Schockraummanagement

Der Schockraum stellt ein wichtiges Bindeglied zwischen präklinischer und klinischer Patientenversorgung dar. Als wesentlicher Bestandteil einer Notaufnahme ermöglicht er die schnelle Diagnostik und Therapie von lebensbedrohlichen Verletzungen oder Erkrankungen. Empfehlungen zu den personellen, räumlichen, logistischen und materiellen Anforderungen finden sich bspw. in der S3-Leitlinie „Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung“. Dort wird auch die Wichtigkeit der Entwicklung von Versorgungskonzepten betont, die sich an den lokalen Verhältnissen orientieren und ein koordiniertes und abgestimmtes Zusammenarbeiten ermöglichen. Darüber hinaus sind die Kenntnis und Anwendung von Schockraum-Algorithmen (bspw. cABCDE-Schema, SAMPLE-Schema) essenziell, um die Behandlungsqualität und damit die Überlebenswahrscheinlichkeit kritisch kranker Patient:innen zu verbessern.

Für die grundlegenden Prinzipien der Schockraumbehandlung siehe: Notfallmanagement - Grundlegende Prinzipien

Der Begriff Schockraumaktivierung bezeichnet die Informierung aller zur Versorgung kritisch kranker Patient:innen erforderlichen Personen (ärztliches und pflegerisches Personal) sowie die Vorbereitung der benötigten diagnostischen und therapeutischen Materialien nach vorangegangener Anmeldung durch die Rettungsleitstelle. Entsprechende Aufnahmekriterien sind durch die S3-Leitlinie „Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung“ für traumatologische Fälle definiert. Eine vergleichbare Beschreibung für nicht-traumatologische Fälle kann dem Weißbuch „Versorgung kritisch kranker, nicht-traumatologischer Patienten im Schockraum“ entnommen werden. Die genannten Kriterien sollen die Triage von Notfällen verbessern und die Raten von Unterversorgung (mit verringerter Patientensicherheit) sowie von Überversorgung (mit erhöhten Krankenhauskosten) minimieren.

Anmeldung

• Telefonische Anmeldung durch die Rettungsleitstelle
• Kommunikation von
  • Allgemeinen Patientendaten (bspw. Alter, Vorerkrankungen)
  • Verdachtsdiagnose bzw. Verletzungsmuster
  • Wesentlichen Beeinträchtigungen (cABCDE-Schema)
  • Wesentlichen Begleitumständen (bspw. Schwangerschaft)
• Schockraumaktivierung durch Notfallkoordinator/Schockraum-Teamleiter
• Sonderfälle
  • STEMI → Typischerweise direkte Aufnahme ins Herzkatheterlabor
  • Schlaganfall → Anbindung an Schlaganfallstation (Stroke Unit) erwägen

Die Voranmeldung von Notfallpatient:innen soll standardisiert an definierte und speziell geschulte Personen der Zentralen Notaufnahme bzw. Klinik/Zentrum für Akut- und Notfallmedizin erfolgen! ^[1]

Team Time-out und Briefing ^[1][2]

• Verantwortlich: Notfallkoordinator:in bzw. Schockraumteamleiter:in
• Voraussetzung: Ärztliches und pflegerisches Personal vollständig anwesend
• Mitteilung an das gesamte Schockraumteam
  • Anmelde-Informationen der Rettungsstelle (inkl. prähospitaler Therapie)
  • Geplante diagnostische und therapeutische Maßnahmen (Plan A)
  • Alternative Maßnahmen (Plan B)
  • Zuständigkeiten der Teammitglieder
  • Personalschutzmaßnahmen erforderlich?
    • Infektiologisch (bspw. Schutzbrille, Atemmaske)
    • Radiologisch (bspw. Röntgenschürze)

Aufnahmekriterien

Die Indikation für eine Aufnahme über den Schockraum nach Trauma sollte bei geriatrischen Patient:innen großzügig gestellt werden!

Erforderliche Geräte

• Basismonitoring
  • Pulsoxymetrie
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung
  • 3-Kanal-EKG
• Erweitertes Monitoring
  • Invasive Blutdruckmessung (Schlauchsystem und Messwandler)
  • 12-Kanal-EKG
• Möglichkeit zur High-Flow-Sauerstofftherapie
• Beatmungsgerät ^[6]
• Defibrillator (inkl. Elektroden-Klebepads)
• Spritzenpumpen (bzw. Infusomaten)
• Druckinfusionsbeutel (ggf. Druckinfusionsgerät)
• Möglichkeit zum Wärmen bzw. Kühlen (inkl. Gerät zum Erwärmen von Infusionen und Blutprodukten)
• Absaugung
• Zur Diagnostik
  • Sonografie
  • Echokardiografie
  • Mobiles Röntgengerät
  • Computertomografie ^[3]

Erforderliches Material

• Atemwegssicherung
  • Laryngoskop und Videolaryngoskop
  • Verschiedene Endotrachealtuben (mit Führungsstab)
  • Supraglottische Atemwegshilfen (Larynxmaske, Larynxtubus)
  • Mobile Bronchoskopieeinheit
  • Koniotomie-Set
• Katheter
  • Periphere Venenkatheter und intraossärer Zugang
  • Arterielle Druckmesskatheter
  • Zentraler Venenkatheter (ggf. Shaldon-Katheter)
  • Urindauerkatheter (mit Temperaturmessung)
• Labordiagnostik
  • Abnahmesystem
  • Röhrchen beklebt und Laborschein ausgefüllt
  • Blutgasanalyse
  • Blutgruppenbestimmung und Antikörpersuchtest
  • Bedside-Test
• Notfalleingriffe ^[3]
  • Thoraxdrainage-Set
  • Beckenzwinge, Fixateur externe
  • OP-Siebe (Thorakotomie, Laparotomie, Kraniotomie)

Erforderliche Medikamente (Auswahl)

• Analgosedierung und Narkose
  • Midazolam, Ketamin, Propofol
  • Sufentanil, Remifentanil
  • Rocuronium, Succinylcholin
• Kreislaufunterstützung
  • Adrenalin
  • Noradrenalin
• Volumentherapie
  • Vollelektrolytlösungen
  • Blutprodukte (EK, FFP)
• Hämostase
  • Tranexamsäure ^[7][8]
  • Gerinnungsfaktoren (bspw. Fibrinogen, PPSB)
  • Thrombozytenkonzentrate

Die konkreten Vorbereitungen richten sich nach dem medizinischen Anforderungsprofil (Verletzungsmuster, Erkrankungsschwere) sowie dem jeweiligen Klinikstandard!

Grundlegende Prinzipien der Schockraumbehandlung sind im Kapitel „Notfallmanagement - Grundlegende Prinzipien“ beschrieben!

Allgemeine Empfehlungen

• Festes Schockraumteam (an die jeweiligen Bedürfnisse adaptiert)
• Vorstrukturierte Pläne (klinikinterne Leitlinien und Absprachen) und/oder spezielles Teamtraining (bspw. ATLS®, ETC® , DSTC®)
• Klare Verantwortlichkeiten (Aufgabenbereiche gemäß der individuellen Kompetenzen)

Schockraumteamleiter:in

• Aufgaben
  • Organisation und Koordination
  • Aufgabenverteilung
  • Kontinuierliche Rückmeldung an das Schockraumteam
  • Entscheidungsfindung bei Unstimmigkeiten in der Behandlung
  • Ggf. Kontaktaufnahme mit Angehörigen
• Anforderungsprofil
  • Erfahrung in der Betreuung kritisch kranker Patient:innen (Notfallmedizin, Schockraumversorgung)
    • Priorisierung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen
    • Überwachung des effektiven Einsatzes der vorhandenen (personellen, materiellen) Ressourcen
    • Vorbereitung der weiteren Patientenversorgung im Anschluss an die Schockraumbehandlung
  • Interdisziplinäre Kompetenz
    • Fachübergreifende medizinische Kenntnis (inkl. Arbeitsweise, Arbeitsabläufe)
    • Fähigkeit zur Teamarbeit und zur Teamführung
  • Kommunikative Fähigkeiten: Klare und direkte Kommunikation
• Alternativ: (Interdisziplinäre) Führungsgruppe

Durch die Benennung und Kennzeichnung einer verantwortlichen Person für die Schockraumteamleitung können die Abläufe in der Schockraumversorgung und das Behandlungsergebnis verbessert werden!

• Interprofessionelles Team mit notfallmedizinischer und notfallchirurgischer Kompetenz
  • Jeweils zwei ärztliche und pflegerische Vertreter:innen als Mindestbesetzung ^[3]
  • Konkrete Teamzusammensetzung kann situations- und klinikabhängig variieren
• Basisschockraumteam setzt sich meist aus den folgenden Fachdisziplinen zusammen
  • Unfallchirurgie/Orthopädie
  • Allgemeinchirurgie
  • Anästhesiologie
  • Notfallmedizin
  • Radiologie
• Erweitertes Schockraumteam kann bedarfsgerecht gebildet werden (sog. 2-phasisches Schockraumteam-Modell)
  • Möglicher Umfang abhängig von der Versorgungsstufe des Krankenhauses
  • Erweiterung des Schockraumteams sollte jedoch grundsätzlich jederzeit möglich sein

• Kompetenzen des gesamten Teams insb. hinsichtlich
  • Atemwegsmanagement, Beatmung
  • Kreislaufstabilisierung
  • Crew-Ressource-Management (CRM) und Risikomanagement
• Basisschockraumteam der ZNA bzw. Klinik/Zentrum für Akut- und Notfallmedizin
  • 2× ärztliches Personal
    • 1× ober- bzw. fachärztlicher Status
    • 1× in Weiterbildung
  • 2× Pflegekraft
• Erweitertes Schockraumteam nach hausinternen Strukturen und vermutetem Krankheitsbild
  • Zusätzliche fachärztliche Expertise, insb. aus den Bereichen
    • Kardiologie/Angiologie
    • Pneumologie
    • Hämatoonkologie
    • Nephrologie
    • Gastroenterologie
    • Neurologie bzw. Neurochirurgie
    • Allgemein- und Gefäßchirurgie
  • Zusätzliches pflegerisches Personal

Mindestens die Hälfte des ärztlichen und pflegerischen Personals des nicht-traumatologischen Basisschockraumteams sollte über ein gültiges ACiLS-Zertifikat (bzw. äquivalentes Zertifikat) verfügen!

• Standardisierte Übergabe
  • Kurze klinische Prüfung vor Beginn der Übergabe (5-Sekunden-Visite)
  • Anwesenheit bzw. Aufmerksamkeit aller beteiligten Teammitglieder sicherstellen
  • Interaktive Übergabe zwischen „Sender“ und „Empfänger“ in einer freundlichen und wertschätzenden Atmosphäre
  • Vermeidung unnötiger Geräusche bzw. Manipulationen während der Übergabe
  • Zusammenfassung der wesentlichen Informationen durch die empfangende Person am Ende der Übergabe
• Hilfreiche Elemente bei der Etablierung einer standardisierten Übergabe
  • Verwendung von Merkhilfen (bspw. SAMPLE, SBAR, IPASS)
  • Computergestützte Übergabeprogramme
  • Krankenhausspezifische Protokolle bzw. Algorithmen

Sichtungssysteme dienen der schnellen Ersteinschätzung von Notfällen. Insb. bei hohem Patientenaufkommen können sie in einer zentralen Notaufnahme dazu genutzt werden, die vorhandenen personellen Ressourcen sinnvoll einzusetzen (bevorzugte Behandlung nach medizinischer Dringlichkeit) . ^[13][14]

Manchester Triage System ^[15][16]

Fälle der Kategorie „Rot“ (und ggf. „Orange“) sollten primär über den Schockraum aufgenommen werden!

Emergency Severity Index ^[17]

Bradykardie oder Bradypnoe fließen beim Emergency Severity Index nicht in die Beurteilung der Vitalparameter mit ein. Klinisch können sie jedoch ebenso bedrohlich wie Tachykardie oder Tachypnoe sein!

Fälle der Kategorie „1“ (und ggf. „2“) sollten primär über den Schockraum aufgenommen werden!

Eine gute und standardisierte Dokumentation ist (neben der medizinischen Behandlung) bei der Versorgung kritisch kranker bzw. polytraumatisierter Patient:innen von besonderer Wichtigkeit. ^[18]

• Zeitpunkt: Optimalerweise begleitend zur Schockraumversorgung
• Wesentlicher Inhalt
  • Eigen- bzw. Fremdanamnese
  • Verlauf der Vitalparameter
  • Durchgeführte diagnostische und therapeutische Maßnahmen
• Vorteile bei Verwendung standardisierter Protokolle (bspw. Notaufnahmeprotokoll der DIVI) ^[19]
  • Transparenz von Prozess- und Ergebnisqualität
  • Überprüfung und ggf. Korrektur von Behandlungsprozessen möglich

Emergency Critical Care (ECC): Notaufnahme neu gedacht (Juli 2024)

Action in der Notaufnahme – die „ZNAvengers“ (Oktober 2023)

Die Übergabe: Im Notfall nichts vergessen (April 2023)

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