Punktion nicht gelingt. Eine Punktion der Hirnventrikel ist ein neurochirurgischer Eingriff und wird meist mit therapeutischer Absicht, etwa zur Druckentlastung bei Abflussbehinderungen des Liquors, durchgeführt.

Zur Durchführung einer Lumbalpunktion sollte man sich immer mind. eine helfende Person zur Seite stellen (Anreichen von Material, Unterstützung bei der Lagerung etc.)!

Probleme bei der Probenentnahme

• Artifiziell blutige Punktion: Meist auf eine Verletzung von Hautgefäßen zurückzuführen
• Patient:in verspürt einschießenden Schmerz mit Ausstrahlung ins Bein: Auf Kontakt der Nadel mit Nervenwurzel zurückzuführen (häufig!) → Nadel zurückziehen und nach medial korrigieren
• Bei erfolgloser Punktion: Wechsel des durchführenden ärztlichen Personals oder (außer in Notfallsituationen) Wiederholung am nächsten Tag

Makroskopische Untersuchung: Beurteilung von Farbe und Transparenz

• Normalbefund: Liquor farblos und transparent
• Pathologische Befunde
  • Blutiger Liquor bei akuter Blutung (Drei-Gläser-Probe positiv)
  • Xanthochromer Liquor bei zurückliegender Blutung (>6 h zurückliegend)
  • Weißlich- bis gelblich-trüber Liquor bei Störung der Blut-Liquor-Schranke, insb. bei bakterieller Infektion

Mikroskopische Untersuchung

• Unmittelbar nach Entnahme des Liquors: Bestimmung der Zellzahl
  • Untersuchung in der Fuchs-Rosenthal-Kammer oder unter dem Lichtmikroskop
  • Physiologischerweise <5 Leukozyten/μL, Verhältnis von Lymphozyten zu Monozyten 2:1–3:1
  • Erhöhte Zellzahlen (= Pleozytose) bei entzündlichen Prozessen
• Nach Fixation und Färbung: Beurteilung der Liquorzellen
  • Differenzierung der Zelltypen
    • Granulozytäre Pleozytose bei bakterieller Meningitis
    • Lymphozytäre Pleozytose bspw. bei viraler Meningitis
    • Eosinophile Pleozytose bei parasitärer Infektion oder Tuberkulose
  • Beurteilung der Zellmorphologie (Tumorzellen?)
  • Ggf. direkter Erregernachweis in der Gramfärbung (bspw. gramnegative Diplokokken bei Meningokokken-Meningitis)

Laborchemische Untersuchung

Bestimmung von Glucose und Laktat

• Glucose
  • Physiologische Werte: Glucose im Liquor >50% des Serumglucosewertes
  • Verringerung bei bakteriellen Infektionen und Pilzinfektionen
• Laktat
  • Physiologische Werte: Altersabhängig 0,9–2,7 mmol/L
  • Anstieg bei bakteriellen Infektionen und Pilzinfektionen

Die Glucosekonzentration im Liquor ist von jener im Serum abhängig und daher nur eingeschränkt aussagekräftig. Laktat wird hingegen im Gehirn selber produziert, weshalb seine Messung diagnostisch wertvoller ist!

Bestimmung des Eiweißgehaltes

• Ursachen einer Erhöhung von Immunglobulinen/Proteinen im Liquor
  1. Störung der Blut-Liquor-Schranke: Übertritt aus dem Serum oder verminderte Resorption von Proteinen (u.a. Immunglobuline) aus dem Liquorraum, bspw. durch Entzündungen, Liquorzirkulationsstörungen, Blutungen etc.
  2. Intrathekale Synthese von Immunglobulinen (durch virale, bakterielle oder chronisch-entzündliche Prozesse des ZNS)
• Differenzierung der Ursache
  • Errechnen des Delpech-Lichtblau-Quotienten: Zur Feststellung einer intrathekalen Synthese von Immunglobulinen
  • Bildliche Darstellung der Parameter im Reiber-Schema: Zur Feststellung von Störungen der Blut-Liquor-Schranke und/oder einer intrathekalen Synthese von Immunglobulinen
  • Errechnen einzelner Quotienten
    • Liquor-Serum-Quotient für Albumin (Liquor-Albumin / Serum-Albumin)
    • Liquor-Serum-Quotient für IgG (Liquor-IgG / Serum-IgG)
    • Beurteilung
      • Normaler Liquor-Serum-Quotient für Albumin + erhöhter Liquor-Serum-Quotient für Immunglobulin: Insb. intrathekale Immunglobulinsynthese
      • Erhöhter Liquor-Serum-Quotient für Albumin + erhöhter Liquor-Serum-Quotient für Immunglobulin: Insb. Störung der Blut-Liquor-Schranke

Spezielle Untersuchungen

• Bei V.a. Infektion: Kulturelle Anzucht, Serologie, PCR, Antigennachweis
• Bei V.a. Autoimmunerkrankung: Isoelektrische Fokussierung mit Nachweis Liquor-spezifischer oligoklonaler Banden; ggf. spezifische Antikörper
• Insb. bei V.a. neurodegenerative Erkrankung: Nachweis ZNS-eigener Proteine, bspw. Tau-Protein
• Bei V.a. Tumorerkrankung: Tumormarker, Immunzytologie

Übersicht typischer Liquorbefundkonstellationen

Postpunktionelles Syndrom (postpunktioneller Kopfschmerz) ^[3][6][7][8]

• Definition: Innerhalb von 5 Tagen nach Lumbalpunktion bzw. rückenmarksnaher Regionalanästhesie auftretender lagerungsabhängiger Kopfschmerz
  • Zur Diagnosestellung zudem mind. eines der folgenden Begleitsymptome
    • Nackensteifigkeit
    • Tinnitus
    • Hörminderung
    • Übelkeit
    • Lichtscheu
  • Kopfschmerz muss zudem im Verlauf wieder verschwinden
    • Entweder spontan innerhalb einer Woche oder
    • Innerhalb von 48 h nach erfolgreichem Verschluss des Duralecks
• Inzidenz (orientierende Werte )
  • Spinalanästhesie: <10%
  • Diagnostische Lumbalpunktion: Bis zu 36%, bei Verwendung atraumatischer Kanüle eher 5–10%
  • Geburtshilfliche Periduralanästhesie mit akzidenteller Duraperforation: Bis zu 81%
• Risikofaktoren ^[9]
  • Junges Lebensalter
  • Weibliches Geschlecht
  • Niedriger BMI
  • Schwangerschaft
  • Chronische Kopfschmerzen, Migräne
  • Postpunktionelles Syndrom in der Vorgeschichte
  • Verwendung traumatischer Punktionskanülen mit großem Durchmesser
• Pathophysiologie ^[9]
  • Durapunktion mit anhaltendem Austritt von Liquor (Duraleck) → Liquorvolumen↓ → Liquorunterdrucksyndrom durch
    • Zug auf Meningen, Blutgefäße und Nerven
    • Kompensatorische intrakranielle Vasodilatation
  • Meningeale Reizung durch punktionsbedingte Gewebeanteile im Liquor
• Diagnostik: Klinische Diagnose ^[10]
• Differenzialdiagnosen
  • Migräne
  • Meningitis
  • Hypovolämie
  • Koffeinentzugskopfschmerz, Drogenentzug
  • Laktationskopfschmerz, Präeklampsie
  • Intrakranielle Raumforderung bzw. Ischämie
  • Zerebrale Sinus- und Venenthrombose
  • Spontane intrakranielle Hypotension
• Symptomatische Therapie
  • Flachlagerung (häufig ausreichend)
    • Dauer an Ausprägung der Beschwerden anpassen
    • Zum Kreislauftraining und zur Thromboseprophylaxe mehrfach täglich aufstehen
    • Bei ganztägiger Flachlagerung: Medikamentöse Thromboseprophylaxe
    • Kopftieflagerung in ausgeprägten Fällen
  • Medikamentöse Therapie (bei unzureichender Wirkung der Lagerungstherapie)
    • Mittel der Wahl: Koffein ^[11]
    • Alternative zu Koffein: Theophyllin ^[12]
    • Alternativen bei Unwirksamkeit von Koffein bzw. Theophyllin: Gabapentin ^[13] oder Hydrocortison ^[14]
    • Als Off-Label Use zur transnasalen Blockade des Ganglion sphenopalatinum: Lidocain
  • Flüssigkeitsgabe: Wahrscheinlich nicht wirksam (weder i.v. noch p.o.)
• Kausale Therapie
  • Epiduraler Blutpatch
    • Mögliche Indikationen
      • Starke Kopfschmerzen über 2 Tage oder
      • Kopfschmerzen über 4 Tage ohne deutliche Besserungstendenz oder
      • Erforderliche Mobilität der betroffenen Person
    • Durchführung: Epidurale Injektion von 20 mL Eigenblut , anschließend 60 min flache Bauchlagerung
    • Effekt: Tamponade des Duralecks mit anschließender Vernarbung
    • Erfolgsrate: In 80–96% der Fälle deutliche Besserung der Beschwerden oder Beschwerdefreiheit
    • Siehe auch: Regionalanästhesie - Kontraindikation bzw. Regionalanästhesie - Komplikationen
    • Alternativen: Epidurale Applikation von NaCl oder Dextran sowie CT-gestützte Applikation von Fibrinkleber
  • Operative Behandlung: Neurochirurgischer Verschluss des Duralecks
    • Ultima Ratio nach Versagen aller anderen Therapieversuche
    • Hohe Erfolgsrate (>90%)
• Komplikationen
  • Passagere Hirnnervenausfälle (insb. Abduzensparese)
  • Subdurales Hämatom oder Hygrom durch unterdruckbedingten Einriss von Brückenvenen (sehr selten)
• Prognose: Insg. gut
• Prophylaxe
  • Verwendung eines möglichst geringen Nadeldurchmessers bei diagnostischer Lumbalpunktion
  • Bei Notwendigkeit der Nutzung einer traumatischen Nadel : Schliff der Nadel beim Einführen parallel zu Durafasern ausrichten
  • Wiedereinführen des Mandrins in Sprottenadel vor Rückzug der Nadel

Ein postpunktionelles Syndrom geht typischerweise mit lagerungsabhängigem Kopfschmerz einher und bildet sich meist spontan innerhalb von 7–10 Tagen zurück!

Infektion

• Ätiologie: Keimverschleppung durch Punktion → Infektion der Meningen (Meningitis), ggf. epiduraler Abszess oder Spondylodiszitis
• Typische Symptomatik
  • Schmerzen ^[15]
  • Ggf. Nackensteifigkeit
  • Neurologische Symptomatik (Ausfallssymptome in den Beinen durch Beteiligung des Rückenmarks)
  • Entzündungszeichen (Fieber, Schwäche, erhöhte Infektparameter)
• Therapie
  • Konservativ: Antibiotika ^[15] und Analgetika ^[15]
  • Interventionell
    • Radiologisch gestützte Punktion und Abszessdrainage
    • Ggf. offen-chirurgische Abszessversorgung ^[15]

Weitere (relevante) Komplikationen ^[1]

• Synkope
• Subduralhämatom
• Hirnnervenausfall
• Migräneattacke
• Epileptischer Anfall
• Insb. bei Nicht-Beachtung der Kontraindikationen einer LP
  • Blutung mit neurologischer Ausfallsymptomatik (spinales epidurales Hämatom)
  • Zerebrale Einklemmung

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.