DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin: Empfehlungen April 2024

Letzte Aktualisierung: 23.7.2024

Zusammenfassung

Autoren: Prof. Dr. med. Rika Draenert, Prof. Dr. med. L. Eckardt, Prof. Dr. med. Jürgen Floege, Prof. Dr. med. Jan Galle, Prof. Dr. med. Axel Holstege, Prof. Dr. med. Norma Jung, Prof. Dr. med. Stefan W. Krause, PD Dr. med. Petra Lynen, Prof. Dr. med. Andreas Neubauer, Prof. Dr. med. Karl Werdan, Prof. Dr. med. Sebastian Schellong für die Konsensus-Kommission Klug entscheiden der DGIM und die beteiligten Arbeitskreise der Schwerpunktgesellschaften
Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin

Anlässlich ihrer 130. Jahrestagung in Wiesbaden im April 2024 hat die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin acht neue Klug entscheiden Empfehlungen vorgestellt. Sie fokussieren einerseits auf häufig durchgeführte Maßnahmen, die nachweislich nicht nutzbringend sind und daher unterlassen werden sollten (Negativempfehlung), und andererseits auf solche, deren Nutzen zwar gut belegt ist, die aber zu wenig beachtet werden (Positivempfehlung). In diesem Jahr kommen sie aus den Schwerpunkten, Gastroenterologie, Hämatologie/Onkologie, Infektiologie, Kardiologie und Nephrologie.

DGIM - Klug entscheiden

Was ist „DGIM - Klug entscheiden“

Seit 2015 entwickelt die Initiative „Klug entscheiden“ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) Empfehlungen, die anhand einzelner Maßnahmen aus Diagnostik und Therapie das Thema der Fehlversorgung in der Inneren Medizin adressieren, und zwar sowohl aus der Perspektive der Unterversorgung wie der Überversorgung. Vertreter aller Schwerpunktgesellschaften bilden eine Konsensusgruppe (1), in der Vorschläge für Empfehlungen gesammelt und in einem iterativen Diskussionsprozess zur Veröffentlichung gebracht werden. Die Auswahl der Themen reagiert auf Wahrnehmungen aus dem Versorgungsalltag, deren Relevanz in der Gruppe gemeinsam bewertet wird. Die Empfehlungen selbst folgen streng der verfügbaren Evidenz und orientieren sich an den vorhandenen aktuellen Leitlinien der Schwerpunktgesellschaften, deren Aussagen sie punktuell verstärken, profilieren oder ergänzen. Von 2016 bis 2023 wurden bisher 171 derartige Empfehlungen aus allen Schwerpunkten der Inneren Medizin vorgestellt (2). In diesem Jahr kommen acht neue Empfehlungen hinzu, fünf davon sind Negativempfehlungen, drei sind Positivempfehlungen.

Inhaltsverzeichnis

Archiv DGIM-Studientelegramm-Sonderausgaben zu Überversorgung

DGIM-Studientelegramm Archiv

Positiv-Empfehlungen

Kardiologie 2

Bei Patientinnen und Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern (AF, < 12 Monaten) und kardiovaskulärem Risiko (CHA2DS2Vasc ≥ 2) soll eine antiarrhythmische Therapie erfolgen.

Eine antiarrhythmische Therapie soll Symptome behandeln und die Lebensqualität bei Personen mit symptomatischem AF verbessern (21). Bei unklarer Symptomatik wird eine Kardioversion empfohlen, um zu evaluieren, ob eine bessere körperliche Leistungsfähigkeit oder Lebensqualität im anschließenden Sinusrhythmus vorliegt. Neue Studienergebnisse weisen auf einen prognostischen Nutzen durch Wiederherstellen und Erhalt eines Sinusrhythmus hin: Eine frühe antiarrhythmische Therapie bei Betroffenen mit kardiovaskulären Risikofaktoren ist unabhängig von einer Antikoagulation und den AF-Beschwerden mit einem verbesserten kardiovaskulären Outcome verbunden (23, 24).

In der prospektiv randomisierten Multicenterstudie EAST-AFNET 4 zeigte sich unter einer antiarrhythmischen Therapie nach einem medianen Follow-up von 5 Jahren eine signifikante Reduktion des kombinierten primären Endpunkts aus Mortalität, Schlaganfall und Hospitalisierungen (3,9 % gegenüber 5 % Ereignisrate/Jahr) (23). Besonders Patienten, die 1 Jahr nach Studieneinschluss im Sinusrhythmus waren, wiesen eine signifikante Reduktion des primären Studienendpunkts auf (25). Die Mehrzahl der Betroffenen, die zu einer frühen Rhythmuskontrolle randomisiert wurden, erhielten primär Antiarrhythmika. Die Wahl des Antiarrhythmikums richtet sich nach dem Ausmaß einer strukturellen Herzerkrankung, vorhandenen Begleiterkrankungen und dem Patientenwunsch. Der Stellenwert einer Katheterablation (Pulmonalvenenisolation) ist besonders nach einer nicht erfolgreichen medikamentösen antiarrhythmischen Therapie hoch. Im Einzelfall kann aber auch eine primäre Ablation (Firstline-Therapie) bei paroxysmalem oder persistierendem AF diskutiert werden. Diese Empfehlung wird durch 2 randomisierte Studien unterstützt (26, 27). In höherem Lebensalter > 80 Jahren und bei gebrechlichen Patienten steht die Symptomreduktion im Vordergrund, oftmals genügt eine Frequenzregulation ohne spezifische antiarrhythmische Therapie.

Infektiologie 2

Patientinnen und Patienten, die anamnestisch eine Penicillinallergie angeben, haben in der Mehrzahl der Fälle keine. Sie sollen daher diesbezüglich vor Beginn einer Antibiotikatherapie eingehend zum Beispiel mittels eines Scores evaluiert werden, um den Einsatz von Zweitlinienantibiotika zu vermeiden.

β-Laktam-Antibiotika wie Penicilline spielen eine wesentliche Rolle in der Behandlung bakterieller Infektionskrankheiten. Circa 5–10 % der Gesamtbevölkerung vermuten, eine Penicillinallergie zu haben. Diese vage Vermutung führt oft zur Dokumentation einer Penicillinallergie, der in der Praxis häufig eine Meidung aller β-Laktam-Antibiotika folgt. In der Mehrzahl der Fälle ist der Verdacht jedoch unbegründet, da nur circa 1 % der Bevölkerung eine echte β-Laktam-Allergie aufweist (28–31). Nebenwirkungen der Antibiotika, wie Übelkeit, Diarrhö oder Virusinfektionen mit Exanthemen, können als Allergien fehlgedeutet werden. Der Einsatz von Zweitlinienantibiotika hat jedoch mögliche negative Folgen wie schlechteres Outcome, vermehrte Resistenzentwicklung, höhere Nebenwirkungsraten und steigende Therapiekosten (32, 33–38). Deshalb sollen Personen, die anamnestisch eine Penicillinallergie angeben, eingehend evaluiert werden (39). Mit der Erhebung der Anamnese sollten diejenigen identifiziert werden, die risikoarm ein Penicillin-Antibiotikum bekommen können. Hierfür bietet sich zum Beispiel ein einfach zu handhabender Score wie der PEN-FAST-Score (https://daebl.de/SG59) an (40–42). So lässt sich das Delabeling vereinfachen, das oft durch komplexe Abläufe und sehr ausführliche Fragebögen sowie eine hohe Hemmschwelle und Angst vor Fehlern im Alltag erschwert ist (43).

Gastroenterologie 1

Bei Adipositas-assoziierter Fettleber soll eine Gewichtsreduktion um ≥ 5 % angestrebt werden, da dies zu einer prognostisch bedeutenden Besserung von Steatose und Inflammation beziehungsweise einem Rückgang der Transaminasen führt.

Die mit einer metabolischen Dysfunktion assoziierte steatotische Lebererkrankung (MASLD) – früher Nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) – ist mittlerweile weltweit die häufigste Lebererkrankung (44). Ursächlich hierfür ist die dramatische Zunahme von Adipositas und Diabetes mellitus Typ 2 in der Bevölkerung (45). Dieser Entwicklung folgt ein starker Anstieg von Fällen mit Leberzirrhose, Leber-bedingter Mortalität und hepatozellulären Karzinomen (46). Ein zusätzlich vorhandener Diabetes mellitus Typ 2 beschleunigt zudem den Übergang in ein Fibrosestadium (47). Eine Reduktion des Körpergewichts führt bei Übergewichtigen und Adipösen mit MASLD zu einer Regression der Steatose (48–50). Dies kann durch Lebensstiländerungen wie eine verminderte Kalorienzufuhr – am besten über eine mediterrane Diät –, Meiden hochverar beiteter Lebensmittel oder zuckerhaltiger Softdrinks und vermehrte körperliche Aktivität erreicht werden (51–53). Invasivere und kostenintensivere Alternativen sind etwa bariatrische Operationen (50) oder der Einsatz von GLP-1- (Glucagon-like Peptide-1‑)Rezeptor-Agonisten (54).

Die Abnahme von Steatose und Alanin-Aminotransferase hängt mit dem Gewichtsverlust proportional zusammen; es besteht eine Dosis-Wirkung-Beziehung (48). Eine Gewichtsabnahme von mindestens 5 % führt zu einem Rückgang der Leberverfettung und Transaminasen (50, 55, 56). Die Auswertung gepaarter Leberbiopsien von Patienten mit MASH (Metabolic Dysfunction Associated Steatohepatitis, früher NASH) vor und nach Gewichtsreduktion zeigten, dass eine Abnahme von mindestens 10 % erzielt werden muss, um eine vollständige Rückbildung der MASH und eine Regression der Fibrose zu erreichen (48). In der klinischen Praxis wurde diese Gewichtsabnahme allerdings nur von 10 % der Patienten erreicht (56). Körperliches Training reduziert die Leberverfettung insbesondere dann, wenn es mit einer Gewichtsreduktion assoziiert ist (57). Bestimmungen des Leberfettgehalts mittels 1H-MR-Spektroskopie zeigten, dass aerobes Training auch ohne Änderung des Körpergewichts zu dessen Abnahme führt (58). Sowohl aerobe als auch isometrische Trainingsmethoden sind in der Lage, bei MASLD-Patienten diese positiven Effekte auszulösen (59). Lebensstilmaßnahmen führen zu einem Rückgang der Leberverfettung (60) und vermeiden so die Entwicklung einer MASH und deren Spätfolgen wie die Entwicklung einer Leberzirrhose oder eines Leberzellkarzinoms. Kalorienreduktion und qualitative Ernährungsumstellungen zusammen mit einem körperlichen Training sollten die ersten Empfehlungen vor operativen und medikamentösen Maßnahmen sein (61).

Negativ-Empfehlungen

Nephrologie 1

Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) oder Hemmer des Angiotensin-konvertierenden Enzyms (ACE) sollen bei Absinken der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) auf < 30 ml/min/1,73 m² im Rahmen eines chronischen Nierenversagens in der Regel nicht abgesetzt werden.

Im Konsens mit der Kidney Diseases Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD (chronische Nierenerkrankung) Leitlinie 2023 (www.kdigo.org) wird empfohlen, eine Therapie mit Blockern des Renin-Angiotensin-Systems (RAS), das heißt ARB oder ACE-Hemmer, auch bei fortgeschrittener Nierenfunktionsstörung – CKD Stadien IV + V mit GFR < 30 ml/min/1,73 m² – möglichst nicht zu beenden.

Die britische STOP-ACE-Studie hat untersucht, ob sich die eGFR steigern beziehungsweise kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren lassen, wenn bei einer mittleren Ausgangs-GFR von 13 ml/min RAS-Blocker abgesetzt werden (3). Weder Nieren- noch kardiovaskuläre Endpunkte besserten sich durch diese Strategie. Wenn überhaupt, fand sich ein Trend zu schnellerer Dialysepflichtigkeit in der Gruppe, in der RAS-Blocker gestoppt wurden. Andere Beobachtungsstudien bei Personen mit fortgeschrittener Nierenfunktionsstörung dokumentieren sogar eher eine Zunahme der Nieren- oder Herz-Kreislauf-Ereignisse, wenn RAS-Blocker bei niedriger Ausgangs-GFR zum Beispiel aufgrund einer Hyperkaliämie-Episode oder einer Episode von akut-auf-chronischem Nierenschaden im Nachgang nicht wieder angesetzt wurden (4, 5). Insofern sollten bei der häufigen Situation einer Hyperkaliämie unter RAS-Blockade bei fortgeschrittener Nierenfunktionsstörung zunächst alle anderen Maßnahmen ausgeschöpft werden, bevor RAS-Blocker abgesetzt werden. Dazu zählen eine Optimierung der Diuretika-Gabe (insbesondere Schleifendiuretika), eine Korrektur einer metabolischen Azidose, Diätberatung und gegebenenfalls die Gabe von Kaliumbindern.

Hämatologie 1

Eine antibakterielle Prophylaxe soll bei Patientinnen und Patienten mit Neutropenie, die keine schwere Neutropenie (< 0,5 G/L) haben, und auch bei denjenigen, bei denen die Neutropenie bis zu 7 Tage andauert und keine zusätzlichen Risikofaktoren vorliegen, nicht durchgeführt werden.

Das Konzept der antibiotischen Prophylaxe sollte vor dem Hintergrund global zunehmender bakterieller Resistenzen kritisch diskutiert werden (6). Aktuelle Studien zeigen, dass durch den Einsatz von Fluorchinolonen und damit einhergehendem Selektionsdruck das Auftreten resistenter Erreger im Darmmikrobiom gefördert wird (7). Im Verlauf kann es zudem zu einer Dominanz dieser Erreger im Mikrobiom kommen. Aufgrund vorliegender Barrierestörungen, etwa Schäden der Darmschleimhaut nach Chemotherapie, stellen Auftreten und Dominanz resistenter Erreger bei hämatologischen und onkologischen Patienten einen relevanten Risikofaktor für bakterielle Translokation mit nachfolgender Infektion dar (8).

Der Einsatz antibakterieller Prophylaxen kann das Auftreten von Fieber sowie bakteriellen Infektionen in Neutropenie nach Chemotherapie reduzieren, eine Verbesserung des Gesamtüberlebens ist jedoch nicht gesichert. Aktuelle Leitlinien empfehlen daher keine Prophylaxe für Patienten mit mäßig ausgeprägter Neutropenie (> 0,5 G/L) und für Patienten mit Neutropenie (< 0,5 G/L) und erwarteter Dauer ≤ 7 Tage (9). Bei erhöhtem Risiko für Fieber in der Neutropenie (> 20 % bezogen auf die Gesamttherapiedauer) sollte die prophylaktische Gabe von Granulozyten-Kolonie-stimulierendem Faktor erwogen werden (9). Bei erwarteter Neutropeniedauer ≤ 7 Tagen (< 0,5 G/L) und Vorliegen relevanter zusätzlicher Risikofaktoren wie Herz- oder Niereninsuffizienz oder erster Zyklus einer intensiven Chemotherapie, sollte die Indikation zur Prophylaxe individuell nach Abwägen von Nutzen und Risiken gestellt werden. Auch bei prolongierter Neutropenie (> 7 Tage, < 0,5 G/L) wird eine Antibiotikaprophylaxe nicht mehr zwingend empfohlen, sondern sollte vom individuellen Risikoprofil abhängig gemacht werden (9).

Hämatologie 2

Bei klinisch stabilen Patientinnen und Patienten mit persistierendem Fieber in der Neutropenie soll keine routinemäßige Umstellung der empirischen Antibiotikatherapie erfolgen.

Betroffene mit persistierendem Fieber in Neutropenie ohne ersichtliche Ursache stellen eine fachliche und emotionale Herausforderung dar. Oft erfolgt in dieser Situation eine sequenzielle Umstellung der antibiotischen Therapie. Die Präferenz aktiv zu handeln (action bias), ist ein bekannter negativer Einflussfaktor bei der Verordnung von Antibiotika (10). Dieses Vorgehen nutzt den Betroffenen nicht, sondern begünstigt Resistenzbildungen und das Auftreten von Nebenwirkungen (11). Entzündungswerte allein sind keine ausreichende Grundlage für eine Therapieumstellung (12). Klinikerinnen und Kliniker müssen wissen, dass die mittlere Zeit bis zur Entfieberung in der Neutropenie im Durchschnitt länger dauert; häufig 4–5 Tage (13).

Bei klinisch stabilen Patientinnen und Patienten in Neutropenie soll trotz persistierenden Fiebers in Abwesenheit eines Erreger- oder Fokusnachweises keine Umstellung der initialen Antibiotikatherapie erfolgen, zumindest in den ersten 96 Stunden (11, 13). Vielmehr sollte die klinische, laborchemische und mikrobiologische Fokus-/Erregersuche regelmäßig wiederholt werden – mit ergänzenden bildgebenden Untersuchungen je nach klinischer Situation –, um gegebenenfalls die Therapie gezielt anzupassen. Eine empirische Umstellung der antibiotischen Therapie ist nur bei klinischer Verschlechterung zu diskutieren (13). Bei > 96 h anhaltendem Fieber ist ein Computertomogramm des Thorax auch ohne respiratorische Symptome indiziert; bei respiratorischen Symptomen umgehend.

Infektiologie 1

Oberflächliche Abstriche von chronischen Wunden ohne klinischen Anhalt für eine Infektion sollen nicht entnommen werden. Falls doch abgenommen, sollen die Kulturergebnisse nicht therapiert werden.

Abstriche für mikrobiologische Kulturen von oberflächlichen Wunden sollen nicht durchgeführt werden, wenn diese keine Zeichen einer Infektion, wie Schmerzen, Rötung und Überwärmung der umgebenden Haut und/oder eitrige Beläge, aufweisen. Auch nicht infizierte Wunden sind häufig mit Bakterien kolonisiert, ohne dass eine Therapieindikation besteht (14–17). Die Abstrichergebnisse bilden deswegen Hautflora oder harmlose Besiedelung ab. Trotzdem werden Betroffene mit positiven Abstrichergebnissen meist antibiotisch behandelt. Das führt zu steigender antimikrobieller Resistenz, zu potenziell vermeidbaren Nebenwirkungen und zu höheren Kosten im Gesundheitssystem.

Bei Verdacht auf Infektion von Wunden sollen statt oberflächlicher Abstriche bevorzugt Gewebeproben aus tieferen Gewebeschichten zur mikrobiologischen Untersuchung eingesandt werden (18, 19). Diese werden bevorzugt intraoperativ entnommen. Durch ein solches Vorgehen ist die Wahrscheinlichkeit deutlich höher, den tatsächlich verursachenden Erreger zu identifizieren. Eine Studie, die oberflächliche Wundabstriche mit tiefen Gewebeproben verglich, konnte zum Beispiel zeigen, dass in den oberflächlichen Wundabstrichen nur 75 % der Erreger nachgewiesen wurden, die in tiefen Gewebeproben identifiziert wurden (20).

Kardiologie 1

Bei älteren Menschen mit permanentem Vorhofflimmern sollte keine Therapie mit Antiarrhythmika erfolgen.

Bei langjährig bestehendem, anhaltendem Vorhofflimmern (permanentes Vorhofflimmern, AF) mit wenigen Beschwerden sollten keine (weiteren) Therapiebemühungen unternommen werden, AF zu beenden (21). Eine antiarrhythmische Therapie mit Medikamenten wie Flecainid, Sotalol oder Amiodaron sollte dann abgesetzt beziehungsweise nicht eingeleitet werden. Dies gilt überwiegend für ältere Patienten (> 80 Jahre), bei denen neben dem Schutz vor thromboembolischen Ereignissen dann eine Frequenzregulation, etwa mit Betablockern, im Mittelpunkt der Therapie steht. Bei Unklarheit hinsichtlich einer Symptomatik kann mit einer Kardioversion geprüft werden, ob Patienten symptomatisch vom Erhalt des Sinusrhythmus profitieren. Sollte dies aber nicht der Fall sein, besteht keine Indikation zu einer weiteren antiarrhythmischen Behandlung, die über eine Frequenzregulation hinausgeht (21, 22).

Diskussion

Auch in diesem Jahr setzt sich eine Entwicklung fort, die bereits in den Vorjahren zu beobachten war. Es werden mehr Maßnahmen aus dem Feld der Überversorgung in Form von Negativempfehlungen angesprochen als Positivempfehlungen gegeben. Dies korrespondiert mit der Tatsache, dass sich derartige Initiativen in anderen Ländern von vornherein auf Negativempfehlungen konzentriert haben („Choosing wisely“, „Less is more“).

Grundsätzlich stellt sich im Arbeitsprozess der Entwicklung die methodische Frage, welche Merkmale ein Thema qualifizieren, zum Gegenstand einer „Klug-entscheiden“-Empfehlung zu werden. Die Konsensus-Kommission behandelt bei jedem neuen Vorschlag, der von einer Schwerpunktgesellschaft eingebracht wird, zunächst diese Frage. Sie stellt anhand weniger qualitativer Leitfragen einen Konsens her, bevor ein Thema für die Ausarbeitung akzeptiert wird. In Ermangelung evidenzbasierter Instrumente zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung vertraut die „Klug-entscheiden“-Initiative zunächst weiterhin diesem Experten- und Konsens-basierten Verfahren. Die „Klug-entscheiden“-Initiative der DGIM publiziert seit nunmehr 8 Jahren Empfehlungen, sodass die frühesten davon inzwischen einer Überprüfung und gegebenenfalls Überarbeitung bedürfen.

Darüber hinaus werden derzeit Maßnahmen von der Kommission erarbeitet, um die „Klug-entscheiden“-Empfehlungen besser bekannt zu machen und zwar sowohl bei Kolleginnen und Kollegen als auch bei Patientinnen und Patienten, um eine stabile Implementierung der Empfehlungen in den klinischen Alltag zu erreichen. Diese beiden Projekte werden die weitere Arbeit der Konsensus-Kommission bestimmen, bevor weitere Empfehlungen vorgeschlagen und konsentiert werden.

Literatur

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