Zusammenfassung
Die Wahl des Anästhesieverfahrens zur Sectio caesarea ist immer eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung unter Berücksichtigung des Patientinnenwunsches und der Dringlichkeit entsprechend der Sectio-Indikationen. Es stehen unterschiedliche Optionen zur Verfügung. Das Verfahren der Wahl für eine elektive oder geplante Sectio ist die Spinalanästhesie. Die Notsectio erfordert i.d.R. eine Allgemeinanästhesie.
Dieses Kapitel fokussiert sich auf das anästhesiologische Management bei Sectio caesarea.
- Für allgemeine Informationen siehe: Regionalanästhesie, Allgemeinanästhesie und Anästhesiologisches Management: Patientin in der Schwangerschaft
- Für das geburtshilfliche Management bei Sectio siehe: Sectio caesarea und Sectio caesarea - Präoperatives Management
- Für das geburtshilfliche Management bei vaginaler Geburt siehe: Geburtsablauf und Management im Kreißsaal
- Für das anästhesiologische Management bei vaginaler Geburt siehe: Anästhesie zur schmerzarmen Geburt
- Für weitere Verfahren zur Schmerztherapie siehe: Analgesie unter der Geburt
Anästhesiologische Besonderheiten
Besonderheiten auf Seiten der Schwangeren [1]
- Allgemeine Besonderheiten
- Kontraindikation bzw. Dosisanpassung für bestimmte Medikamente
- Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft im Vergleich zu nicht-schwangeren Frauen
- Siehe auch:
- Besonderheiten bei Allgemeinanästhesie
- Erhöhtes Aspirationsrisiko
- Erhöhtes Risiko für schwierigen Atemweg
- Gefahr eines Vena-cava-Kompressionssyndroms → Linksseitenlage zur Verhinderung eines aortokavalen Kompressionssyndroms [2][3]
- Erhöhtes Risiko für Awareness [2]
- Besonderheiten bei Regionalanästhesie
- Erschwerte Lagerung (eingeschränkte Möglichkeit zur Kyphosierung der LWS)
- Erweiterte Venen im Epiduralraum mit
- Erhöhtem Risiko für blutige Punktion [4]
- Kompression des Epidural- bzw. Spinalraums und geringerer benötigter Dosis pro Segment
- Neigung zu arterieller Hypotonie und stärkerer Reaktion auf Sympathikolyse, insb. bei Spinalanästhesie und [2]
- Adipositas (BMI >30 kg/m2)
- Alter >35 Jahre
- Ausbreitungsgebiet der Spinalanästhesie >Th4 [5]
- Präoperativer Hypotonie
- Hohem Geburtsgewicht des Fötus
- Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Lokalanästhetika [6][7][8][9]
Besonderheiten auf Seiten der Anästhesie
Strukturelle und organisatorische Voraussetzungen [1][2]
- Allgemeine Anforderungen
- Enge interdisziplinäre Zusammenarbeit, siehe auch: Management im Kreißsaal
- Festgelegte Algorithmen und Nomenklatur
- Anästhesiologischer 24-h-Bereitschaftsdienst (inkl. Anästhesie-Pflegekraft)
- Geeignete räumliche Voraussetzungen zur Durchführung einer Allgemein- oder Regionalanästhesie
- Geräte und technische Möglichkeiten für Beatmung und Reanimation sowie Monitoring von Mutter und Kind
- Entscheidungs-Entbindungs-Zeit („E-E-Zeit“) ≤20 min muss allzeit gewährleistet sein (siehe auch: Sectio-Indikation)
- Situationsangepasste anästhesiologische Aufklärung zur Sectio caesarea
- Besonderheiten bei Allgemeinanästhesie
- Durchführung der Intubation als Rapid Sequence Induction
- Beginn der Narkoseeinleitung erst bei Schnittbereitschaft
- Begleitperson wartet i.d.R. außerhalb des OP
- Besonderheiten bei Regionalanästhesie
- Erfahrene durchführende Person
- Weitere Person als Assistenz
- Einhaltung der Hygieneempfehlungen für Regionalanästhesieverfahren
- Einhaltung der empfohlenen Sicherheitsabstände bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie unter Antikoagulation
- Begleitperson wird i.d.R. nach dem Abdecken am Kopfende platziert
Peripartale Nahrungskarenz vor Sectio caesarea [2][10]
- Vaginale Geburt mit hohem Risiko für Sectio caesarea: Einhaltung der präoperativen Nüchternzeiten
- Allenfalls Aufnahme klarer Flüssigkeiten
- Keine Aufnahme von Nahrungsmitteln
- Siehe auch: Risikofaktoren für eine sekundäre Sectio caesarea
- Elektive Sectio: Einhaltung der präoperativen Nüchternzeiten unter Beachtung zusätzlicher Aspirationsrisiken
- Eilige Sectio: Einhaltung der präoperativen Nüchternzeiten nur, wenn Dringlichkeit dies zulässt
- Notsectio: Einhaltung der präoperativen Nüchternzeiten meist nicht möglich
- Postpartales Vorgehen
- Aufnahme kleiner Mengen klarer Flüssigkeiten nach Wiederherstellung der Schutzreflexe möglich
- Steigerung bei guter Verträglichkeit bis hin zur Aufnahme von Nahrungsmitteln
- Ausnahme: Kontraindikationen aus geburtshilflicher Sicht
Die Patientin zur Sectio caesarea gilt immer als nicht-nüchtern, das erhöhte Aspirationsrisiko muss auch in der Ausleitungsphase beachtet werden!
Aspirationsprophylaxe vor Sectio caesarea [2][10]
- Indikation: Bei jeder Sectio caesarea erwägen
- Durchführung: Gabe von Antazida oder Protonenpumpeninhibitoren
- Nutzen: Signifikant reduziertes mütterliches Risiko für Folgen einer Aspiration (Aspirationspneumonie) bei Allgemeinanästhesie
| Wirkstoffe zur Aspirationsprophylaxe vor Sectio caesarea [2] | ||
|---|---|---|
| Wirkstoff und Dosierung | Relevante Nebenwirkungen | |
| Antazida |
|
|
| Protonenpumpeninhibitoren |
|
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| Prokinetika [11] |
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Perioperative Antibiotikaprophylaxe vor Sectio caesarea [2]
- Indikation: Jede Sectio caesarea
- Durchführung: Gabe eines i.v. Antibiotikums vor Hautschnitt [10][14][15]
- Wirkstoff [10][11]
- I.d.R. Cephalosporin (Cefuroxim oder Cefazolin )
- Bei Penicillinallergie Clindamycin
- Nutzen: Reduziert mütterliches Risiko für [10]
- Siehe auch: Management im Kreißsaal
Bei Sectio caesarea soll die perioperative Antibiotikaprophylaxe bereits vor Hautschnitt erfolgen!
Die perioperative Antibiotikaprophylaxe erfolgt bei jeder Sectio caesarea, eine subpartale antibiotische Therapie wird nur bei entsprechender Indikation (bspw. manifestem Triple I) verabreicht!
Monitoring zur Sectio caesarea [1][2][10]
- Überwachung und Dokumentation der Vitalparameter von Mutter und Kind
- Basismonitoring: Nicht-invasive Blutdruckmessung , 3-Kanal-EKG, Pulsoxymetrie
- Bei relevanten Komorbiditäten der Mutter ggf. 7-Kanal-EKG, invasive Blutdruckmessung
-
CTG
- Vor und nach Anlage eines Periduralkatheters bzw. Aufspritzen eines Periduralkatheters zur Sectio caesarea (mind. 30 min)
- Überwachung mind. während der Durchführung einer Regionalanästhesie, bei kompromittiertem CTG bis zum Hautschnitt!
Vasopressoren bei Sectio caesarea [2][16]
- Indikation: Arterielle Hypotonie nach rückenmarksnaher Regionalanästhesie, keine prophylaktische Gabe
- Frühzeichen: Unruhe, Übelkeit, Kaltschweißigkeit
- Wirkstoffe: Ephedrin, Phenylephrin, Noradrenalin oder Theodrenalin/Cafedrin (Akrinor®)
- Internationaler Goldstandard: Phenylephrin [16]
- Beachte: Wirkstoff und Verdünnung klinikspezifisch, eindeutige Beschriftung zur Vermeidung von Dosierungsfehlern
Neben Ephedrin, Phenylephrin und Noradrenalin ist auch die Kombination Theodrenalin/Cafedrin zur Behandlung einer Hypotonie unter rückenmarksnaher Regionalanästhesie bei Sectio caesarea geeignet! [2]
Dokumentation
- Allgemeine Besonderheiten [17]
- Klinikinterne Standards beachten
- Aus haftungsrechtlichen Gründen großzügig dokumentieren
- Neben der Dokumentation durch die Geburtshilfe auch anästhesiologische Maßnahmen und Zeiten festhalten
- Mögliches Vorgehen: Übliche Dokumentation der Regionalanästhesie bzw. Allgemeinanästhesie, zusätzlich
- Elektive Sectio
- Zeitpunkt des Endes der Anästhesieeinleitung (OP-Freigabe)
- Zeitpunkte der relevanten OP-Schritte: Hautschnitt, Eröffnung des Peritoneums, Uterotomie, Abnabelung
- Uterotomie-Entbindungszeit
- Geburtszeit
- Geschätzter Blutverlust
- Eilige Sectio und Notsectio
- Zeitpunkt der Anmeldung
- Zeitpunkt des Eintreffens im OP
- Zeitpunkt des Endes der Anästhesieeinleitung (OP-Freigabe)
- Zeitpunkte der relevanten OP-Schritte: Schnitt, Eröffnung des Peritoneums, Uterotomie, Abnabelung
- Uterotomie-Entbindungszeit
- Geburtszeit
- Geschätzter Blutverlust
- Elektive Sectio
Wahl des Anästhesieverfahrens
Allgemeines
- Geburtshilfe stellt Sectio-Indikation
- Elektive Sectio
- Eilige Sectio
- Notsectio
- Anästhesie trifft Auswahl des Narkoseverfahrens [1][2]
- Individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung unter Berücksichtigung von
- Einhaltung der Mindestanforderungen an Entscheidungs-Entbindungs-Zeit
- Siehe auch: Sectio-Dringlichkeit und Auswahl des Narkoseverfahrens
Ziel der Nutzen-Risiko-Abwägung unter Berücksichtigung der Dringlichkeit ist die größtmögliche Sicherheit für Mutter und Kind!
Anästhesieverfahren zur Sectio caesarea [1][2]
Spinalanästhesie zur Sectio caesarea
- Indikation: Verfahren der Wahl bei elektiver oder eiliger Sectio (außer bei bereits liegendem Periduralkatheter) [2][18]
- Kontraindikationen
- Allgemeine Kontraindikationen für rückenmarksnahe Regionalanästhesie
- Ablehnung des Verfahrens durch Patientin [2]
- Schwere kindliche Bradykardie oder peripartale Blutung
- Vorteile
- Einfache technische Durchführbarkeit, geringe Kosten
- Schneller Wirkbeginn
- Erhaltenes Geburtserlebnis
- Hohe Sicherheit für Mutter und Kind, geringe kindliche Medikamentenbelastung
- Meist auch bei erschwerten Bedingungen durchführbar
- Nachteile
- Zeitlich begrenzte Wirksamkeit
- Häufig relevante motorische Blockade
- Schnell einsetzende Sympathikolyse mit Gefahr der arteriellen Hypotonie
Die Spinalanästhesie ist das Verfahren der Wahl zur elektiven und eiligen Sectio caesarea!
Periduralanästhesie zur Sectio caesarea
- Indikation: Alternative zu anderen Anästhesieverfahren bei elektiver oder eiliger Sectio, insb. bei
- Bereits liegendem Periduralkatheter, siehe: Periduralanästhesie zur schmerzarmen Geburt
- Risikokonstellation [19] und genügend Zeit zur Anlage eines Periduralkatheters
- Kontraindikationen
- Allgemeine Kontraindikationen für rückenmarksnahe Regionalanästhesie
- Ablehnung des Verfahrens durch Patientin
- Geburtshilfliche Notfallsituationen bzw. Notsectio
- Vorteile
- Geringere hämodynamische Auswirkungen durch langsam einsetzende Sympathikolyse
- Postoperative Schmerztherapie über Periduralkatheter möglich
- Nachteile
- Größerer Zeitaufwand
- Schwierigere Technik insb. bei erschwerten Punktionsbedingungen
Bei Sectio-Indikation sollte ein bereits liegender, funktionsfähiger Periduralkatheter sofort aufgespritzt werden. Kann der Wirkeintritt der Periduralanästhesie nicht abgewartet werden, erfolgt eine Allgemeinanästhesie mit Rapid Sequence Induction! [2]
Kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie (CSE) zur Sectio caesarea
- Indikation: Alternative zu anderen Anästhesieverfahren bei elektiver oder eiliger Sectio, insb. bei Bedarf für die Nutzung zur postoperativen Schmerztherapie
- Kontraindikationen
- Allgemeine Kontraindikationen für rückenmarksnahe Regionalanästhesie
- Ablehnung des Verfahrens durch Patientin
- Geburtshilfliche Notfallsituationen bzw. Notsectio
- Vorteile
- Schnelle Anschlagszeit
- Möglichkeit der Nachinjektion über Periduralkatheter
- Nachteile
- Größerer Zeitaufwand
- Gleiche hämodynamische Folgen wie bei alleiniger Spinalanästhesie
Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea
- Indikationen
- Notsectio: Meist Verfahren der Wahl
- Eilige Sectio
- Ablehnung eines rückenmarksnahen Verfahrens durch Patientin
- Kontraindikationen für rückenmarksnahe Regionalanästhesie
- Fehlende Zeit zum Aufspritzen oder Anlegen eines Periduralkatheters bzw. einer Spinalanästhesie
- Gescheiterte Anlage einer Regionalanästhesie [1]
- Elektive Sectio
- Ablehnung eines rückenmarksnahen Verfahrens durch Patientin
- Kontraindikationen für rückenmarksnahe Regionalanästhesie
- Gescheiterte Anlage einer Regionalanästhesie [1]
- Kontraindikationen: Keine
- Vorteile: Schnellstes Verfahren (geringste Zeit von Beginn der anästhesiologischen Maßnahmen bis zur OP-Freigabe)
- Nachteile [1][10]
- Erhöhtes Risiko für situativ bedingte Intubationsschwierigkeiten im Vergleich zu anderen Eingriffen [20]
- Häufiger postnatale Anpassungsstörung des Neugeborenen
- Höhere Medikamentenbelastung des Kindes
- Fehlendes Geburtserlebnis
Sectio-Dringlichkeit und Auswahl des Narkoseverfahrens [1][2][10]
| Übersicht zur Anästhesie je nach Dringlichkeit | |||
|---|---|---|---|
| Dringlichkeit der Sectio | Notsectio | Eilige Sectio | Elektive und geplante Sectio |
| Mögliche Diagnosen |
|
|
|
| Angestrebte Zeit bis zu Entbindung („E-E-Zeit“) |
|
|
|
| Anästhesieverfahren der Wahl |
| ||
Ablauf/Durchführung
Anamnese
- Vorerkrankungen, bspw. [2]
- Arterielle Hypertonie bzw. hypertensive Schwangerschaftserkrankung
- Diabetes mellitus bzw. Schwangerschaftsdiabetes
- Kardiale Erkrankungen
- Adipositas
- Allergien
- Gerinnungsanamnese
- Anästhesierelevante Auffälligkeiten im Schwangerschaftsverlauf
- Komplikationen bei vorherigen Narkosen
- Komplikationen bei vorherigen Schwangerschaften/Entbindungen
- Vormedikation, bspw. Antikoagulanzien
- Siehe auch:
Körperliche Untersuchung [2]
- Anatomische Besonderheiten mit Fokus auf
- Schwierigen Atemweg
- Schwierige Venenverhältnisse
- Deformitäten bzw. Voroperationen der (Lenden‑)Wirbelsäule
- Kardiale oder pulmonale Vorerkrankungen [24]
- Allgemeine Hinweise auf Risikofaktoren für intra- und postpartale Blutungen [18]
Apparative Untersuchung [2]
- Laboruntersuchungen: Bei gesunden Schwangeren i.d.R. nicht nötig , bedarfsgerecht je nach Vorerkrankungen bspw.
- Thrombozytenzahl bei Präeklampsie (siehe auch: Diagnostik bei hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen)
- Blutbild und Gerinnungsdiagnostik bei geburtshilflichen Risikofaktoren für intra- und postpartale Blutungen
- Weiterführende Gerinnungsdiagnostik bei
- HELLP-Syndrom
- Pathologischer Gerinnungsanamnese
- Pathologischer Thrombozytenzahl [2]
- Blutgruppenbestimmung und Kreuzblutprobe
- Erforderlich bei Risikofaktoren für intra- und postpartale Blutungen [18]
- Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten nach Maßgabe der geburtshilflichen Abteilung
- Bildgebung: I.d.R. nicht nötig (selten: Sonografie zur Regionalanästhesie)
Bei unauffälligem Schwangerschaftsverlauf und blander Blutungsanamnese sind keine weiteren Laboruntersuchungen nötig! [18]
Anästhesiologische Aufklärung zur Sectio caesarea
- Anästhesiologische Aufklärung zur elektiven Sectio (meist in der Prämedikationsambulanz)
- Aufklärung über mögliche Verfahren: Wahl des Anästhesieverfahrens zur Sectio caesarea
- Bei geplanter Regionalanästhesie
- Aufklärung über allgemeine Risiken einer Regionalanästhesie
- Ablauf einer Spinalanästhesie zur Sectio caesarea bzw. Periduralanästhesie zur Sectio caesarea
- Aufklärung über intrathekale Opioidgabe: Aufklärungspflicht über etablierten Off-Label Use (kein individueller Heilversuch!) bei Fentanyl und Sufentanil [2]
- Siehe auch: Aufklärung zur Regionalanästhesie
- Bei geplanter Allgemeinanästhesie
- Aufklärung über allgemeine Komplikationen einer Allgemeinanästhesie
- Aufklärung über spezielle Komplikationen einer Rapid Sequence Induction
- Ablauf einer Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea
- Siehe auch: Anästhesiologische Aufklärung
- Anästhesiologische Aufklärung zur eiligen Sectio (meist im Kreißsaal)
- Patientin hat bereits eine Periduralanästhesie zur schmerzarmen Geburt
- Keine weitere Aufklärung über Risiken notwendig
- Kurze Erläuterung zum Aufspritzen eines Periduralkatheters zur Sectio caesarea
- Patientin hat keinen liegenden PDK
- Bei ausreichend Zeit analog zur Aufklärung bei elektiver Sectio
- Bei großer Dringlichkeit Aufklärung auf notwendiges Maß reduzieren
- Patientin hat bereits eine Periduralanästhesie zur schmerzarmen Geburt
- Anästhesiologische Aufklärung zur Notsectio: Aufklärung auf notwendiges Maß reduzieren
Bei eiliger Sectio bzw. Notsectio sollte die präoperative Aufklärung auf ein notwendiges Maß reduziert werden!
Spinalanästhesie
Die folgenden Inhalte betreffen die Anwendung der Spinalanästhesie zur Sectio caesarea.
- Für die Indikationsstellung siehe: Wahl des Anästhesieverfahrens zur Sectio caesarea
- Für allgemeine Informationen zur Spinalanästhesie siehe: Spinalanästhesie - Klinische Anwendung
- Für Informationen zur schmerzarmen vaginalen Geburt siehe: Spinalanalgesie zur schmerzarmen Geburt
Sichtung der Befunde und Sicherheitscheck
- Anästhesiologische Aufklärung zur Sectio erfolgt?
- Anatomische Auffälligkeiten der Wirbelsäule vorhanden?
- Gerinnungsstatus bei auffälliger Blutungsanamnese vorhanden?
- Empfohlene Sicherheitsabstände bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie unter Antikoagulation eingehalten?
- Peripartale Nahrungskarenz vor Sectio eingehalten?
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe vor Sectio erfolgt?
- Sicherheitscheck (Surgical Safety Checklist) erfolgt?
- Erfahrenes anästhesiologisches Personal vor Ort oder in Rufbereitschaft?
- Dringlichkeit der Sectio bestätigt?
Material und Medikamente
- Punktionskanüle
- Ausschließlich atraumatische Spinalkanülen (Sprotte®- oder Whitacre®-Kanüle) [2]
- Möglichst dünnlumige Kanüle (bspw. 27 G) wegen erhöhtem Risiko für postpunktionellen Kopfschmerz [25][26]
- Wirkstoffe
- Bupivacain 0,5% [2] oder Bupivacain 0,1% [27]
- Optional: Zusatz von Morphin, Sufentanil oder Fentanyl
- Siehe auch: Spinalanästhesie - Material und Medikamente
| Übersicht der intrathekalen Gabe von Opioiden zur Sectio caesarea [2] | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Intrathekale Gabe | Dosis | Wirkbeginn | Maximale Wirkung | Wirkdauer | Vorteile | |
| Sufentanil | Etablierter Off-Label Use | 2,5–5 μg | 5 min | 10 min | 2–4 h | Schneller Wirkeintritt, gut steuerbar |
| Fentanyl | 10–25 μg | 2–3 h | ||||
| Morphin | Zugelassen | 0,05–0,2 mg | 30–60 min | 60–90 min | 14–36 h | Lange Wirkdauer |
Für die Spinalanästhesie zur Sectio caesarea sollte eine Kombination aus Bupivacain und einem Opioid verwendet werden! [2]
Vorbereitung
- Gefäßzugang und Infusion
- Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters [2]
- Flüssigkeitstherapie, als Preloading oder Coloading [2][11][28]
- Preloading bevorzugt mit kolloidalen Infusionslösungen [28]
- Coloading mit kolloidalen oder kristalloiden Infusionslösungen [2][28]
- Einsatz von Vasopressoren bei Sectio caesarea vorbereiten
- Monitoring zur Sectio caesarea anschließen
- Lagerung und Aufsuchen der Punktionsstelle
- Aseptisches Vorgehen bei rückenmarksnahen Verfahren beachten
- Desinfektion der Punktionsstelle und Abdecken der Punktionsstelle mit sterilem Lochtuch [2]
- Siehe auch: Spinalanästhesie - Vorbereitung
Durchführung
- Allgemeine Informationen siehe: Spinalanästhesie - Ablauf/Durchführung
- Besonderheiten bei Sectio caesarea
- Erforderliches Ausbreitungsgebiet der Spinalanästhesie: Th5
- Ausgeprägte Neigung zur arteriellen Hypotonie nach Anlage einer Spinalanästhesie
- Uneinheitliche Angaben zur optimalen Dosis
- Beeinflussung der Anästhesieausbreitung durch Gesamtvolumen, Teilvolumina der Wirkstoffe und die daraus resultierende Barizität [18]
- Dosisanpassung nach Körpergröße (und -gewicht) je nach Klinikstandard [29][30]
- Bei Adipositas Dosisreduktion empfohlen [2]
Die ausgeprägte Neigung zur arteriellen Hypotonie nach Anlage einer Spinalanästhesie erfordert regelhaft den Einsatz von Vasopressoren zur Blutdruckstabilisierung!
Dosierungsvorschläge bei Spinalanästhesie zur Sectio caesarea [2][18]
Dosierung nach festem Schema
| Dosierungstechniken bei Spinalanästhesie zur Sectio caesarea | |||
|---|---|---|---|
| Technik | Wirkstoffe (Opioid + Lokalanästhetikum) | Dosierung | Gesamtvolumen |
| Mittlere Dosierung [2][31] |
|
|
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| ||
| Low-Dose-Technik [18] |
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| ||
| High-Volume-low-Concentration-Technik [27] |
|
|
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| ||
Bei der Auswahl der Technik sind klinikinterne Standards zu beachten und nach derzeitigem Stand ist keine Methode eindeutig zu bevorzugen!
Dosierung unter Berücksichtigung von Körpergröße und -gewicht
| Gewichts- und größenadaptierte Dosierung von Bupivacain 0,5% hyperbar (Injektionsvolumen in mL) zur Spinalanästhesie bei Sectio caesarea [32] | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Körpergröße (in cm) | |||||||||
| Körpergewicht (in kg) | 140 | 145 | 150 | 155 | 160 | 165 | 170 | 175 | 180 |
| 50 | 1,5 | 1,7 | 1,8 | 1,9 | — | — | — | — | — |
| 55 | 1,5 | 1,6 | 1,8 | 1,9 | 2,0 | — | — | — | — |
| 60 | 1,4 | 1,6 | 1,7 | 1,8 | 2,0 | 2,1 | — | — | — |
| 65 | 1,4 | 1,5 | 1,7 | 1,8 | 1,9 | 2,1 | 2,2 | — | — |
| 70 | 1,3 | 1,5 | 1,6 | 1,8 | 1,9 | 2,0 | 2,2 | 2,3 | — |
| 75 | — | 1,4 | 1,6 | 1,7 | 1,9 | 2,0 | 2,1 | 2,3 | 2,4 |
| 80 | — | 1,4 | 1,5 | 1,7 | 1,8 | 2,0 | 2,1 | 2,2 | 2,4 |
| 85 | — | — | 1,5 | 1,6 | 1,8 | 1,9 | 2,1 | 2,2 | 2,3 |
| 90 | — | — | 1,4 | 1,6 | 1,7 | 1,9 | 2,0 | 2,2 | 2,3 |
| 95 | — | — | — | 1,5 | 1,7 | 1,8 | 2,0 | 2,1 | 2,3 |
| 100 | — | — | — | 1,5 | 1,7 | 1,8 | 1,9 | 2,1 | 2,2 |
| 105 | — | — | — | — | 1,6 | 1,7 | 1,9 | 2,0 | 2,2 |
| 110 | — | — | — | — | — | 1,7 | 1,8 | 2,0 | 2,2 |
Vor allem in den Randbereichen (sehr große oder kleine bzw. stark unter- oder übergewichtige Personen) unterscheiden sich die gewichts- und größenadaptierten Dosierungsempfehlungen von denen bei festem Dosierungsschema!
Erfolgskontrolle und Freigabe
- Testung der Ausbreitungshöhe vor OP-Beginn
- Bspw. mittels Spitz-stumpf-Diskrimination oder Kalt-warm-Diskrimination [33]
- Ggf. Lagerungsmanöver zur Beeinflussung der Ausbreitungshöhe durchführen
- Bei Zeichen einer Hypotonie: Medikamentöse Kreislaufunterstützung (siehe: Vasopressoren bei Sectio caesarea)
- Bei Anzeichen für hohe Spinalanästhesie
- Patientin beruhigen
- Notfallmaßnahmen vorbereiten, siehe auch:
- Freigabe zum Hautschnitt bei
- Ausreichender Anästhesiehöhe oder
- Etablierung eines alternativen Verfahrens, bspw. Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea
Narkoseführung
- Betreuung der Patientin und ggf. der Begleitperson, insb. in der Phase der Kindsentwicklung (Fundusdruck)
- Blutdruckmanagement
- Engmaschige nicht-invasive Blutdruckmessung
- Ggf. medikamentöse Kreislaufunterstützung (siehe: Vasopressoren bei Sectio caesarea)
- Sauerstoffgabe [34][35]
- Dokumentation relevanter Kennzeiten: Hautschnitt, Eröffnung des Peritoneums, Uterotomie, Abnabelung
- Nach Abnabelung
- Uterotonika nach Verordnung der operierenden Person , bspw. Oxytocin als Kurzinfusion [36]
- Ggf. PONV-Prophylaxe: Dexamethason
Dokumentation
- Punktionshöhe und -technik, bspw.
- Sprotte®-Kanüle, 27 G
- Punktion auf Höhe L4/5
- Verlauf der Punktion
- Auffälligkeiten: Bspw. vorbestehende Parästhesien, starke Skoliose
- Problemlose Punktion: Kein Blut, keine Parästhesien, Liquor klar
- Komplikationen: Bspw. Mehrfachpunktionen, blutige Punktionen, ausgeprägte arterielle Hypotonie
- Medikamente: Wirkdosis (Lokalanästhetikum und ggf. Adjuvanzien)
- Ausbreitung: Erreichte Anästhesiehöhe
Periduralanästhesie
Die folgenden Inhalte betreffen die Anwendung der Periduralanästhesie zur Sectio caesarea.
- Für die Indikationsstellung siehe: Wahl des Anästhesieverfahrens zur Sectio caesarea
- Für allgemeine Informationen zur Periduralanästhesie siehe: Periduralanästhesie - Klinische Anwendung
- Für Informationen zur schmerzarmen vaginalen Geburt siehe: Periduralanästhesie zur schmerzarmen Geburt
Sichtung der Befunde und Sicherheitscheck
- Anästhesiologische Aufklärung zur Sectio erfolgt?
- Anatomische Auffälligkeiten der Wirbelsäule vorhanden?
- Gerinnungsstatus bei auffälliger Blutungsanamnese vorhanden?
- Empfohlene Sicherheitsabstände bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie unter Antikoagulation eingehalten?
- Peripartale Nahrungskarenz vor Sectio eingehalten?
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe vor Sectio erfolgt?
- Sicherheitscheck (Surgical Safety Checklist) erfolgt?
- Erfahrenes anästhesiologisches Personal vor Ort oder in Rufbereitschaft?
- Dringlichkeit der Sectio bestätigt?
Anlage eines Periduralkatheters zur Sectio caesarea
- Vorbereitung und Anlage siehe: Periduralanästhesie zur schmerzarmen Geburt
Aufspritzen eines Periduralkatheters zur Sectio caesarea
Vorbereitung [2][31][37]
- Monitoring zur Sectio caesarea anschließen
- Gefäßzugang und Infusion
- Liegenden Gefäßzugang prüfen bzw. Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters [2]
- Ggf. Coloading
- Ggf. Einsatz von Vasopressoren bei Sectio caesarea vorbereiten
- PDK-Lagekontrolle bei Sectio caesarea
- Indikation: Vor Aufspritzen des Periduralkatheters, insb. bei unsicherer Katheterlage
- Voraussetzung: Geburtsablauf erlaubt Durchführung (kein zeitlicher Druck)
- Durchführung
- Aspirationsprobe: Entfernen des Filters und vorsichtige Aspirationskontrolle
- Bei negativer Aspirationsprobe: Einmalige Gabe von Lidocain 30–45 mg oder 1 mg/kgKG über den PDK
- Alternativ fraktionierte Gabe von 5 mL Ropivacain 0,75% kombiniert mit Sufentanil 5 μg über den PDK, wiederholte Gabe alle 3 min
- Kein Ausschluss einer intravasalen Fehllage des Periduralkatheters mit Epinephrin
- Zusatz von Opioiden im Lokalanästhetikum erwägen, bspw. Fentanyl
- Bei Detektion einer Fehllage [31]
- Intravasal: PDK nicht zur Sectio nutzbar, Ausweichen auf Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea
- Intrathekal: Ggf. vorsichtige Gabe der Dosis zur Spinalanästhesie über PDK (unsicher)
Beim Aufspritzen eines Periduralkatheters zur Sectio caesarea werden im Vergleich zu einer Anwendung zur schmerzarmen Geburt deutlich höhere Dosierungen verabreicht, sodass eine vorherige PDK-Testdosis auch dann sinnvoll ist, wenn der PDK bereits genutzt wurde! [2]
Bei Schwangeren sollte kein Epinephrin zur PDK-Testdosis ergänzt werden! [2]
Durchführung [31][37]
- Fraktioniertes Aufspritzen: Gabe eines Lokalanästhetikums in Kombination mit einem Opioid
- Lokalanästhetikum: Ropivacain 0,75% 10–20 mL
- Opioid, bspw. Sufentanil 10–20 μg oder Fentanyl 0,05–0,1 mg
- Gesamtvolumen: 12–20 mL (je nach Körpergröße initial 12–13 mL, ggf. Nachinjektion)
- Abwarten des Wirkeintritts (ca. 10–15 min nach Erstinjektion)
- Angestrebte Anästhesiehöhe: Th4
- Ggf. Nachinjektion nach ca. 10 min bei unzureichender Anästhesiehöhe [38]
- Abwarten möglicher Komplikationen
- Bei Therapieversagen und hoher Dringlichkeit: Verfahrenswechsel
Das Aufspritzen eines liegenden Periduralkatheters erfordert die kontinuierliche Anwesenheit ärztlichen Anästhesiepersonals!
Erfolgskontrolle und Freigabe
- Testung der Ausbreitungshöhe vor OP-Beginn
- Bspw. mittels Spitz-stumpf-Diskrimination oder Kalt-warm-Diskrimination [33]
- Ggf. Nachinjektion bei zu weit kaudal liegender Ausbreitungshöhe
- Freigabe zum Hautschnitt bei
- Ausreichender Anästhesiehöhe oder
- Etablierung eines alternativen Verfahrens, bspw. Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea
Narkoseführung
- Betreuung der Patientin und ggf. der Begleitperson, insb. in der Phase der Kindsentwicklung (Fundusdruck)
- Blutdruckmanagement
- Engmaschige nicht-invasive Blutdruckmessung
- Ggf. medikamentöse Kreislaufunterstützung (siehe: Vasopressoren bei Sectio caesarea)
- Sauerstoffgabe [34][35]
- Dokumentation relevanter Kennzeiten: Schnitt, Eröffnung des Peritoneums, Uterotomie, Abnabelung
- Nach Abnabelung
- Uterotonika nach Verordnung der operierenden Person , bspw. Oxytocin als Kurzinfusion [36]
- Ggf. PONV-Prophylaxe: Dexamethason
Dokumentation
- Periduralkatheter
- Anlagezeitpunkt (ggf. bereits bestehendes Protokoll weiterführen)
- Einlagetiefe zum Zeitpunkt des Aufspritzens (Hautniveau)
- Medikamente
- Verabreichte PDK-Testdosis
- Wirkdosis (Lokalanästhetikum und ggf. Adjuvanzien)
- Ausbreitung: Erreichte Anästhesiehöhe
Kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie (CSE)
Die folgenden Inhalte betreffen die Anwendung einer kombinierten Spinal- und Epiduralanästhesie (CSE) zur Sectio caesarea.
- Für die Indikationsstellung siehe: Wahl des Anästhesieverfahrens zur Sectio caesarea
- Für allgemeine Informationen zur CSE siehe: Kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie (CSE) - Klinische Anwendung
- Für Informationen zur schmerzarmen vaginalen Geburt siehe: Kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie (CSE) zur schmerzarmen Geburt
Sichtung der Befunde und Sicherheitscheck
- Anästhesiologische Aufklärung zur Sectio erfolgt?
- Anatomische Auffälligkeiten der Wirbelsäule vorhanden?
- Gerinnungsstatus bei auffälliger Blutungsanamnese vorhanden?
- Empfohlene Sicherheitsabstände bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie unter Antikoagulation eingehalten?
- Peripartale Nahrungskarenz vor Sectio eingehalten?
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe vor Sectio erfolgt?
- Sicherheitscheck (Surgical Safety Checklist) erfolgt?
- Erfahrenes anästhesiologisches Personal vor Ort oder in Rufbereitschaft?
- Dringlichkeit der Sectio bestätigt?
Material und Medikamente [31]
- Punktionskanüle
- Spezielle CSE-Kanüle, siehe auch: Kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie (CSE) - Klinische Anwendung
- Für die spinale Punktion möglichst dünnlumige Kanüle verwenden (bspw. 27 G) wegen erhöhtem Risiko für postpunktionellen Kopfschmerz [25][26]
- Weitere Materialien siehe: Periduralanästhesie - Vorbereitung
- Wirkstoffe
- Für die Spinalanästhesie: Bupivacain 0,5% analog zur Spinalanästhesie zur Sectio caesarea
- Zum Aufspritzen des Periduralkatheters zur Sectio caesarea: Ropivacain 0,75%
- Für die spätere Nutzung der Periduralanästhesie: Ropivacain 0,2%
Vorbereitung
- Gefäßzugang und Infusion
- Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters [2]
- Flüssigkeitstherapie, als Preloading oder Coloading [2][11][28]
- Preloading bevorzugt mit kolloidalen Infusionslösungen [28]
- Coloading mit kolloidalen oder kristalloiden Infusionslösungen [2][28]
- Einsatz von Vasopressoren bei Sectio caesarea vorbereiten
- Monitoring zur Sectio caesarea anschließen
- Lagerung und Aufsuchen der Punktionsstelle
- Aseptisches Vorgehen bei rückenmarksnahen Verfahren beachten
- Desinfektion der Punktionsstelle und Abdecken der Punktionsstelle mit sterilem Lochtuch
- Siehe auch: Spinalanästhesie - Vorbereitung
Durchführung [31]
- Allgemeine Informationen siehe: Kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie (CSE) - Klinische Anwendung
- Besonderheiten bei Sectio caesarea
- Erforderliches Ausbreitungsgebiet der Spinalanästhesie: Th5
- Ausgeprägte Neigung zu Hypotonie nach Anlage einer Spinalanästhesie (auch bei CSE!) [2]
- Dosierung der Wirkstoffe für die Spinalanästhesie siehe: Dosierungsvorschläge bei Spinalanästhesie zur Sectio caesarea
- Dosierung der Wirkstoffe zur Augmentation der Spinalanästhesie über den Periduralkatheter
- Je nach initialer Wirkung der Spinalanästhesie
- Fraktionierte Gabe von Ropivacain 0,75%
- Maximale Dosierung analog zum Aufspritzen eines Periduralkatheters zur Sectio caesarea
Erfolgskontrolle und Freigabe
- Testung der Ausbreitungshöhe vor OP-Beginn
- Bspw. mittels Spitz-stumpf-Diskrimination oder Kalt-warm-Diskrimination [33]
- Bei zu weit kaudal liegender Ausbreitungshöhe: Ggf. fraktioniertes Aufspritzen des Periduralkatheters zur Sectio caesarea
- Bei Anzeichen für hohe Spinalanästhesie
- Patientin beruhigen
- Notfallmaßnahmen vorbereiten, siehe auch:
- Freigabe zum Hautschnitt bei
- Ausreichender Anästhesiehöhe oder
- Etablierung eines alternativen Verfahrens, bspw. Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea
Narkoseführung
- Betreuung der Patientin und ggf. der Begleitperson, insb. in der Phase der Kindsentwicklung (Fundusdruck)
- Blutdruckmanagement
- Engmaschige nicht-invasive Blutdruckmessung
- Ggf. medikamentöse Kreislaufunterstützung (siehe: Vasopressoren bei Sectio caesarea)
- Sauerstoffgabe [34][35]
- Dokumentation relevanter Kennzeiten: Schnitt, Eröffnung des Peritoneums, Uterotomie, Abnabelung
- Nach Abnabelung
- Uterotonika nach Verordnung der operierenden Person , bspw. Oxytocin als Kurzinfusion [36]
- Ggf. PONV-Prophylaxe: Dexamethason
Dokumentation
- Punktionshöhe und -technik
- Verlauf der beiden Punktionen
- Auffälligkeiten: Bspw. vorbestehende Parästhesien, starke Skoliose
- Problemlose Punktion: Kein Blut, keine Parästhesien, Liquor klar, Kathetervorschub problemlos
- Komplikationen: Bspw. Mehrfachpunktionen, blutige Punktionen, ausgeprägte arterielle Hypotonie
- Medikamente: Wirkdosis (Lokalanästhetikum und ggf. Adjuvanzien), ggf. Nachinjektionen
- Ausbreitung: Erreichte Anästhesiehöhe
Allgemeinanästhesie
Die folgenden Inhalte betreffen die Allgemeinanästhesie mit RSI zur nicht-notfallmäßigen Sectio caesarea.
- Für das Vorgehen bei Notsectio siehe: Anästhesie bei Notsectio
- Für das allgemeine Vorgehen bei Rapid Sequence Induction siehe: Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP
- Für nicht-geburtshilfliche Eingriffe in der Schwangerschaft siehe: Anästhesiologisches Management bei Schwangerschaft
Die Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea erfolgt grundsätzlich als Rapid Sequence Induction, da Schwangere ab der 20. SSW als nicht nüchtern gelten!
Sichtung der Befunde und Sicherheitscheck
- Anästhesiologische Aufklärung zur Sectio erfolgt?
- Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg überprüft?
- Gerinnungsstatus bei auffälliger Blutungsanamnese vorhanden?
- Peripartale Nahrungskarenz vor Sectio eingehalten?
- Aspirationsprophylaxe vor Sectio erhalten?
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe vor Sectio erfolgt?
- Sicherheitscheck (Surgical Safety Checklist) erfolgt?
- Erfahrenes anästhesiologisches Personal vor Ort oder in Rufbereitschaft?
- Dringlichkeit der Sectio bestätigt?
Material und Medikamente [1][2][31]
- Allgemein: Material und Medikamente zur Durchführung einer Rapid Sequence Induction
- Einleitungshypnotikum
- Muskelrelaxans: Succinylcholin (alternativ Rocuronium)
- Material zum Atemwegsmanagement
-
Endotrachealtuben mit Führungsstab
- Eher geringeren Durchmesser wählen, bspw. Magill-Tuben der Größe 6,5 und 7,0
- Konventionelles Laryngoskop ggf. mit kurzem Spatel, Videolaryngoskop in Bereitschaft
- Material für das Management von Atemwegskomplikationen
- Guedel-Tubus, Wendl-Tubus
- Supraglottische Atemwegshilfen
- Material für Koniotomie
-
Endotrachealtuben mit Führungsstab
Propofol und Thiopental sind als gleichwertig zur Einleitung einer Allgemeinanästhesie zur Sectio anzusehen! [2]
Vorbereitung [1][2][31]
- Erneute Evaluation der Atemwege [39]
- Teilweise akute Verschlechterung des Mallampati-Scores unter Wehen
- Unmittelbar vor Einleitung erneute Prüfung der Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg
- Gefäßzugang und Infusion
- Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters (mind. 18 G, möglichst zwei Zugänge)
- Flüssigkeitstherapie
- Monitoring zur Sectio caesarea anschließen
- Lagerung: „Schnüffelposition“, ggf. „Ramped Position“, leichte Linksseitenlage [40]
- Präoxygenierung
- Auf dichten Sitz der Atemmaske achten
- I.d.R. 7–8 maximal tiefe Atemzüge ausreichend
- Ziel: FeO2 >0,9
- Abwarten der Freigabe durch das OP-Team
Durchführung
Einleitung [2][31]
- Gabe eines Hypnotikums in ausreichend hoher Dosierung
- Gabe eines Muskelrelaxans unmittelbar nach Gabe des Hypnotikums
- Succinylcholin [41]
- Rocuronium
Eine ausreichend hohe Dosierung des Einleitungshypnotikums ist entscheidend zur Vermeidung einer Awareness!
Atemwegsmanagement bei Sectio caesarea [2]
- Endotracheale Intubation
- Bei schwieriger Intubation: Vorgehen möglichst algorithmusbasiert
- Maßnahmen zur Verbesserung der Intubationsbedingungen, bspw. BURP-Manöver
- Ggf. druckbegrenzte Zwischenbeatmung (Oxygenierung geht vor!)
- Max. 2 Intubationsversuche, dritter Versuch nur durch geübte fachärztliche Person
- Frühzeitige Verwendung von Hilfsmitteln
- Videolaryngoskop
- Einführhilfe (bspw. Führungsstab, Bougie)
- Bei misslungener Intubation: Deklariere „Frustraner Intubationsversuch“
- Hilfe anfordern!
- Supraglottische Atemwegshilfen (max. 2 Einlageversuche)
- Alternativ: Maskenbeatmung ggf. durch zwei Personen und/oder mit Einlage eines Guedel-Tubus
- Bei misslungener Atemwegssicherung: Deklariere „Lebensbedrohlicher Notfall“
- Gabe von 100% O2
- Laryngospasmus ausschließen und Sedierung bzw. Muskelrelaxierung optimieren
- Koniotomie bei „Cannot ventilate, cannot intubate“-Situation
- Bei erfolgreicher Intubation: Lagekontrolle des Endotrachealtubus
Bei bekanntem schwierigen Atemweg kann grundsätzlich auch eine fiberoptische Intubation unter erhaltener Spontanatmung erwogen werden! [2][42]
Narkoseführung
- Unmittelbar nach Einleitung: Aufrechterhaltung der Narkose mit einem Inhalationsanästhetikum
- Wirkstoffe bspw. Sevofluran, Isofluran oder Desfluran
- Dosierung bspw. 1 MAC unmittelbar nach Narkoseeinleitung
- Blutdruckmanagement
- Engmaschige nicht-invasive Blutdruckmessung
- Richtwert systolischer Blutdruck >100 mmHg bzw. ≥90% des Ausgangswertes [2][16]
- Ggf. Ggf. medikamentöse Kreislaufunterstützung (siehe: Vasopressoren bei Sectio caesarea)
- Maschinelle Beatmung
- Normoventilation bzw. Normokapnie
- Ggf. FiO2 reduzieren
- Aspirationsprophylaxe: Magen absaugen bzw. Magensonde legen
- Muskelrelaxierung
- Nachrelaxieren nach Bedarf
- CAVE: Kurzer Eingriff mit Gefahr eines Muskelrelaxansüberhangs
- Zur Aufhebung einer Restblockade durch Rocuronium siehe auch: Sugammadex
- Vermeidung von Awareness [2]
- Injektionsanästhetika und Inhalationsanästhetika ausreichend hoch dosieren
- Kaum vorteilhaft: EEG-basiertes Monitoring der Narkosetiefe
- Aktive Wärmemaßnahmen (bspw. WarmtouchTM) zur Vermeidung einer perioperativen Hypothermie
- Nach Abnabelung
- Uterotonika nach Verordnung der operierenden Person , bspw. Oxytocin als Kurzinfusion [36]
- Intravenöses Opioid in ausreichender Dosierung, bspw. Fentanyl , Sufentanil oder Remifentanil
- Beginn der postoperativen Schmerztherapie nach Sectio caesarea
- PONV-Prophylaxe: Dexamethason
Extubation
- Abwarten des OP-Endes
- Entfernen der Magensonde
- Kontrolle eines möglichen Muskelrelaxansüberhangs per Relaxometrie
- Siehe auch: Allgemeine Extubationskriterien und Durchführung einer Extubation
Das erhöhte Aspirationsrisiko ist auch bei der Ausleitung zu beachten!
Dokumentation
- Dokumentation relevanter Kennzeiten: Schnitt, Eröffnung des Peritoneums, Uterotomie, Abnabelung
- Dokumentation der Allgemeinanästhesie
- Medikamente mit Dosis und Uhrzeit
- Vitalparameter
- Atemwegssicherung und mögliche Komplikationen
- Weitere Maßnahmen
- Geschätzter Blutverlust
Sonderfall: Management der Notsectio
Die folgenden Inhalte betreffen die Allgemeinanästhesie mit RSI zur Notsectio.
- Für das Vorgehen bei elektiver Sectio caesarea siehe: Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea
- Für das allgemeine Vorgehen bei Rapid Sequence Induction siehe: Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP
- Für nicht-geburtshilfliche Eingriffe in der Schwangerschaft siehe: Anästhesiologisches Management bei Schwangerschaft
Grundsätze [43][44][45][46]
- Einleitung erfolgt im OP-Saal oder Kreißsaal (je nach logistischen Voraussetzungen)
- Präoperative Maßnahmen auf ein Minimum begrenzen
- Enge Absprachen mit dem geburtshilflichen Team
- Kurze orientierende (Fremd‑)Anamnese und mündliche Aufklärung, insb. zur Eruierung von
- Für das Management von Komplikationen siehe:
Das konkrete Vorgehen richtet sich nach der klinischen Gesamtsituation und den lokalen Standards!
Einleitung
- Präoxygenierung frühestmöglich beginnen, bspw. parallel zur Anlage eines Blasenkatheters und sterilem Abwaschen sowie Abdecken des OP-Gebietes
- Liegenden Venenverweilkatheter an Infusion anschließen, auf Funktionsfähigkeit prüfen
- Monitoring zur Sectio caesarea anbringen, ggf. zunächst nur Pulsoxymetrie
- Abwarten der Schnittbereitschaft [44]
- Operierende Person gibt Zeichen zum Beginn der Narkoseeinleitung
- Beginn der Rapid Sequence Induction zur Notsectio
- Intravenöse Gabe von Propofol oder Thiopental
- Unmittelbar anschließend Succinylcholin [41] oder Rocuronium
- Bei guter Oxygenierung keine Zwischenbeatmung (bei Hypoxiegefahr druckbegrenzte Zwischenbeatmung! )
- Atemwegssicherung primär mittels Intubation, bei Komplikationen siehe: Atemwegsmanagement bei Sectio
- Bei erfolgreicher Intubation: Lagekontrolle des Endotrachealtubus
- Freigabe zum Hautschnitt
Narkoseführung bis zur Abnabelung
- Aufrechterhaltung der Narkose mit einem Inhalationsanästhetikum
- Wirkstoffe bspw. Sevofluran, Isofluran oder Desfluran
- Dosierung bspw. 1 MAC unmittelbar nach Narkoseeinleitung
- Bei unzureichender Narkosetiefe ggf. Umstellung auf Propofol
- Opioidgabe vor Abnabelung vermeiden
- Bedarfsadaptierte Muskelrelaxierung mit nicht-depolarisierendem Muskelrelaxans
- Aspirationsprophylaxe: Magen absaugen bzw. Magensonde legen
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe baldmöglichst geben
- Aufrechterhaltung der Homöostase (Wärmedecke, engmaschige Blutdruckkontrolle, Normoventilation)
- Weitere situationsabhängige Maßnahmen, bspw. klinisches Management von Blutungen unter der Geburt
Narkoseführung nach Abnabelung
- Gabe von Opioiden in ausreichender Dosierung, bspw. Fentanyl
- Anpassung des MAC nach individuellem Bedarf
- Gabe von Uterotonika nach Verordnung der operierenden Person , bspw. Oxytocin als Kurzinfusion [36]
- PONV-Prophylaxe: Dexamethason
- Rechtzeitiger Beginn der postoperativen Schmerztherapie nach Sectio caesarea, bspw. mit Paracetamol oder Diclofenac
Extubation
- Abwarten des OP-Endes
- Entfernen der Magensonde
- Kontrolle eines möglichen Muskelrelaxansüberhangs per Relaxometrie
- Siehe auch: Allgemeine Extubationskriterien und Durchführung einer Extubation
Das erhöhte Aspirationsrisiko ist auch bei der Ausleitung zu beachten!
Dokumentation
- Relevante Prozesszeiten (juristische Absicherung!)
- Zeitpunkt der Anmeldung
- Zeitpunkt des Eintreffens im OP
- Zeitpunkt des Endes der Anästhesieeinleitung (OP-Freigabe)
- Zeitpunkte der relevanten OP-Schritte: Schnitt, Eröffnung des Peritoneums, Uterotomie, Abnabelung
- Uterotomie-Entbindungszeit
- Geburtszeit
- Dokumentation der Allgemeinanästhesie
- Medikamente mit Dosis und Uhrzeit
- Vitalparameter
- Atemwegssicherung und mögliche Komplikationen
- Weitere Maßnahmen
- Geschätzter Blutverlust
Postoperatives Management
Überwachung nach Sectio caesarea [2][10][47]
- Ort und Personal: Interdisziplinäre Versorgung nach Sectio caesarea im Aufwachraum oder Kreißsaal , Voraussetzungen
- Geeignete apparative Ausstattung
- An jedem Arbeitsplatz: Monitoring, Möglichkeit zur Absaugung und Sauerstoffgabe
- Im Bedarfsfall: Temperaturmessung, Defibrillator, Beatmungsmöglichkeit, Notfallinstrumente
- Kommunikationsmöglichkeit mit anderen Bereichen
- Lückenlose Anwesenheit geschulten Personals
- Ärztliches Personal in Rufbereitschaft
- Bei Bedarf intensivmedizinische Aufnahme und Behandlung
- Für das geburtshilfliche Management siehe: Management im Kreißsaal
- Für die Routineversorgung Neugeborener mit ungestörter Anpassung siehe: APGAR-Score und U1
- Geeignete apparative Ausstattung
- Monitoring: Angepasst an Risikoprofil der Mutter und Anästhesieverfahren
- Nicht-invasive Blutdruckmessung, EKG, Pulsoxymetrie
- Vigilanz, Schmerzstärke
- Je nach Bedarf erweitertes hämodynamisches Monitoring
- Nutzung standardisierter Überwachungs-Scores, bspw. Modified early obstetric Warning Score (MEOWS) [2]
- Rechtzeitiges Erkennen einer kritischen Lage, Anwendung bspw. durch Hebammen möglich
- Vergabe von Punkten entsprechend vorliegender Vitalparameter
- Punktescore >3 spricht für instabile Verhältnisse und Handlungsbedarf: Hilfe holen , O2-Gabe (10 L/min), Dokumentation sichten inkl. Medikamentengabe
- Siehe auch: Postoperatives Management
- Dauer: Mind. 2 h, individuell anzupassen je nach Anästhesieverfahren und Zustand der Mutter
- Verlegung auf die Wöchnerinnenstation i.d.R. nach 3–4 h
- Bei intrathekaler Morphingabe verlängerte Überwachung bis zu 48 h empfohlen [2]
- Bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie auf Rückläufigkeit und Komplikationen der Regionalanästhesie achten
- Dokumentation inkl. dokumentierte Übergabe an das Kreißsaalpersonal
- Weitere Betreuung durch Personal der geburtshilflichen Abteilung, siehe auch:
Nach Sectio caesarea gelten die gleichen Ansprüche an die postoperative Überwachung wie bei jeder anderen Operation! [2]
Durch die dokumentierte Übergabe an das Kreißsaalpersonal übernimmt dieses die alleinige Verantwortung für die weitere Überwachung! [47]
Postoperative Schmerztherapie nach Sectio caesarea
Allgemeines [2][48]
- Hintergrund
- Die Sectio caesarea gehört zu den schmerzhaftesten Eingriffen [49]
- Häufig unzureichende postoperative Schmerztherapie, insb. wenig Einsatz von Opioiden
- Postoperatives Schmerzniveau von NRS >7 erhöht Risiko für Chronifizierung von Schmerzen
- Ziele
- Adäquate Schmerztherapie ohne Schädigung des Neugeborenen über die Muttermilch [50]
- Multimodales Konzept anstreben
- Kombination aus intravenösen, oralen und lokalen Schmerztherapieverfahren
- Einsatz rückenmarksnaher Regionalanästhesieverfahren
- Einsatz peripherer Regionalanästhesieverfahren, bspw. TAP-Block
- Schmerzarme chirurgische Technik [50], siehe auch: Operation nach Misgav-Ladach
- Berücksichtigung von Begleiterkrankungen und vorbestehenden Schmerzen
- Feste Therapieschemata bevorzugen
- Kombination vieler verschiedener Opioide vermeiden
- Liegenden Periduralkatheter in Absprache mit Geburtshilfe und nach Wunsch der Mutter weiter bestücken, siehe: Dosierungsvorschläge bei Periduralanästhesie und Periduralanästhesie - Nachsorge [50]
- Mögliche Wirkstoffe
- NSAR p.o., bspw. Ibuprofen [51], Celecoxib
- Paracetamol i.v. [52]
- Oxycodon p.o.
- Tramadol p.o. oder i.v. [53] [50]
- Morphin i.v. [54] oder Piritramid i.v. [55]
- Ketamin i.v. (niedrigdosiert)
- Dexamethason i.v. als Koanalgetikum (Gabe unmittelbar nach Abnabelung) [48][50]
Die Sectio caesarea gehört zu den schmerzhaftesten Eingriffen und sollte adäquat schmerztherapeutisch behandelt werden, um chronischen Schmerzen vorzubeugen!
Zur oralen Schmerztherapie können neben NSAR als Basismedikation auch Opioide (bspw. Oxycodon p.o.) verabreicht werden!