DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin: Empfehlungen April 2023

Letzte Aktualisierung: 23.7.2024

Zusammenfassung

Autoren: Prof. Dr. med. Axel Holstege, Prof. Dr. med. Stefan Krause, Prof. Dr. med. Andreas Neubauer, Prof. Dr. med. Karl Werdan, Prof. Dr. med. Sebastian Schellong für die Konsensus-Kommission Klug entscheiden der DGIM
Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin

Seit 2015 entwickelt die Initiative „Klug entscheiden“ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) Empfehlungen, die anhand einzelner Maßnahmen aus Diagnostik und Therapie das Thema der Fehlversorgung in der Inneren Medizin adressieren. Das gilt sowohl für die Unterversorgung als auch die Überversorgung. Sie fokussieren einerseits auf häufig durchgeführte Maßnahmen, die nachweislich nicht nutzbringend sind und daher unterlassen werden sollten (Negativempfehlung), und andererseits auf solche, deren Nutzen zwar gut belegt ist, die aber zu wenig beachtet werden (Positivempfehlung). Vertreter aller Schwerpunktgesellschaften bilden eine Konsensusgruppe, in der Vorschläge für Empfehlungen gesammelt und in einem iterativen Diskussionsprozess zur Ausformulierung und Veröffentlichung gebracht werden. Die Auswahl der Themen basiert auf Wahrnehmungen aus dem Versorgungsalltag, deren Relevanz in der Gruppe gemeinsam bewertet wird. Die Empfehlungen selbst folgen streng der verfügbaren Evidenz und orientieren sich an den vorhandenen aktuellen Leitlinien der Schwerpunktgesellschaften, deren Aussagen sie punktuell verstärken, profilieren oder ergänzen. Von 2016 bis 2021 wurden bisher 165 derartige Empfehlungen aus allen Schwerpunkten der Inneren Medizin vorgestellt (1, 2). In diesem Jahr kommen 6 neue Empfehlungen hinzu, darunter 5 sogenannte Negativempfehlungen und 1 Positivempfehlung.

DGIM - Klug entscheiden

Was ist „DGIM - Klug entscheiden“

„Klug entscheiden“ ist eine Initiative der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), die sich gegen Über- und Unterversorgung wendet. Zwölf Fachgesellschaften nehmen an der Initiative unter dem Dach der DGIM teil und haben praktische Empfehlungen erstellt. „Klug entscheiden“ soll eine konkrete Hilfe bei der Indikationsstellung zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sein. Darüber hinaus soll die Initiative aber auch grundsätzlich dafür sensibilisieren, klug zu entscheiden und nicht alles medizinisch Machbare zu tun.

Inhaltsverzeichnis

Archiv DGIM-Studientelegramm-Sonderausgaben zu Überversorgung

DGIM-Studientelegramm Archiv

Positiv-Empfehlungen

Gastroenterologie 1

Eine Zöliakie soll serologisch ausgeschlossen werden, wenn lediglich zur Besserung unspezifischer gastrointestinaler Symptome eine gluten- oder weizenfreie Diät begonnen wird.

Die Prävalenz der Zöliakie liegt in der Weltbevölkerung zwischen 0,7 und 1,7% (3). Trotz dieser geringen Prävalenz ist die glutenfreie Ernährung in den letzten Jahren sehr populär geworden, nicht zuletzt um eine Vielzahl von Beschwerden damit zu behandeln (4–6). Eine glutenfreie Ernährung ist mit höheren Kosten, Einschränkungen der Lebensqualität und möglichen negativen gesundheitlichen Auswirkungen, wie Gewichtszunahme, Hypercholesterinämie et cetera, verbunden (7).

Indikationen für eine glutenfreie Ernährung können neben der Zöliakie eine Weizenallergie und eine Nicht-ZöliakieWeizen-Sensitivität (englisch: nonceliac wheat sensitivity, NCWS) sein (5, 8). Da inzwischen Zweifel daran bestehen, dass Gluten der maßgebliche auslösende Inhaltsstoff für die NCWS ist, wird in der deutschen Zöliakie-Leitlinie die Diagnose NCWS statt Nicht-Zöliakie-Gluten-Sensitivität (englisch: non-celiac gluten sensitivity, NCGS) vorgeschlagen (8). NCWS ist eine Ausschlussdiagnose und erfordert eine Abklärung bezüglich Weizenallergien und vor allem einer Zöliakie. Angehörige von Heilberufen sollen daher allen Personen, die eine gluten- oder weizenfreie Diät (GFD) durchführen wollen, empfehlen, vor Diätbeginn eine Zöliakie ausschließen zu lassen, zum Beispiel durch Bestimmung von zöliakiespezifischen Autoantikörpern und Gesamt-IgA (6, 8).

Dieses Vorgehen ist bei Patientinnen und Patienten mit Symptomen, zum Beispiel beim Reizdarmsyndrom oder bei Hautsymptomen, besonders wichtig. Denn die Betroffenen lehnen bei Besserung der Beschwerden durch die probatorische Eliminationsdiät eine Glutenbelastung zur Sicherung oder zum Ausschluss einer Zöliakie häufig ab. Im Falle von positiven Autoantikörpern soll die Diagnose Zöliakie entsprechend dieser Leitlinie gesichert werden, bevor eine GFD begonnen wird (8).

Negativ-Empfehlungen

Gastroenterologie 2

Eine Therapie mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI) soll bei Gabe von nichtselektiven nichtsteroidalen Antirheumatika (nsNSAR) zur Prophylaxe von gastroduodenalen Ulzera und deren Komplikationen nicht regelhaft erfolgen. Bei Vorliegen von Risikofaktoren ist sie indiziert. Wenn nur der Risikofaktor Alter (> 60 Jahre) vorliegt, ist eine Prophylaxe nicht erforderlich.

nsNSAR und/oder Acetylsalicylsäure (ASS) sind häufige Ursachen für gastroduodenale Ulzera (9, 10). Risikofaktoren für das Auftreten eines unkomplizierten Ulkus unter dieser Therapie sind höheres Lebensalter, eine Ulkusvorgeschichte sowie das Vorliegen von weiteren prädisponierenden Erkrankungen für ein Ulkus wie eine Helicobacter-pylori-Infektion (11, 12). Gastroduodenale Ulzera verursacht durch nsNSAR oder chronische ASS-Einnahme können zu verschiedenen Komplikationen wie Blutungen, Perforationen oder Stenosen führen (13, 14). Begünstigt wird das Auftreten einer Ulkuskomplikation durch Risikofaktoren wie Begleiterkrankungen, etwa Leberzirrhose, Niereninsuffizienz, Lungen- und kardiovaskuläre Krankheiten, Malignome, Diabetes mellitus, Rauchen, psychosoziale Belastungssituationen, Alter > 60 Jahre, ein Ulkus in der Anamnese und die Einnahme weiterer Medikamente, zum Beispiel Steroide (11, 12, 15–17).

Insbesondere die gleichzeitige Einnahme von Antikoagulanzien erhöht das Risiko für das Auftreten einer Ulkusblutung unter nsNSAR, selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitoren (Coxibe) oder ASS (17, 18). Die erfolgreiche Behandlung einer H.-pylori-Besiedlung beseitigt einen Risikofaktor für ein Ulkus und dessen Komplikationen unter nsNSAR-Einnahme. Deshalb wird eine Untersuchung auf H. pylori vor Beginn der Schmerztherapie empfohlen (12). Bei Vorliegen von Risikofaktoren sollte auch die Gabe von den weniger ulzerogen wirkenden Coxiben mit einem PPI kombiniert werden (12).

Prospektiv randomisierte Studien und Metaanalysen konnten zeigen, dass die gleichzeitige Gabe eines PPIs, eines H2 -Rezeptorantagonisten oder von Misoprostol sowohl die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines Ulkus als auch die Rate an Ulkusblutungen signifikant senkt (19–22). Unter den gastroprotektiven Substanzen sind PPI am wirksamsten mit einer relativen Risikoreduktion um 75 % und 60 % für ein Ulkus beziehungsweise ulkusbedingte Blutung (20, 21). Die Kombination aus nsNSAR und PPI sollte jedoch nicht bei Fehlen von Risikofaktoren zur Anwendung kommen. Damit können nicht indizierte Verschreibungen, unnötige Kosten und Nebenwirkungen von PPI vermieden werden (23–25). Die Indikation zur gleichzeitigen PPI-Gabe sollte stets überprüft und PPI gegebenenfalls ausgeschlichen werden (26).

Hämatologie/Onkologie 1

Bei Indikation zur Transfusion von Erythrozyten bei Patienten mit chronischer Anämie sollten nicht mehr Einheiten gegeben werden, als notwendig sind, um einen sicheren Bereich zu erreichen – Ziel-Hämoglobin (Hb um 7 g/dl beziehungsweise 4,3 mmol/l abhängig von der Symptomatik bei stabilen Patienten ohne schwere kardiale Begleiterkrankung.

Das Ziel einer Erythrozytentransfusion ist es, eine manifeste anämiebedingte Hypoxie zu vermeiden beziehungsweise zu therapieren (27). Bei Vorliegen klinischer Transfusionstrigger, wie kardiopulmonale oder vaskuläre Symptome, ist eine Transfusion indiziert. Bei Erreichen eines solchen klinischen Triggers liegt der Hb in der Regel zwischen 6 und 9 g/dl. Wird bei stabilen Patienten der Hb-Wert als Transfusionstrigger benutzt, dann führt eine restriktive gegenüber einer liberaleren Transfusionsindikationsstellung auch bei Patienten mit hämatologischen Neoplasien oder soliden Tumoranämien zu keiner Verschlechterung der Letalität oder Morbidität, aber zu einer Abnahme der transfundierten Erythrozytenkonzentrate (28, 29).

In den meisten Studien mit restriktiver Indikationsstellung wurde ein Hb < 7 g/dl als Transfusionsindikation angenommen. Da die Transfusion von einem Erythrozytenkonzentrat bei einem normalgewichtigen Erwachsenen zu einem Hb-Anstieg um circa 1 g/dl führt, kann durch die Transfusion eines einzelnen Erythrozytenkonzentrats der Bereich der transfusionsinduzierenden Anämie verlassen werden, wenn nicht gleichzeitig eine akute Blutung oder eine Hämolyse vorliegen (30, 31).

Hämatologie/Onkologie 2

Eine parenterale Ernährung ist bei fortgeschrittener inkurabler Tumorerkrankung mit Appetitverlust und eingeschränkter Lebenserwartung in der Regel nicht indiziert.

„Nicht mehr essen können“ ist bei Patienten, Angehörigen, und auch bei medizinischem Personal mit großen Sorgen verbunden (32). Ungefähr die Hälfte der Patienten mit einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung leiden unter tumorbedingter Kachexie und diese kann zum Tod beitragen. Die Datenlage für die Behandlung der Tumorkachexie ist nicht ganz befriedigend (33). Existierende Leitlinien sind trotzdem hilfreich für die Entscheidungsfindung (34).

Für die Therapieentscheidung ist die Festlegung des Krankheitsstadiums unerlässlich (35). Patienten mit einer noch längeren Lebenserwartung (> 3–6 Monate) und Chancen auf eine Verbesserung der onkologischen Situation durch therapeutische Maßnahmen können von einer Ernährungstherapie profitieren (34). Während grundsätzlich eine enterale Ernährung zu bevorzugen ist, rechtfertigt die derzeitige Studienlage bei anatomisch bedingtem Unvermögen, zum Beispiel HNO-Tumore, Stenosen bei gastrointestinalen Erkrankungen oder Peritonealkarzinosen, den Versuch, eine parenterale Ernährung einzuleiten (32, 36).

Bei einer kürzeren Lebenserwartung ist Zurückhaltung angebracht und bei einer Lebenserwartung von weniger als 1 Monat sollte die Symptomlinderung ganz im Vordergrund stehen (34). Das Vollbild einer Tumorkachexie in der letzten Lebensphase ist durch parenterale Ernährung nicht zu behandeln (37, 38). Eine solche Therapie verbessert weder die Lebensqualität noch verlängert sie das Überleben (39). In der letzten Lebensphase einer Tumorerkrankung verspüren die Patienten in aller Regel keinen Hunger mehr und profitieren von einer adäquaten palliativmedizinischen Betreuung („comfort care“). Dabei sollten natürlich die Wünsche der Patienten und Angehörigen berücksichtigt und gegebenenfalls unrealistische Vorstellungen in Gesprächen entsprechend adressiert werden (40). Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsstadien profitieren nicht nur nicht mehr von einer parenteralen Ernährung, sondern haben auch ein hohes Risiko für infusionstherapiebedingte Nebenwirkungen. Das hohe Risiko zeigte sich auch in einer kürzlich aktualisierten Metaanalyse, sogar über alle Krankheitsstadien hinweg (41).

Kardiologie 1

Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom und Vorhofflimmern mit CHA2DS2-VASc-Score ≥ 1 bei Männern beziehungsweise ≥ 2 bei Frauen – und damit der Notwendigkeit zur Antikoagulation – soll nicht, wie lange Zeit praktiziert, eine 12-monatige Tripletherapie durchgeführt werden. Vielmehr soll – nach einer nur kurzen Tripletherapie, das heißt bis zu 1 Woche nach dem akuten Ereignis – als Standardtherapie lediglich eine duale antithrombotische Therapie erfolgen. Sie besteht aus einem direkten oralen Antikoagulans in der empfohlenen Dosis zur Schlaganfallprävention und einem einzelnen oralen Thrombozytenaggregationshemmer, vorzugsweise Clopidogrel. Der einzelne orale Thrombozytenaggregationshemmer soll nach 12 Monaten abgesetzt werden.

Nach akutem Koronarsyndrom (ACS) wird eine duale thrombozytenhemmende Therapie (DAPT) für einen Zeitraum von 12 Monaten empfohlen. Bei Patienten mit zusätzlicher Indikation für eine orale Antikoagulation (OAK), in der Mehrzahl aufgrund von Vorhofflimmern, wurde lange Zeit eine Tripletherapie (DAPT + OAK = TAT, Triple antithrombotische Therapie) für einen Zeitraum von bis zu 12 Monaten empfohlen. Dies führte jedoch zu einer deutlich erhöhten Blutungsrate. In den letzten Jahren wurden 4 randomisierte Studien zum Vergleich der Effektivität und Sicherheit einer DAPT, bestehend aus einem Thrombozytenaggregationshemmer und einem direkten oralen Antikoagulans (DOAK), versus der herkömmlichen Tripletherapie mit Vitamin-K-Antagonisten + DAPT durchgeführt (42, 43).

In diesen Studien zeigte sich letztlich, dass die duale Therapie die Blutungskomplikationen signifikant reduzierte, ohne die Anzahl der ischämischen Ereignisse relevant zu erhöhen. In Metaanalysen wurde allerdings eine numerische, teils auch statistisch signifikante Häufung der Anzahl an Stentthrombosen nachgewiesen. Die aktuellen Empfehlungen zur antithrombotischen Therapie bei Patienten mit ACS und Indikation für OAK lauten daher: Bei Patienten mit ACS und Vorhofflimmern soll in der Regel eine duale antithrombotische Therapie mit DOAK und Clopidogrel durchgeführt werden. Ausnahmen sind Patienten mit besonders hohem Blutungsrisiko beziehungsweise mit besonders hohem Ischämierisiko, vor allem für eine Stentthrombose. 12 Monate nach ACS kann in der Regel die antithrombotische Therapie unter Fortführung der Antikoagulationstherapie beendet werden (42–44).

Kardiologie 2

Bei Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom, bei denen eine früh-invasive Behandlung mittels perkutaner Konorarintervention oder aortokoronarer Bypassoperation geplant ist, soll keine Vorbehandlung mit einem P2Y12- Rezeptorantagonisten zusätzlich zur Standardtherapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) durch - geführt werden, weder in der Prähospital- noch in der Hospitalphase (P2Y12-Rezeptorantagonisten: zum Beispiel Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor oder Cangrelor).

Basierend auf mehreren Studien und Registern, die keinen Vorteil einer Vorbehandlung mit P2Y12-Rezeptorantagonisten zeigten, wird aktuell mit hohem Evidenzgrad empfohlen, ein Preloading vor einer invasiven Untersuchung im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms nicht routinemäßig durchzuführen (42, 43). Dieses Preloading birgt bei dieser Konstellation ein erhöhtes Blutungsrisiko, ohne einen gesicherten Nutzen aufzuweisen. Nur wenn keine frühe invasive Untersuchung geplant ist und die Patienten kein hohes Blutungsrisiko aufweisen, kann eine Vorbehandlung erwogen werden. Letzteres beruht aber auf einer Expertenmeinung ohne Beleg durch wissenschaftliche Studien.

Diskussion

Auch in diesem Jahr setzt sich eine Entwicklung fort, die bereits 2021 zu beobachten war. Es werden mehr Maßnahmen aus dem Bereich der Überversorgung in Form von Negativempfehlungen angesprochen als Positivempfehlungen gegeben. Dies korrespondiert mit der Tatsache, dass in anderen Ländern derartige Initiativen sich von vornherein auf Negativempfehlungen konzentriert haben („Choosing wisely“, „Less is more“). Die Klug-entscheiden-Initiative der DGIM will aber ihre Besonderheit keineswegs aufgeben, auch Themen der Unterversorgung zu adressieren.

Die „Choosing wisely“-Initiative in Kanada und den USA wurde im vergangenen Jahr mit der Frage konfrontiert, wie es mit der tatsächlichen Umsetzung derartiger Empfehlungen in der täglichen Praxis bestellt ist (45). Die Anfrage gilt mit gleichem Ernst für die Initiative „Klug entscheiden“, das heißt auch für alle diejenigen, die die Empfehlungen lesen, sich mit ihnen auseinandersetzen und sie beherzigen wollen.

Hier entsteht zunächst die Aufgabe, Instrumente zu entwickeln, mit deren Hilfe derartige Veränderungen des Versorgungsalltags beziehungsweise ihr Ausbleiben zu bestimmen wären. Gleichzeitig geht es auch darum, die treibenden Kräfte zu identifizieren, die Fehlversorgung hervorbringen und die Widerstände aufzudecken, die sinnvolle und wünschenswerte Veränderungen behindern. Die Konsensusgruppe der DGIM widmet sich in ihrem Diskussionsprozess zunehmend auch diesen Fragen und ist offen und dankbar für Rückmeldungen hierzu.

Literatur

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