Primär biliäre Cholangitis

Die primär biliäre Cholangitis (PBC, früher: primär biliäre Zirrhose, PBZ) ist eine mutmaßlich autoimmune Lebererkrankung. Es kommt zu einer chronisch verlaufenden, nicht-eitrigen granulomatösen Entzündung der kleinen intrahepatischen Gallenwege. Betroffen sind vorrangig (90%) Frauen. Im Verlauf führt die PBC zur Leberfibrose und Leberzirrhose. Im Frühstadium bleibt die Erkrankung häufig asymptomatisch oder verursacht unspezifische Symptome (z.B. Fatigue-Symptomatik, Oberbauchbeschwerden), einige Patienten fallen durch massiven Juckreiz (Pruritus) auf. Bei Zunahme des fibrotischen Umbaus kommt es zu Zeichen der Cholestase (z.B. Ikterus) und der Leberzirrhose (z.B. portale Hypertension mit Umgehungskreisläufen).

Diagnostisch lassen sich meist erhöhte Cholestaseparameter (alkalische Phosphatase, γGT und Bilirubin), ein quantitativ erhöhtes Immunglobulin M sowie antimitochondriale Antikörper (AMA) nachweisen. Eine kausale Therapie existiert nicht. Die symptomatische Therapie besteht in der Gabe von Ursodesoxycholsäure, einer hydrophilen Gallensäure. Als Zweitlinientherapie ist Obeticholsäure zugelassen. Als Ultima Ratio kann eine Lebertransplantation erfolgen.

• Chronische, nicht-eitrige, granulomatöse, destruierende Entzündung der kleinen Gallenwege mutmaßlich autoimmuner Genese

• Geschlecht: ♀ > ♂ (ca. 9:1)
• Alter: Erkrankungsgipfel um das 50. Lebensjahr
• Prävalenz: Zwischen 2 und 40/100.000 Einwohner
• Inzidenz: 1–2/100.000 Einwohner jährlich in Europa
• Lokale Häufungen: I.d.R. unklare Ursache, die Inzidenz ist unabhängig von der ethnischen Zugehörigkeit

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Genese: Unklar
• Mutmaßlich autoimmunes Geschehen
• Ggf. hormonelle, genetische, virale Auslöser sowie Umweltfaktoren

Frühstadium

• Pruritus (20–70%)
• Häufig unspezifische Symptome
  • Müdigkeit und Abgeschlagenheit („Fatigue“)
  • Oberbauchbeschwerden
  • Arthralgien
• Häufig asymptomatisch

Spätstadium

• Klinik der Leberzirrhose (z.B. portale Hypertension, Ösophagusvarizenblutung, Aszites)
• Klinik der Cholestase (u.a. Ikterus, Pruritus)

Weitere Symptome

• Fettstoffwechselstörungen
  • Hypercholesterinämie
  • Xanthelasmen
• Sicca-Symptomatik
• Fettstühle
• Mangel an fettlöslichen Vitaminen (wie A, K, E, D)
• Rezidivierende Harnwegsinfekte (20%, vorrangig Frauen)
• Signifikant erhöhtes Osteoporoserisiko

Assoziation zu weiteren Autoimmunerkrankungen ^[1]

• Hashimoto-Thyreoiditis (ca. 20%)
• Sjögren-Syndrom (Sicca-Symptomatik!)
• Rheumatoide Arthritis (bis 5,6%)
• Systemische Sklerose (2,5%)
• Systemischer Lupus erythematodes
• Autoimmunhepatitis (1–25%)
• Primär sklerosierende Cholangitis PSC (selten)

Diagnosekriterien

• Mindestens 2 der folgenden 3 Kriterien müssen erfüllt sein:
  1. Chronisch erhöhte Cholestaseparameter über mehr als 6 Monate
  2. Antimitochondriale Antikörper (AMA) bzw. PBC-spezifische antinukleäre Antikörper (ANA)
  3. Typische Histologie

Klinische Untersuchung

• Zeichen der Leberzirrhose, Ikterus bei zunehmendem Leberumbau
• Palpatorisch ggf. Veränderung der Leber (vergrößert/wellig/höckrig)

Labor

• Cholestaseparameter: Alkalische Phosphatase (AP)↑, ggf. γGT↑ und Bilirubin↑
• Transaminasen: Fakultativ geringe Erhöhung der AST bzw. der ALT
• Autoantikörper
  • AMA-M2-Antikörper (antimitochondriale Antikörper): Bei 90% der PBC-Patienten
  • PBC-spezifische ANA (antinukleäre Antikörper): Autoantikörper gegen ‚nuclear dots‘ (sp100), Kernmembran (gp210) als ANA-Test auf HEp2-Zellen
• Immunglobulin M (quantitativ) ↑
• Marker der zunehmenden Leberinsuffizienz: Bei fortschreitendem zirrhotischen Umbau Lebersyntheseparameter↓ (z.B. Quick-Wert, Albumin), Bilirubin ↑
• FIB-4-Score: Zum Ausschluss einer fortgeschrittenen Leberfibrose

Sind sowohl AMA als auch PBC-spezifische ANA negativ, wird die Diagnose über die erhöhte alkalische Phosphatase und typische histologische Veränderungen gestellt!

Sonografie Abdomen

• Indikation: Bei jedem Verdacht auf PBC als Routinediagnostik
• Fragestellung
  • Detektion eines etwaigen Leberparenchymumbaus
  • Ausschluss anderer Ursachen der Leberschädigung (bspw. Gallenwegserweiterung, Tumoren oder Gefäßthrombosen)
• Befunde
  • Spezifische Zeichen der PBC bestehen nicht
  • Häufig abdominelle Lymphknotenvergrößerung (87–97%)
  • Im Frühstadium häufig sonografische Befunde der Steatosis hepatis
  • Im Spätstadium sonografische Zeichen der Zirrhose

Leberhistologie

• Indikation: Zur Diagnosestellung nicht obligatorisch, aber in folgenden Fällen empfohlen
  • Bei unklarer Diagnose
  • Bei Verdacht auf zusätzliche Lebererkrankung (z.B. toxische Hepatitis)
  • Zum Ausschluss Overlap-Erkrankung Autoimmunhepatitis
  • Bei sehr jungen Patienten
  • Bei fehlendem oder unzureichendem Therapieansprechen auf Ursodesoxycholsäure nach 6–12 Monaten Therapiezeit

Leber-Elastografie

• Indikation: Fibrosegradbestimmung bei Erstdiagnose und in Verlaufskontrollen
  • Nach Möglichkeit bei Diagnosestellung
  • Nach Möglichkeit wiederholt zur Verlaufsbeurteilung

Histologische Kriterien der PBC

• Cholangitis
• Floride Gallengangsläsionen
• Ggf. periduktale Anlagerung von Lymphozyten und mononukleären Zellen
• Ggf. periinflammatorisches Ödem mit Kompression der portalen Venolen

Stadieneinteilung

• Stadium I (portales Stadium): Portale Hepatitis, floride Gallengangsdestruktion, nur geringe entzündliche Veränderungen im Leberläppchen
• Stadium II (periportales Stadium): Periportale Hepatitis, floride Gangdestruktion, Gallengangsproliferation, Mottenfraßnekrosen, Granulome, geringe Veränderungen im Läppchen
• Stadium III (septales Stadium): Brückenfibrose, Veränderungen wie in Stadium II, zusätzlich Duktopenie, Cholestase, Galletröpfchen in den Hepatozyten
• Stadium IV (zirrhotisches Stadium): Bild wie im Stadium III, zusätzlich Zirrhose, noduläre Regeneration, Umbau der Gefäßarchitektur, Gallengänge fehlen, Cholestase

Symptomatische Therapie ^[1]

• Eine kausale Therapie ist bisher nicht möglich!
• Standardtherapie: Ursodesoxycholsäure als dauerhafte Therapie p.o.
• Effekte von Ursodesoxycholsäure bei PBC
  • Reduktion von AP und Bilirubin
  • Teilweise Rückbildung der pathologischen Leberhistologie
  • Signifikante Verbesserung des transplantatfreien Überlebens

Allergische Reaktionen und Unverträglichkeiten auf Ursodesoxycholsäure sind meist durch Zusatzstoffe der jeweiligen Tablette bedingt. In einem solchen Fall zunächst Wechsel auf Ursodesoxycholsäure von einem anderen Hersteller!

Weitere medikamentöse Ansätze

• Bei fehlendem Therapieansprechen auf UDCA: Einsatz von Bezafibrat im Rahmen laufender Studien bzw. als Off-Label-Therapie in spezialisierten Zentren ^[2]
• Obeticholsäure (z.B. Ocaliva®): Rote-Hand-Briefe zu Ocaliva® (Obeticholsäure) ^[3][4]

Operativ - Lebertransplantation

• Einzige kurative Therapieoption bei Fortschreiten der Erkrankung!
• Prognose nach Transplantation: Gutes Langzeitüberleben von PBC-Patienten nach Transplantation
  • PBC-Rezidive im Transplantat: In bis zu 25% der Fälle PBC-Rezidiv im Transplantat

Patienten mit PBC und unzureichendem Ansprechen auf UDCA sowie Patienten mit Leberzirrhose und PBC sollten an einem Transplantationszentrum vorgestellt werden.

• Verschiedene Kriterien für Therapieansprechen auf UDCA
  • Barcelona-Kriterien: Normalisierung oder Abfall der AP um mindestens 40% nach einem Jahr Therapie
  • Rotterdam-Kriterien: Normalisierung von Albumin und Bilirubin
  • Paris-II-Kriterien: Abfall von AP und AST auf Werte kleiner 1,5-fach des oberen Normwertes bei gleichzeitigem Abfall des Bilirubins unter 1,0 mg/dL
• Kontrollintervalle
  • Individualisierte Kontrollintervalle je nach Klinik und Paraklinik
  • Engmaschige Kontrolle von Patienten mit Symptomen wie Fatigue oder Juckreiz, da erhöhtes Risiko für einen Progress der Erkrankung besteht
  • Im 1. Jahr nach Therapieeinleitung mind. im Abstand von 3, 6 und 12 Monaten Kontrolle der Klinik und Paraklinik
  • Verlaufskontrolle der AMA außerhalb von klinischen Studien nicht notwendig
• Elastografie: Messung der Leberelastizität alle 1–2 Jahre
• Sonografie: Regelmäßige sonografische Kontrolle nach Zeichen der Leberzirrhose

Arthralgie

• Bei begleitenden entzündlichen Gelenkbeschwerden: Einmaliges Screening auf Rheumafaktoren (IgM und IgA) sowie Anti-CCP-Antikörper (IgG) als serologische Marker der rheumatoiden Arthritis

Osteoporose

• Erhöhtes Osteoporoserisiko bei PBC: Bei Diagnosestellung Indikation zur Osteodensitometrie (DXA)
• Prophylaxe: Bei fehlender Kontraindikation primärprophylaktisch: 25-OH-Cholecalciferol (= 25-OH-Vitamin D3) und Calcium
• Therapie: Bei manifester Osteoporose
  • Bei PBC und einem T-Wert <2,5 in der DXA: Nach Ausschluss von Kontraindikationen Bisphosphonattherapie

Hyperlipidämie

• Behandlungsindikation: Vorliegen von Risikofaktoren , ggf. Primärprophylaxe für kardiovaskuläre Erkrankungen entsprechend der Allgemeinbevölkerung
  • Siehe auch: Grundlagen der koronaren Herzkrankheit

Cholestatischer Pruritus

• Häufigkeit: Bei bis zur 70% der PBC-Patienten
• Pathophysiologie: Unklar, vermutet wird eine Reizung der peripheren Nervenendigungen durch retinierte Gallensäuren
• Diagnostik: Gründliche Anamnese und klinische Untersuchung zur Differenzierung gegenüber Pruritus anderer Genese Bspw. dermatologische Erkrankungen, Arzneimittelnebenwirkungen etc.
• Therapie des cholestatischen Pruritus: Optionen sind
  1. Colestyramin : Colestyramin führt zu einer Hemmung der intestinalen Gallensäureresorption
  2. Rifampicin : Rifampicin führt zu einer Enzyminduktion in der Leber und ist potenziell hepatotoxisch, die Patienten sind über eine orange-rote Verfärbung von Urin und Tränen aufzuklären
  3. Naltrexon : Bei Cholestase wurde ein erhöhter Opioidtonus gemessen, weshalb Opioidantagonisten als Therapieansatz gelten
  4. Sertralin : Multiple Interaktionen mit Medikamenten sind bei Neuverordnung zu beachten!
  5. Experimentelle Ansätze: In Zentren bzw. nach Rücksprache mit Zentren
     • Medikamentös: Bspw. Bezafibrat oder Gabapentin
     • Interventionell: Extrakorporale Albumindialyse, Plasmapherese, Anlage einer hepatobiliären Sonde

Patienten mit therapierefraktärem, cholestatischem Pruritus sollten an einem spezialisierten Zentrum vorgestellt werden!

Fatigue

• Diagnostik: Gründliche Anamnese und klinische Untersuchung zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen (z.B. hepatische Enzephalopathie, medikamentös induzierte Müdigkeit)
• Therapie
  • Keine spezifischen Therapieansätze, ggf. psychologische Unterstützung
  • Kritische Reevaluation der Medikation mit besonderem Fokus auf den Ausschluss einer Übertherapie mit Antihypertensiva
  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr

Vorstellung von Patienten mit schwerer Fatigue in einem spezialisierten Zentrum, ggf. Therapieversuch mit Modafinil.

Sicca-Symptomatik

• Diagnostik: Zunächst Ausschlussdiagnostik bezüglich Sjögren-Syndrom und systemische Sklerose einleiten
  • Konsequentes Erfragen weiterer Symptome des Sicca-Komplexes, z.B. vaginale Trockenheit bei Frauen
• Bei Xerophthalmie: Verordnung von Tränenersatzmitteln
  • Bei unzureichendem Ansprechen: Zusätzlich Augentropfen mit Parasympathomimetika (z.B. Pilocarpin, Cevimelin)
    • Alternativ: Augentropfen mit Linolensäure und Omega-3-Fettsäuren
  • In schwersten Fällen: Absprache mit Ophthalmologen, ggf. cyclosporinhaltige Emulsion oder Verschluss des Tränenkanals erwägen
• Bei Xerostomie
  • Regelmäßige zahnärztliche Mitbeurteilung, hohes Kariesrisiko
  • Kauen zuckerfreier Kaugummis, Lutschpastillen

Fettlösliche Vitamine

• Hintergrund: Im Rahmen der Cholestase ist eine Maldigestion von Lipiden und fettlöslichen Vitaminen möglich
• Klinisches Management: Regelmäßige Evaluation bzgl. Vitaminmangel an fettlöslichen Vitaminen
  • Bei eingeschränkter Gerinnung: Vitamin-K-Substitution

• Günstiger prognostischer Parameter: Therapieansprechen auf UDCA
  • Global PBC Score: Zur Prognoseabschätzung
• Ungünstige prognostische Parameter
  • Unzureichendes Ansprechen auf UDCA
  • Männliches Geschlecht
  • Junges Alter
  • Fatigue-Symptomatik oder Pruritus bei Erstdiagnose
  • Antikörper gegen gp210 und Zentromere
  • Zeichen eines fortgeschrittenen Parenchymschadens bei Diagnose

Das Risiko für extrahepatische Malignome ist bei PBC nicht erhöht.

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Primär biliäre Cholangitis (PBC)

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

• K74.-: Fibrose und Zirrhose der Leber
  • K74.3: Primäre biliäre Zirrhose
    • Chronische nichteitrige destruktive Cholangitis

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.