Patientenaufnahme (Intensiv- und Intermediate-Care-Station)

Die Aufnahme eines Patienten auf eine Intensiv- oder Intermediate-Care-Station sollte immer dann in Erwägung gezogen werden, wenn eine adäquate Versorgung bzw. Überwachung an anderer Stelle (häusliche Umgebung, Normalstation, Aufwachraum, Notaufnahme) aufgrund des klinischen Zustands nicht bzw. nicht mehr gewährleistet werden kann. Ein standardisiertes Vorgehen ist dabei wichtig, um Behandlungsqualität und Patientensicherheit zu verbessern. Die anschließende Anordnung und Durchführung diagnostischer bzw. therapeutischer Maßnahmen richtet sich nach den individuellen Gegebenheiten des Patienten, den formulierten Therapiezielen sowie den klinikinternen Standards.

Es existieren keine allgemeingültigen Kriterien für die Aufnahme auf eine Intensiv- oder Intermediate-Care-Station. Die Entscheidung muss daher individuell anhand der klinischen Gesamtsituation getroffen werden (Zustand und Wille des Patienten, Art des operativen Eingriffs, Ausstattungsmerkmale und Standards der jeweiligen Klinik).

Geplante Patientenaufnahme

• Postoperative Überwachung bzw. Therapie erwägen bei
  • „Risikoeingriffen“ ^[1][2]
    • Hohe Invasivität (bspw. Thorakotomie, große Laparotomie, intrakranielle Eingriffe)
    • Lange Eingriffsdauer (Komplikationsrisiko↑ mit zunehmender Dauer) ^[3]
    • Hoher Blutverlust möglich (bspw. Amputationen an der unteren Extremität)
    • Spezifisches Eingriffsrisiko (bspw. Schwellung , Nachblutung oder spezifische Organkomplikationen )
    • Spezifische Verfahren (bspw. postoperative Fortführung der invasiven Blutdruckmessung oder Beatmung)
  • „Risikopatienten“
    • Kardiopulmonale Vorerkrankungen (siehe auch: Einschätzen des perioperativen Risikos)
    • Reduzierter Allgemeinzustand, deutlich eingeschränkte Belastbarkeit
    • Bekannter schwieriger Atemweg (siehe auch: Prädiktoren für eine schwierige direkte Laryngoskopie)
    • Erkrankungen mit Selbst- und Fremdgefährdung (bspw. schwere Demenz)
    • Anamnestische Hinweise (Komplikationen bei vorangegangenen Eingriffen)
• Entscheidungsfindung
  • Möglichst viele Aspekte in die individuelle Entscheidung mit einfließen lassen
  • Falls vorhanden: Klinikstandard beachten
  • Im Zweifel: Rücksprache mit Operateur bzw. bereichsleitendem Anästhesisten
• Zu beachtende Besonderheiten
  • Stets Patienten über geplante postoperative Überwachung informieren
  • Frühzeitige Voranmeldung des Patienten auf der Intensiv- oder Intermediate-Care-Station
  • Bei Übernahme aus einer anderen Einrichtung: Genauen Überwachungs- und Therapiebedarf klären

Bei Unklarheit bzgl. einer postoperativen Überwachungspflicht kann die Rücksprache mit dem Operateur bzw. dem bereichsleitenden Anästhesisten sinnvoll sein!

Ungeplante Patientenaufnahme

• Überwachung bzw. Therapie erforderlich bei
  • Perioperativen Komplikationen
    • Präoperativ (bspw. unerwartet schwieriger Atemweg)
    • Intraoperativ (bspw. Reanimation, Anaphylaxie, Massentransfusion)
    • Postoperativ (bspw. Katecholamin- oder Beatmungspflichtigkeit)
  • Akuter Verschlechterung des Allgemeinzustands
    • Dekompensation bestehender Vorerkrankungen (bspw. Herzinsuffizienz, Exazerbation einer COPD)
    • Neu aufgetretene Organdysfunktion ohne Vorschädigung (bspw. im Rahmen einer Infektion oder Intoxikation)
  • Akutem Trauma (bspw. polytraumatisierte Patienten nach Verkehrsunfall)
  • Selbst- oder Fremdgefährdung (bspw. akute Suizidalität, hyperaktives Delir)
• Entscheidungsfindung
  • Individuelle Entscheidung anhand des klinischen Zustands
  • Bei moderat stabilen Patienten: Möglichkeit der raschen Dekompensation bedenken
  • Im Zweifel: Rücksprache mit Leiter der Intermediate-Care-Station
  • Bei entsprechender Indikation: Frühestmögliche Aufnahme ^[4]
• Koordination (insb. Zeitpunkt der Aufnahme und Organisation der Verlegung): Behandler des Grundleidens und Leiter der Intermediate-Care-Station ^[5]

Bei entsprechender Indikation sollte die Aufnahme auf eine Intermediate-Care-Station so früh wie möglich erfolgen, um die Zeit bis zur Stabilisierung des Patienten so kurz wie möglich zu halten!

Das generelle Anforderungsprofil an die apparative Ausstattung einer Intensiv- oder Intermediate-Care-Station beruht im Wesentlichen auf Expertenmeinungen und ist in den Empfehlungen verschiedener nationaler und internationaler Fachgesellschaften festgelegt. Um den Behandlungsablauf zu optimieren, sollte das Stationszimmer bei Eintreffen des Patienten auf die spezifischen Anforderungen angepasst und bzgl. aller medizinischer Geräte einsatzbereit sein. ^[6][7][8]

• Beatmungsgerät
  • Funktionsprüfung
  • Einstellen der Alarmgrenzen
  • Handbeatmungsbeutel vorhanden?
  • Voreinstellung der Beatmungsparameter nach Klinikstandard
  • Spezifische Anforderungen abklären, bspw.
    • Geschlossene Absaugung (bspw. bei hohem PEEP oder Langzeitbeatmung)
    • Medikamentenvernebler, Stickstoffmonoxid-Therapie
    • Sedierung mit volatilen Anästhetika ^[9]
  • Siehe auch: Maschinelle Beatmung
• Monitoring
  • Funktionsprüfung
  • Einstellen der Alarmgrenzen
  • Spezifische Anforderungen abklären , bspw.
    • Erweitertes hämodynamisches Monitoring
    • Intrakranielle Druckmessung
• Medikamente
  • Klinikstandard zur Grundversorgung beachten
  • Anpassung gemäß klinischer Situation, bspw.
    • Analgosedierung bei maschineller Beatmung
    • Katecholamine bei medikamentöser Kreislaufunterstützung
  • Medikamente mit kontinuierlicher Applikation ggf. bereits in Spritzenpumpen einspannen
  • Balancierte Elektrolytlösung als Basisinfusion
    • Siehe auch: Flüssigkeits- und Volumentherapie
• Material
  • Genauen Bedarf abklären
  • Erforderliches Material bereitstellen bzw. vorbereiten
    • Atemwegssicherung (bspw. supraglottische Atemwegshilfen, Endotrachealtuben, Laryngoskop)
    • Katheteranlage (bspw. invasive arterielle Blutdruckmessung, zentraler Venenkatheter)
    • Diagnostik (bspw. Sonografie, Endoskopie)
    • Lagerung (bspw. spezielle Lagerungshilfen)

Die Vorbereitung des Stationszimmers kann umso individueller erfolgen, je mehr im Vorfeld über den klinischen Zustand des Patienten bekannt ist!

Schwerwiegende medizinische Fehler sind häufig durch eine unzureichende Kommunikation bedingt. Durch die Verwendung strukturierter Übergabeschemata kann die Patientensicherheit verbessert werden. ^[10][11][12]

Übergabequalität

• Beeinträchtigung durch
  • Fehlende Standardisierung ^[11]
  • Komplexe Hierarchien (Angst, frei zu sprechen)
  • Umgebungsfaktoren (Zeitdruck, Geräuschpegel)
  • Ablenkung (bspw. durch parallele Tätigkeiten am Patienten)
  • Mangelnde Sprachkenntnisse
• Steigerung durch
  • Verwendung standardisierter Übergabeschemata (bspw. SBAR-Schema, I-PASS-Schema)
  • Anwesenheit aller Teammitglieder (ärztlich und pflegerisch)
  • Ausschließlich patientenspezifische Kommunikation
  • Unterbrechungen nur für Notfälle
  • Kein Durcheinanderreden (immer nur ein Sprecher)
  • Genügend Zeit für Nachfragen
  • Regelmäßiges Übergabetraining unter Supervision

Übergabeschemata

SBAR-Schema ^[10]

Das SBAR-Schema wurde ursprünglich für kurze, effektive und konsistente Übergaben in Hochrisikobereichen entwickelt. Die Anwendung im Gesundheitssystem (insb. im perioperativen Bereich) wird sowohl von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) als auch von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlen.

Die Verwendung des SBAR-Schemas führte in mehreren Studien zu einer signifikanten Reduktion unerwarteter Todesfälle sowie zu einer Verbesserung der Patientensicherheit!

I-PASS-Schema ^[13][14]

Das I-PASS-Schema wurde durch Mitarbeitende des Boston Children's Hospital entwickelt.

Die Verwendung des I-PASS-Schemas ist mit einer geringeren Rate an medizinischen Fehlern sowie einer Verbesserung der Kommunikation ohne Beeinträchtigung der Arbeitsabläufe assoziiert!

Anschluss an Therapie- und Überwachungsgeräte

Ablenkung ist eine der wesentlichen individuellen Ursachen, welche zur Entstehung von Behandlungsfehlern beitragen können ^[15]. Um einen Informationsverlust zu vermeiden, sollte der Anschluss des Patienten an die Therapie- und Überwachungsgeräte daher nicht während der Übergabe erfolgen.

• Beatmungsgerät
  • Mögliche Probleme bei Diskonnektion
    • PEEP-Verlust → Ggf. Tubus abklemmen (nicht möglich bei Woodbridge-Tubus) ^[16]
    • Umgebungskontamination → Personalschutz beachten (bspw. Augen- und Mund-Nasen-Schutz) ^[17]
    • Beatmungsassoziierte Infektion → Basishygiene durchführen (insb. Händedesinfektion) ^[18]
  • Kontrolle von Ventilation und Oxygenierung nach Wechsel auf Stationsequipment (ärztliche Aufgabe)
    • Auskultation der Lunge
    • Exspiratorisches CO₂
    • Atemminutenvolumen und Beatmungsdrücke
    • Blutgasanalyse im Verlauf
• Monitoring
  • Basismonitoring bei allen Patienten
    • Pulsoxymetrie
    • EKG
    • Blutdruckmessung (invasiv bzw. nicht-invasiv)
  • Erweitertes Monitoring bedarfsweise nach klinischem Zustand
    • Siehe auch: Erweitertes hämodynamisches Monitoring
  • Besonderheiten der invasiven Blutdruckmessung ^[19]
    • Auf korrekte Höhe des Druckwandlers achten (Vorhofniveau)
    • Abgleich des Druckwandlers mit dem Atmosphärendruck durchführen (sog. Nullabgleich)
  • Kontrolle der Hämodynamik nach Wechsel auf Stationsequipment (ärztliche Aufgabe)
    • Blutdruck
    • Herzrhythmus
    • Volumenstatus
• Katheter
  • Anzahl, Art und Lage in der Übergabe abklären
  • Funktionsprüfung (in Abhängigkeit vom Typ)
    • Durchgängigkeit
    • Rückläufigkeit
  • Mögliche Probleme bei Diskonnektion
    • Unterbrechung der Medikamentenzufuhr
    • Umgebungskontamination → Personalschutz (bspw. Handschuhe) ^[17]
    • Katheterassoziierte Infektion → Basishygiene (insb. Händedesinfektion) ^[18]
  • Angeschlossene Spritzenpumpen
    • Auf korrekte Beschriftung achten
    • Anschluss an das Stromnetz
    • Vertikale Niveauänderung vermeiden ^[20]
• Drainagen
  • Kennzeichnung des Drainagebehälters hinsichtlich
    • Lage der Drainage
    • Bisheriger Fördermenge
  • Ggf. Anschluss an ein Sogsystem

Körperliche Untersuchung

• Orientierende Untersuchung zur
  • Detektion unmittelbar lebensbedrohlicher Zustände
  • Überprüfung der während der Übergabe mitgeteilten Diagnosen
  • Erfassung von Ausgangswerten zur Verlaufskontrolle
• Standardisiertes Vorgehen sinnvoll
  • Siehe auch: Ablauf einer allgemeinen körperlichen Aufnahmeuntersuchung
• Ergänzung durch Sonografie erwägen ^[21]

Dokumentation ^[19]

• Zeitnahe und sorgfältige Dokumentation von
  • Übergabeinformationen
  • Untersuchungsbefunden
  • Durchgeführten Maßnahmen
• Umfang abhängig vom Ausbildungsstand
  • Berufsanfänger müssen ausführlicher dokumentieren als erfahrene Kollegen
  • Eine ggf. erfolgte Supervision muss aus der Dokumentation des Berufsanfängers hervorgehen

Ist eine aufzeichnungspflichtige medizinische Maßnahme nicht dokumentiert, darf laut Patientenrechtegesetz vermutet werden, dass sie nicht durchgeführt wurde (§ 630h Abs. 5 BGB)!

Therapieziele festlegen ^[19][22]

• Ziel: Vermeidung von Über- und Unterversorgung
• Entscheidungsgrundlage: Medizinische Indikation und (mutmaßlicher) Patientenwille
  • Einwilligungsfähige Patienten: Aufklärungspflicht beachten
  • Nicht-einwilligungsfähige Patienten: Siehe: Vorgehen, wenn Einwilligungsfähigkeit nicht gegeben ist und Patientenverfügung
• Regelmäßige Reevaluation im Verlauf
• Kommunikation der Therapieziele mit
  • Patient (ausreichende Wachheit und Orientierung vorausgesetzt)
  • Behandler des Grundleidens (bspw. Stationsarzt oder Operateur)
  • Angehörigen (insb. bei nicht-einwilligungsfähigen Patienten)

Die Festlegung vernünftiger Therapieziele sollte die Basis zur Durchführung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen sein!

Anordnungen treffen

• Individueller Therapieplan anhand der festgelegten Therapieziele
  • Diagnostische Maßnahmen (bspw. Blutentnahme, Röntgen-Thorax-Untersuchung)
  • Therapeutische Maßnahmen (bspw. Medikamente, Lagerung, Grenzwerte für Vitalparameter)
• Klinikstandard beachten (falls vorhanden)
• Festlegung von Therapielimitierungen (insb. im Hinblick auf Reanimation, Intubation und Dialyseverfahren)
• Abschlusscheck der wichtigsten Aspekte, bspw. über das FAST-HUG-Konzept

Es existieren keine allgemeingültigen Kriterien für die Entlassung von einer Intensiv- oder Intermediate-Care-Station. Die Entscheidung muss daher individuell anhand des klinischen Zustands des Patienten sowie den Kapazitäten der aufnehmenden Station getroffen werden ^[24][25].

Entlassung von einer Intensiv- oder Intermediate-Care-Station

• Voraussetzungen
  • Adäquate Weiterversorgung gewährleistet ^[26]
    • Personell (Ärzte und Pflegepersonal adäquat geschult)
    • Materiell (alle Geräte zur erforderlichen Überwachung und Therapie vorhanden)
  • Überprüfung möglicher Kontraindikationen vorgenommen

Der Patient, seine Angehörigen sowie die aufnehmende Station sollten rechtzeitig über eine geplante Verlegung informiert werden!

Die Übergabe: Im Notfall nichts vergessen (April 2023)

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