Periduralanästhesie - Klinische Anwendung

Die Periduralanästhesie ist ein rückenmarksnahes Regionalanästhesieverfahren, bei dem Lokalanästhetika (ggf. kombiniert mit Adjuvanzien wie Opioiden) entweder einmalig oder kontinuierlich in den Periduralraum appliziert werden. Ziel ist eine sensible, sympathische (und je nach Dosierung auch motorische) Blockade. Das Verfahren kann alleine oder kombiniert mit einer Allgemeinanästhesie bzw. einer Analgosedierung angewendet werden. Insb. die Punktionshöhe und die Wirkstoffmenge bestimmen hierbei die Ausbreitungshöhe.

Dieses Kapitel fokussiert sich auf den praktischen Ablauf. Für weiterführende Informationen siehe:

• Regionalanästhesie - Indikation
• Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Regionalanästhesie - Komplikationen
• Periduralanästhesie zur schmerzarmen Geburt
• Aufspritzen eines Periduralkatheters zur Sectio caesarea
• Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Wirbelsäule und Rückenmark ^[1]

• Aufbau der Wirbelsäule
  • Abschnitte: Zervikale Halswirbelsäule (7 Wirbel), thorakale Brustwirbelsäule (12 Wirbel), lumbale Lendenwirbelsäule (5 Wirbel), Kreuz- und Steißbein
  • Aufbau eines Wirbels: Wirbelkörper und Wirbelbogen mit Fortsätzen
  • Anordnung der Dornfortsätze: Verlauf im Bereich der Brustwirbelsäule steiler als im Bereich der Lendenwirbelsäule
• Aufbau des Rückenmarks
  • Lage im Spinalkanal (geschützt von Rückenmarkshäuten), Länge bei Erwachsenen ca. 45 cm
  • Conus medullaris: Konusförmiges, kaudales Ende des Rückenmarks etwa auf Höhe von LWK 1
  • Cauda equina: Ausläufer des Rückenmarks (bzw. lumbale und sakrale Spinalnerven)
• Periduralraum
  • Inhalt auf Rückenmarksebene: Fettgewebe und Venen (Kollateralen zum Abflussgebiet der V. cava inferior )
  • Distanz zum Hautniveau abhängig von Wirbelsäulenabschnitt (lumbal, thorakal oder zervikal)

Punktionsort ^[1]

• Relevante anatomische Strukturen (von dorsal nach ventral)
  • Haut und subkutanes Fettgewebe
  • Lig. supraspinale
  • Lig. interspinale
  • Lig. flavum
  • Peri- bzw. Epiduralraum
• Eindringtiefe der Periduralkanüle: Abhängig von Punktionswinkel (mediane oder paramediane Punktion), Punktionshöhe und Körpergewicht
  • Distanz bis zum Lig. interspinale: 2 cm ^[2]
  • Distanz bis zum Lig. flavum: 4–6 cm
  • Distanz bis zum Periduralraum
    • 4 cm: Bei 50% der europäischen Bevölkerung
    • >8 cm: Selten, bei extremer Adipositas
    • <3 cm: Bei Kachexie
• Injektion des Lokalanästhetikums
  • Injektionsort: Periduralraum (zwischen Lig. flavum und Dura mater )
  • Wirkort: Spinalnerven

Spinalnerven ^[3][4]

• Anzahl der Spinalnerven
  • Insg. 31 (bis max. 33) paarige Nerven
  • 8 zervikal, 12 thorakal, 5 lumbal, 5 sakral, 1–3 coccygeal
• Aufbau der Spinalnerven
  • Hinterwurzel enthält v.a. somato- und viszerosensible Fasern
  • Vorderwurzel enthält v.a. somato- und viszeromotorische Fasern
• Innervationsgebiete der Spinalnerven
  • Somatische Innervation: Segmentale Anordnung der Dermatome
  • Vegetative Innervation
    • Sympathikus liegt zwischen C8 und L2 (thorakolumbal)
      • Th2–5: Organe des Thorax
      • Th5–12: Organe des Abdomens
      • L1–2: Organe des Beckens
    • Parasympathikus liegt im Kerngebiet des N. vagus und zwischen S2 und S4 (kraniosakral)
      • Kranialer Anteil: Leber, Gallenblase, Milz, Niere, Nebennierenrinde, Pankreas, Magen, Teile des Darms
      • Sakraler Anteil: Teile des Darms , Harnblase und -röhre, inneres und äußeres Genital

Insb. bei hochthorakaler Periduralanästhesie müssen mögliche hämodynamische Effekte der Sympathikolyse beachtet werden! ^[5][6][7]

Die Wirkhöhe der Periduralanästhesie kann durch den Punktionsort (zwischen Th5–L4) bestimmt werden!

Material ^[11]

• Punktionsset
  • Periduralkanüle
    • Tuohy-Nadel mit gebogener Spitze ^[1][2]
    • Größe 17–18 G, Länge 9–10 cm
  • Partikelfilter mit Adapter
  • Periduralkatheter (ggf. mit Mandrin)
• Weiteres Material
  • Sterile Tupfer
  • Steriles Lochtuch
  • Desinfektionsmittel
  • Sterile Abdeckfolien
  • Sterile anatomische Pinzette
  • Für Loss-of-Resistance-Technik: NaCl 0,9% (steril aufgezogen in 10-mL-Spritze)
• Persönliche Schutzausrüstung ^[12][13]
  • Mund-Nasen-Schutz
  • Kopfhaube
  • Steriler, langärmeliger Kittel
  • Sterile Handschuhe (unsterile Handschuhe für die Assistenz)
• Verbandsmaterial, bspw. Pflaster mit Sichtfenster
• Material für Notfälle
  • Beatmungsbeutel und -maske
  • Material und Medikamente zur Durchführung einer endotrachealen Intubation
  • Material für Atemwegskomplikationen (Guedel-Tubus, Wendl-Tubus, Larynxmaske, Bougie)
  • Verbrauchsmaterial (bspw. Spritzen, Kanülen)

Grundsätzlich zu beachten ist ein aseptisches Vorgehen bei rückenmarksnahen Verfahren! ^[13]

Medikamente

• Lokalanästhetika für
  • Infiltrationsanästhesie der Punktionsstelle, bspw. Mepivacain 1% (steril aufgezogen in 2-mL-Spritze)
  • PDK-Testdosis, bspw. Bupivacain 0,5% oder Lokalanästhetikum mit Epinephrinzusatz (steril aufgezogen in 5- oder 10-mL-Spritze)
  • Periduralanästhesie, bspw. Ropivacain 0,75% (intraoperativ) bzw. Ropivacain 0,2% (postoperativ) (steril aufgezogen in 10-mL-Spritze)
• Ggf. Adjuvanzien zum Lokalanästhetikum, bspw. Sufentanil 10 μg
• Wirkstoffe und Dosierungen: Siehe Dosierungsvorschläge bei Periduralanästhesie
• Notfallmedikamente, siehe auch
  • Medikamentöse Kreislaufunterstützung
  • Medikamentöse Akuttherapie bei Bradykardie
  • Material und Medikamente zur Durchführung einer Rapid Sequence Induction
  • Behandlung einer systemischen Lokalanästhetika-Intoxikation, bspw. 20%ige Lipidemulsion ^[14]

Räumlichkeit und Personal

• Ort: Üblicherweise im Einleitungsraum eines OP-Saals ^[12]
• Personal: Durchführende Person und eine weitere Person als Assistenz ^[13]
• Geräte: Technische Möglichkeit zur Beatmung und Reanimation
  • Defibrillator
  • Sauerstoffversorgung (Wandanschluss oder Flasche)

Aus hygienischen Gründen sollte die Anzahl der Personen im Raum möglichst gering sein und wenig gesprochen werden! ^[13]

Patientenvorbereitung ^[1]

Monitoring und Gefäßzugang

• Basismonitoring
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung
  • 3-Kanal-EKG
  • Pulsoxymetrie
• Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters
  • Größe: ≥18 G (grün)
  • Lokalisation: Bevorzugt am Handrücken
  • Anschluss einer balancierten Vollelektrolytlösung , insb. in der Geburtshilfe zu erwägen (Preloading und Coloading) ^[15]
• Antibiotikaprophylaxe: Nicht erforderlich ^[13]

Lagerung und Aufsuchen der Punktionsstelle

• Lagerung
  • Sitzende oder liegende Position
    • Punktion im Sitzen: Standardlagerung, bei Adipositas bevorzugt
    • Punktion im Liegen: Kissen zwischen den Knien und unter dem Kopf platzieren
  • Möglichst maximale Kyphosierung (Rundrücken) auf Punktionshöhe , bspw. durch Aufforderung zum „Katzenbuckel“
  • Sicherstellung einer bequemen Haltung, ggf. durch Assistenz unterstützt (insb. bei antizipiertem Blutdruckabfall!)
• Aufsuchen der Punktionsstelle
  • Entsprechend der gewünschten Ausbreitungshöhe
  • Siehe auch: Punktions- und Wirkhöhe der PDA
  • Landmarken
    • Vertebra prominens (Dornfortsatz von HWK 7)
    • Unterrand der Scapulae (liegt etwa auf Höhe von BWK 7)
    • Unterrand der 12. Rippe (liegt auf Höhe von BWK 12)
    • Tuffier-Linie (liegt etwa auf Höhe von LWK 4 bzw. Zwischenwirbelraum L4/5) ^[16]
  • Zwischenwirbelraum auswählen, der aufgrund des Tastbefunds der Punktionsstelle am besten geeignet scheint ^[2]
  • Lokale Infektionen und andere Pathologien im Punktionsgebiet ausschließen, siehe: Kontraindikationen für rückenmarksnahe Regionalanästhesie

Hygienische Vorbereitung / Aseptisches Vorgehen ^[13]

• Siehe: Hygieneempfehlungen für Regionalanästhesieverfahren

Sicherheitscheck

• Aufklärung zur Regionalanästhesie erfolgt?
• Anatomische Auffälligkeiten der Wirbelsäule vorhanden?
• Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg überprüft?
• Gerinnungsstatus bei auffälliger Blutungsanamnese vorhanden?
• Empfohlene Sicherheitsabstände bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie unter Antikoagulation eingehalten?
• Präoperative Nüchternzeiten eingehalten?
• Allgemeiner Sicherheitscheck gemäß Surgical Safety Checklist durchgeführt?

Infiltrationsanästhesie der Punktionsstelle ^[1]

• Ziel: Analgesie der Haut und des subkutanen Gewebes
• Wirkstoff: Bspw. Mepivacain 1% 1–2 mL oder Lidocain 1% s.c. ^[2]

Nach dem Setzen einer Hautquaddel sollte auch eine Infiltrationsanästhesie im Bereich des Lig. interspinale durchgeführt werden!

Zugangswege ^[1][2][17]

• Mediane Punktion: Punktion genau in der Linie der Dornfortsätze (streng in der Sagittalebene)
  • Vorteil: Ausdehnung des Periduralraumes in der Medianebene am größten
  • Nachteile: Erschwerter Zugang bei
    • Kalzifizierungen oder Verknöcherungen der Wirbelsäulenbänder bzw. eingeschränkter Beweglichkeit der Wirbelsäule
    • Thorakaler Periduralanästhesie ^[2]
  • Anwendung: Klassischer Zugang für Periduralanästhesie im Bereich der lumbalen Lendenwirbelsäule und am thorakolumbalen Übergang
• Paramediane Punktion: Punktion auf Höhe eines Dornfortsatzes (ca. 1–1,5 cm lateral der Mittellinie), dann Vorschub der Periduralkanüle nach medial und kranial
  • Vorteil: Dornfortsätze und Bänder werden seitlich passiert
  • Nachteil: Technisch anspruchsvoller, mögliche Komplikationen bei zu lateraler Punktion und Punktionswinkel >25°
    • Punktion der Spinalnervenwurzel
    • Laterale Punktion des Periduralraumes mit Duraperforation
  • Anwendung: Thorakale Periduralanästhesie (im Bereich der Brustwirbelsäule bzw. mittlerer Thorakalbereich)

Techniken zum Auffinden des Periduralraumes

Loss-of-Resistance-Technik ^[1][2]

1. Punktion des Periduralraumes
   1. Einstich der Periduralkanüle (mediane oder paramediane Punktion)
   2. Vorschieben um ca. 2–3 cm bis ins Lig. interspinale
   3. Entfernen des Mandrins
   4. Aufsetzen einer Spritze mit NaCl 0,9%
   5. Langsames Vorschieben der Periduralkanüle
      • Unter stetigem, leichtem Druck auf den Spritzenkolben
      • Korrektur der Stichrichtung bei Parästhesien oder Muskelkontraktionen
   6. Abrupter Widerstandsverlust bei Erreichen des Periduralraumes
      • Lumbale Periduralanästhesie: 2,5–5 cm
      • Thorakale Periduralanästhesie: 4–8 cm
   7. Merken der Eindringtiefe der Periduralkanüle ^[2]
2. Aspirationskontrolle
   • Dient zur Kontrolle der Lage im Periduralraum ^[2]
   • Pathologische Befunde siehe: Periduralanästhesie - Problemmanagement
3. Single-Shot-Technik
   • Einmalige Gabe eines Lokalanästhetikums (z.B. Ropivacain), ggf. in Kombination mit Sufentanil
   • Alternativ: Anlage eines Periduralkatheters

Technik des hängenden Tropfens ^[1]

• Bedeutung
  • Alternative zur Loss-of-Resistance-Technik
  • Heutzutage selten angewendet
• Prinzip
  • Nach Entfernen des Mandrins wird keine Spritze aufgesetzt, sondern ein Tropfen NaCl sichtbar an den Nadelansatz „gehängt“
  • Bei Erreichen des Periduralraumes wird der Tropfen durch den aus dem Periduralraum fortgeleiteten Unterdruck eingesaugt

Anlage eines Periduralkatheters (PDK)

1. Fixierung der Periduralkanüle in ihrer Position (mit der nicht-führenden Hand)
2. Vorschub des Periduralkatheters über das Lumen der Periduralkanüle in den Periduralraum
3. Rückzug der Periduralkanüle unter gleichzeitigem Fixieren des Periduralkatheters , bis dieser max. 3–5 cm im Periduralraum zum Liegen kommt
4. Fassen des Periduralkatheters, sobald er zwischen Nadelspitze und Hautniveau erscheint
5. Vollständiges Entfernen der Periduralkanüle und Anschluss des Filtersystems
6. Erneute Aspirationskontrolle
7. Lagekontrolle des Periduralkatheters

Im Falle eines notwendigen Rückzugs des Periduralkatheters sollte auch die Periduralkanüle mitentfernt werden, da sich sonst Kathetermaterial an der scharfen Nadelspitze abscheren kann! ^[1]

Die optimale Tiefe des Periduralkatheters (in cm ab Hautniveau) ergibt sich als der Abstand zwischen Haut und Periduralraum plus 3 cm! ^[2]

Lagekontrolle des Periduralkatheters ^[1][14]

• Ziel: Vermeiden einer Fehlinjektion von Lokalanästhetika
  • Intrathekal: Gefahr der totalen Spinalanästhesie
  • Intravasal: Gefahr der systemischen Lokalanästhetika-Intoxikation
• Durchführung
  • PDK-Testdosis zum Ausschluss einer intrathekalen Fehllage
    • Applikation der Menge Lokalanästhetikum, die bei einer Spinalanästhesie verabreicht werden würde
    • Bspw. Bupivacain 0,5% 3 mL (15 mg) oder Bupivacain 0,15% 10 mL (15 mg)
    • Zeichen einer intrathekalen Fehllage: Klinisches Bild einer Spinalanästhesie nach 5 min Wartezeit
  • Lokalanästhetikum mit Epinephrinzusatz zum Ausschluss einer intravasalen Fehllage
    • Applikation einer PDK-Testdosis mit Zusatz von Epinephrin
    • Bspw. 5 μg Epinephrin / 1 mL Lokalanästhetikum (≙ 10–15 μg Epinephrin bei Erwachsenen)
    • Zeichen einer intravasalen Fehllage
      • Passagerer Anstieg der Herzfrequenz um >15 Schläge / min
      • Anstieg des systolischen Blutdrucks um >15 mmHg
      • Abnahme der T-Welle um >25%
    • Limitationen
      • Höheres Lebensalter, Sedierung oder Betablocker: Verminderte Reaktion der Herzfrequenz und/oder des Blutdrucks bei intravasaler Epinephringabe zu erwarten
      • Keine Empfehlung in der Schwangerschaft (siehe auch: PDK-Lagekontrolle bei Sectio)

Die Gabe eines Lokalanästhetikums mit Epinephrinzusatz bewirkt bei intrathekaler Fehllage eine Spinalanästhesie und bei intravasaler Fehllage eine gesteigerte Herzfrequenz!

Fixieren des Periduralkatheters ^[2][13]

• Ggf. Tunneln des Periduralkatheters ^[18]
  • Indikation: Geplante Liegedauer >48 h , erhöhtes Infektionsrisiko
  • Durchführung
    • Infiltrationsanästhesie im Bereich der geplanten Tunnelung
    • Subkutanes Einführen einer Venenverweilkanüle (16 G oder 14 G) in die Punktions- bzw. Katheteraustrittsstelle
    • Durchstechen der Haut im Abstand von 2–3 cm nach links oder rechts
    • Entfernen der Stahlkanüle
    • Abtrennen des Konnektionsstopfens der Venenverweilkanüle mit einem Skalpell (nur Plastikröhrchen verbleibt subkutan)
    • Periduralkatheter vorsichtig durch das Plastikröhrchen ziehen (von medial nach lateral)
    • Entfernen des Plastikröhrchens
    • Ergebnis: Ausleitung des Periduralkatheters durch einen subkutanen Tunnel mit ca. 2–3 cm Länge
  • Vorteil: Bessere Fixierung , reduzierte bakterielle Kolonisation ^[13]
  • Nachteil: Perforation oder Dislokation des Periduralkatheters möglich, höherer Zeitaufwand
• Sicheres und steriles Fixieren von Periduralkatheter und Konnektionsstellen
  • Abkleben der Punktions- und Katheteraustrittsstelle mit durchsichtigem Pflaster
  • Befestigung des Verbindungsschlauches mit Pflasterstreifen am Rücken
  • Zu beachten: Klinikinterne Standards, bspw. zusätzliche Fixierung des Periduralkatheters durch Annaht
    • Annaht kann lokale Entzündungszeichen verursachen ^[13]
    • Keine Evidenz für geringeres Infektionsrisiko

Wirkstoffe zur Periduralanästhesie

Folgende Angaben richten sich nach den Fachinformationen und gelten für Erwachsene und Kinder >12 Jahre. Grundsätzlich sollte die geringste wirksame Dosis verwendet werden. Ebenso muss die Maximaldosis von Lokalanästhetika berücksichtigt werden.

• Auswahl und Dosierung nach
  • Klinikinternen Standards
  • Allgemeinzustand und individuellen Besonderheiten der zu behandelnden Person
  • Punktionshöhe bzw. Injektionsort: Geschätzte Menge des benötigten Lokalanästhetikums pro betäubtem Segment ^[2]
    • Lumbal: 2–2,5 mL
    • Thorakal: 1,5–2 mL
  • Siehe auch: Dosierungsvorschläge bei Periduralanästhesie
• Applikation
  • Einmalige oder wiederholte Bolusgabe
  • Kontinuierliche Infusion
  • Ggf. Anschluss einer PCEA-Pumpe

Insb. bei kontinuierlicher Applikation und zusätzlicher Bolusgabe ist auf die Einhaltung der Maximaldosis der Lokalanästhetika zu achten!

Lokalanästhetika ^[1][19]

Ropivacain gilt als das am häufigsten verwendete Lokalanästhetikum zur Periduralanästhesie!

Adjuvanzien ^[2][20]

Adjuvanzien können die erforderliche Menge an Lokalanästhetikum zum Erreichen einer suffizienten Periduralanästhesie verringern!

Nur wenige Adjuvanzien von Lokalanästhetika sind nachweisbar effektiv und vorteilhaft! Zudem erfolgt die epidurale Gabe oftmals als Off-Label Use!

Dosierungsvorschläge bei Periduralanästhesie

Als initiale Bolusgabe bei der intraoperativen Schmerztherapie sind bei Erwachsenen ca. 15–20 mL (lumbal) bzw. 5–15 mL (thorakal) Lokalanästhetikum nötig!

Für die Periduralanästhesie zur schmerzarmen Geburt bzw. das Aufspritzen eines Periduralkatheters zur Sectio caesarea gelten abweichende Dosierungsempfehlungen!

Praktische Beispiele ^[21]

• Operation in Kombinationsanästhesie, bspw. zur rechtsseitigen Hemikolektomie
  • Präoperativ: Anlage eines Periduralkatheters und „Aufspritzen“ des thorakolumbalen Periduralkatheters mit 10 mL Ropivacain 0,75%, ggf. kombiniert mit 10 μg Sufentanil
  • Einleitung einer Allgemeinanästhesie
  • Postoperativ: Fortführung der Analgesie mit kontinuierlicher Infusion von 4–10 mL/h Ropivacain 0,2% (ggf. kombiniert mit Sufentanil 1 μg/mL)
• Operation in alleiniger Periduralanästhesie
  • Präoperativ: Anlage eines Periduralkatheters und „Aufspritzen“ des lumbalen Periduralkatheters mit 20 mL Ropivacain 0,75%, ggf. kombiniert mit 10 μg Sufentanil
  • Austesten der adäquaten Anästhesiehöhe
  • Postoperativ: Fortführung der Analgesie mit kontinuierlicher Infusion von Ropivacain 0,2% (ggf. kombiniert mit Sufentanil 1 μg/mL)
• Schmerztherapie
  • Anlage eines Periduralkatheters und bedarfsangepasste Bolusgabe von 10–15 mL Ropivacain 0,2%
  • Ggf. Anschließen einer PCEA oder weitere intermittierende Bolusgabe

Dokumentation

• Punktionshöhe und -technik, bspw.
  • Tuohy-Nadel, 18 G
  • Punktion auf Höhe L3/4
  • Loss-of-Resistance-Technik
  • Tiefe der Periduralkanüle bei Erreichen des Periduralraumes 4 cm
• Verlauf der Punktion
  • Auffälligkeiten: Bspw. vorbestehende Parästhesien, starke Skoliose
  • Problemlose Punktion: Kein Blut, kein Liquor, keine Parästhesien, kein Anhalt für spinale Punktion, Testdosis unauffällig, Kathetervorschub glatt
  • Komplikationen , siehe auch: Periduralanästhesie - Problemmanagement
• Fixierung des Periduralkatheters, bspw. bei 8 cm Hautniveau
• Medikamente
  • Verabreichte PDK-Testdosis
  • Wirkdosis (Lokalanästhetikum und ggf. Adjuvanzien)
• Ausbreitung: Erreichte Anästhesiehöhe

Visite durch Akutschmerzdienst ^[29][30]

• Regelmäßige Kontrolle des Periduralkatheters, mind. alle 24 h
• Wechselintervalle des Systems und Verbandswechsel: Je nach klinikinternem Standard
• Liegedauer des Periduralkatheters
  • Keine allgemeingültigen Empfehlungen zur optimalen Liegedauer (individuelle Entscheidung)
  • Üblicherweise 1–4 Tage (Infektionsrisiko↑ mit steigender Liegedauer) ^[29][30]
  • Nach kritischer Risiko-Nutzen-Abwägung auch längere Liegedauer möglich
• Evaluation der Schmerztherapie: Suffiziente Analgesie erreicht? Ziel: NRS <4
• Neurologische Untersuchung: Hinweise auf motorische Blockade vorhanden?
• Postpunktioneller Kopfschmerz vorhanden?
• Hinweise auf Komplikationen eines Periduralkatheters vorhanden? Bspw.
  • Klinische Entzündungszeichen
  • Rasch zunehmende motorische Blockade
  • Fortbestehende Parästhesien trotz Pausierung
  • Parästhesien außerhalb des Zielgebiets der Periduralanästhesie

Die übliche Liegedauer eines Periduralkatheters beträgt 1–4 Tage, kann bei fehlenden Infektzeichen und kritischer Risiko-Nutzen-Abwägung aber auch bedarfsgerecht verlängert werden!

Verbandswechsel ^[30]

• Indikation: Ablösung, Durchfeuchtung oder Verschmutzung des Pflasters ^[13]
• Durchführung
  • Steriles Verbandsmaterial bereitlegen: Pinzette, Tupfer, Pflasterverband
  • Hygienische Händedesinfektion, unsterile oder sterile Handschuhe und Mundschutz anlegen
  • Vorsichtiges Entfernen des Pflasters (ggf. Anfeuchten mit Desinfektionsspray)
  • Inspektion der Punktionsstelle: Klinische Entzündungszeichen oder Austritt von Flüssigkeit?
  • Desinfektion der Punktionsstelle, Reinigen der Punktionsstelle mit sterilen Tupfern
  • Anbringen des neuen durchsichtigen Pflasterverbands
  • Wechsel des Partikelfilters (spätestens alle 3 Tage)
  • Dokumentation

Entfernen des Periduralkatheters

• Indikationen
  • Kein weiterer Bedarf für Periduralanästhesie (ausreichende und langsame Dosisreduktion)
  • V.a. Komplikationen ^[13]
  • Möglichkeit einer suffizienten alternativen Schmerztherapie
• Durchführung (unter sterilen Kautelen)
  • Ärztliche Tätigkeit, delegierbar an entsprechend ausgebildetes medizinisches Personal
  • Zeitliche Abstände zur Einnahme von Antikoagulanzien beachten
    • Abstände entsprechen denen für die Anlage eines Periduralkatheters ^[31]
    • Siehe: Regionalanästhesie unter Antikoagulation
  • Diskonnektion des Systems
  • Hygienische Händedesinfektion, unsterile oder sterile Handschuhe und Mundschutz anlegen
  • Entfernen des durchsichtigen Pflasterverbands unter Beibehaltung der Position des Periduralkatheters
  • Ablesen der Insertionstiefe des Periduralkatheters
  • Entfernen des Periduralkatheters unter stetem, langsamem und gleichmäßigem Zug (kein gewaltsames Ziehen bei Widerstand! ^[32])
  • Sprühdesinfektion der Punktionsstelle, Anlage eines Pflasterverbands
  • Ansetzen einer alternativen Schmerztherapie, siehe: Postoperative Schmerztherapie auf Station
  • Aufklärung über Red Flags nach Entfernen des Periduralkatheters
  • Kontrolle der Punktionsstelle sowie von Motorik und Sensibilität 24 h nach Entfernung (siehe auch: Neurologische Untersuchung)
• Dokumentation (Katheterprotokoll)
  • Name der durchführenden Person
  • Datum und Uhrzeit der Katheterentfernung
  • Liegedauer des Periduralkatheters
  • Aussehen der Punktionsstelle
  • Insertionstiefe des Periduralkatheters vor Entfernung
  • Vollständigkeit der Katheterspitze
  • Ggf. Menge des verworfenen Lokalanästhetikums
  • Ggf. Komplikationen einer Periduralanästhesie/Auffälligkeiten

Etwa die Hälfte aller epiduralen Blutungen treten bei der Katheterentfernung auf, sodass die gleichen Abstände zur Einnahme von Antikoagulanzien zu beachten sind! ^[31]

Vorbereitung

• Spezielles Punktionsset, weitere Vorbereitung siehe: Periduralanästhesie - Vorbereitung
• Üblicherweise mediane Punktion

Durchführung

• Aufsuchen des Periduralraumes in Loss-of-Resistance-Technik
• Zwei mögliche Vorgehensweisen, abhängig vom verwendeten CSE-Set
  1. Aufspritzen der Spinalanästhesie vor Anlage des Periduralkatheters (Nadel hat einen Arbeitskanal)
     • Einführen einer sehr dünnen Spinalnadel (über den gleichen Arbeitskanal wie später der Periduralkatheter)
     • Durchstich der Dura mit dieser Nadel und Applikation des Lokalanästhetikums → Spinalanästhesie
     • Zügige(!) Anlage des Periduralkatheters
  2. Anlage des Periduralkatheters vor Aufspritzen der Spinalanästhesie (Nadel hat zwei separate, parallel verlaufende Arbeitskanäle)
     • 1. Arbeitskanal: Anlage des Periduralkatheters mitsamt Applikation der PDK-Testdosis zur Verifikation der korrekten Lage
     • 2. Arbeitskanal: Applikation der Spinalanästhesie

Schwangere

• Für die Periduralanästhesie zur schmerzarmen vaginalen Geburt siehe: Periduralanästhesie zur schmerzarmen Geburt
• Für die Periduralanästhesie zur Sectio caesarea siehe: Aufspritzen eines Periduralkatheters zur Sectio caesarea