Zusammenfassung
Im Laufe des Lebens haben viele Menschen relevante Rückenschmerzen – davon wird jedoch nur ein Bruchteil durch Bandscheibenvorfälle verursacht. Das Auftreten einer radikulären Schmerzsymptomatik ist dennoch in den meisten Fällen auf eine Diskusprotrusion oder einen Diskusprolaps (Austritt von Bandscheibenmaterial) zurückzuführen. Dadurch kommt es zu einer Kompression von Spinalnerven im Verlauf oder beim Austreten aus dem Wirbelkanal. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Übergewicht, mangelnde Bewegung oder verstärkte biomechanische Belastung begünstigen einen Bandscheibenvorfall. Je nach Symptomatik (Sensibilitätsstörungen, motorische Einschränkungen, Reflexminderung) kann auf die Höhe der Läsion geschlossen werden.
Eine ausführliche Diagnostik mit neurologischer Funktionsuntersuchung ist therapieentscheidend. Generell sollte ein Bandscheibenvorfall erst einmal konservativ therapiert werden. Wichtig für den späteren Therapieerfolg ist hier ein multimodales Therapiekonzept. Bei schweren Verlaufsformen und ausgeprägter Symptomatik (wie beim Konus- oder Kaudasyndrom) droht jedoch durch massive Nervenwurzelkompression der Wurzeltod. In einem solchen Fall sollte eine zeitnahe Operation erfolgen.
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Definition
- Diskusprotrusion: Verlagerung des Nucleus pulposus in einen Riss des Anulus fibrosus mit resultierender Vorwölbung des Anulus fibrosus und ggf. des hinteren Längsbandes
- Diskusprolaps: Austritt von Bandscheibenmaterial aus dem Anulus fibrosus (= Herniation)
- Nach mediolateral (90% der Fälle): Austritt am hinteren Längsband (Ligamentum longitudinale posterius) vorbei
- Nach medial/posteromedial: Austritt durch das hintere Längsband hindurch
- Nach lateral
- Diskussequester: Bandscheibengewebe, das seine Verbindung zur ursprünglichen Bandscheibe verloren hat
Epidemiologie
- Alter
- Häufigkeitsgipfel: 30.–50. Lebensjahr
- Nach dem 50. Lebensjahr: Seltener aufgrund des abnehmenden Expansionsdrucks des Nucleus pulposus
- Lokalisation [1]
- Lumbaler Bandscheibenvorfall: Häufig (ca. 60% der Fälle)
- Häufigstes Krankheitsbild der Lendenwirbelsäule im mittleren Lebensalter [2]
- Lebenszeitprävalenz bei 45- bis 55-jährigen: 20%
- Zervikaler Bandscheibenvorfall: Selten (ca. 35% der Fälle)
- Thorakaler Bandscheibenvorfall: Sehr selten (ca. 2% der Fälle)
- Lumbaler Bandscheibenvorfall: Häufig (ca. 60% der Fälle)
- Geschlecht: ♂ > ♀ (2:1)
- Risikofaktoren
- Übergewicht
- Mangelnde Bewegung
- Erhöhte biomechanische Belastung
- Hohlkreuz (Hyperlordose der Lendenwirbelsäule)
Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.
Ätiologie
- Verlaufsvariante der Bandscheibendegeneration: Fast immer
- Traumatisch: Sehr selten
Pathophysiologie
Anatomische Grundlagen der Bandscheibe
- Aufbau: Faserknorpeliger Anulus fibrosus-Ring und gallertartiger Nucleus pulposus-Kern
- Funktion: Gleichmäßige Verteilung der axialen Belastung auf die Deck- und Bodenplatten der Wirbelkörper
- Siehe auch: Gelenke der Wirbelsäule
Pathophysiologie des Bandscheibenvorfalls
- Degenerativer Bandscheibenvorfall
- Rückbildung der Gefäßversorgung der Bandscheibe ab dem 20. Lebensjahr und Veränderung der strukturellen Zusammensetzung des Anulus fibrosus
- Anulus fibrosus wird anfälliger für Verletzungen
- Mikrotraumata führen zur Rissbildung im Anulus fibrosus
- Stark verlangsamte oder fehlende Ausheilung aufgrund der reduzierten Nährstoffversorgung
- Eindringen des Nucleus pulposus in die Risse bei Belastung (Bagatelltraumata)
- Vorwölbung (Protrusion) des Nucleus pulposus bis hin zum Vorfall von Kernanteilen aus dem Anulus fibrosus (Prolaps)
- Traumatischer Bandscheibenvorfall: Extrembelastungen der Bandscheibe führen zeitgleich zu einem Riss des Anulus fibrosus sowie zu einer direkten Herniation von Anteilen des Nucleus pulposus
Symptomatik
- Schmerz
- Dauer: Akut (<6 Wochen), subakut (6–12 Wochen), chronisch (>12 Wochen)
- Qualität: Oft stechend, einschießend
- Lokalisation und radikuläre Reizungen
- Zervikaler Bandscheibenvorfall: Schmerzausstrahlung in die Arme (Brachialgie)
- Thorakaler Bandscheibenvorfall: Schmerzen im Verlauf sowohl des oberen Rückens (Dorsalgie) als auch der Rippenbögen (Interkostalneuralgie)
- Lumbaler Bandscheibenvorfall: Schmerzen des unteren Rückens (Lumbalgie), Schmerzausstrahlung in die Beine im Verlauf des N. ischiadicus (Ischialgie) und Schmerzausstrahlung im Verlauf des N. femoralis (Femoralgie)
- Sensibilitätsstörungen: Missempfindungen, Kribbelparästhesien, Taubheitsgefühl
- Paresen: Inkompletter Funktionsausfall eines Muskels
- Reflexminderung: Ggf. auch Ausfall
- Myelopathie: Neurologische Funktionsausfälle durch Kompression des Rückenmarks
Bei hohen lumbalen Bandscheibenvorfällen können Rückenschmerzen weitgehend fehlen. Hier steht bei der L3-Kompression der Knieschmerz im Vordergrund!
Als Warnzeichen für das Absterben eines Nerven gilt ein plötzliches Nachlassen der Schmerzsymptomatik bei gleichzeitig zunehmender Parese. In einem solchen Fall droht ein Wurzeltod!
Häufige radikuläre Syndrome [3][4][5]
Syndrom | Kennmuskel/Parese | Dermatom (Sensibilitätsstörung/Schmerzausstrahlung) | Reflex(-minderung) |
---|---|---|---|
C3/4-Syndrom |
| – | |
C5-Syndrom | – | ||
C6-Syndrom |
|
| |
C7-Syndrom |
| ||
C8-Syndrom |
| ||
L3-Syndrom |
|
| |
L4-Syndrom |
|
| |
L5-Syndrom |
|
| |
S1-Syndrom |
|
|
|
Verlaufs- und Sonderformen
Das Konus- und das Kaudasyndrom stellen schwerwiegende Verlaufsformen eines Bandscheibenvorfalls dar. Beide Syndrome können isoliert, aber auch kombiniert auftreten. Das Konus-Kauda-Syndrom, die Kombination beider Syndrome, ist oft durch eine sehr große Raumforderung (bspw. posteromedialer Vorfall, Tumor) bedingt, welche eine massive Kompression des Rückenmarks und der Spinalnerven bewirkt.
Conus-medullaris-Syndrom | Cauda-equina-Syndrom | |
---|---|---|
Anatomie |
|
|
Symptomatik |
|
|
Das Konussyndrom und das Kaudasyndrom sind absolute Notfallsituationen und bedürfen eines sofortigen operativen Eingriffs!
Präklinisches Management
- Anamnese und körperliche Untersuchung mit Fokus Wirbelsäule
- Monitoring: Ggf. EKG, Pulsoxymetrie, Blutdruck
- Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie
- Bei leichten Schmerzen : Metamizol , alternativ Paracetamol
- Bei starken Schmerzen : Piritramid
- Weitere medikamentöse Maßnahmen
- Zur Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit: Bspw. Dimenhydrinat
- Rettung und Transport: Unterstützung einer möglichst schmerzfreien Lagerung des Patienten
Vorgehen in der Notaufnahme
- Anamnese und körperliche Untersuchung mit Fokus Wirbelsäule
- SAMPLE-Schema unter Berücksichtigung der Red Flags bei Rückenschmerzen
- Inspektion, Palpation und Funktionsuntersuchung (Sensibilität, Kraft der Kennmuskeln, Reflexstatus, Wurzeldehnungszeichen)
- Venöser Zugang und Blutentnahme: Ggf. Labordiagnostik einleiten
- Kleines Blutbild, BSG, CRP, PCT, Leber- und Nierenwerte
- Monitoring: Ggf. EKG, Pulsoxymetrie, Blutdruck
- Schmerzadaptierte Analgesie: Unter Berücksichtigung bereits erhaltener Medikamente
- Bei leichten Schmerzen : Metamizol , alternativ Paracetamol
- Bei starken Schmerzen : Piritramid
- Weitere medikamentöse Maßnahmen
- Zur Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit: Dimenhydrinat
- Thromboseprophylaxe: Enoxaparin , alternativ Certoparin
- Bildgebung: Ggf. Röntgen
- Weitere therapeutische Maßnahmen
- Ggf. stationäre Aufnahme und weiterführende Diagnostik einleiten (z.B. MRT, Laborkontrollen anmelden)
Diagnostik
Aktuelle Anamnese
- Beginn und Verlauf der Symptomatik, ggf. auslösendes Ereignis
- Lokalisation und Art der Schmerzen, siehe auch: Schmerztherapie, Sektion Schmerz und Schmerzformen
- Schmerzverstärkung, -entlastung (Husten-, Press-, Niesschmerz)
- Neurologische Symptomatik: Missempfindungen, Kribbelparästhesien, Taubheitsgefühl
- Red Flags bei Rückenschmerzen: Warnzeichen für eine gefährliche Grunderkrankung
Körperliche Untersuchung
- Inspektion
- Schonhaltung: Häufig Lateralflexion des Rumpfes und Entlastung des betroffenen Beines
- Form und Verlauf der Wirbelsäule
- Hüft- und Beckenstand
- Spondylolisthesis
- Palpation
- Paravertebraler Hartspann
- Klopf- oder Druckschmerz über der Wirbelsäule
- Valleix-Druckpunkte: Punkte über dem N. ischiadicus, die im Falle einer Nervenreizung druckschmerzhaft sein können
- Funktionsuntersuchung: Neurologische Untersuchung insb. mit Prüfung der
- Sensibilität
- Kraft der Kennmuskeln: Medical-Research-Council-Skala
- Muskeleigenreflexe (siehe auch: Radikuläre Syndrome)
- Wurzeldehnungszeichen (siehe unten)
- Siehe auch: Orthopädische Untersuchung der Wirbelsäule
Bei lumbalen Bandscheibenvorfällen wird häufig nicht die unmittelbar an diesem Zwischenwirbelloch austretende Wurzel geschädigt, sondern die Wurzel, die ein Loch tiefer austritt!
Bildgebende Diagnostik bei Bandscheibenprolaps [7][8]
Bei akutem Rückenschmerz und fehlenden Hinweisen für Risikofaktoren ist eine bildgebende Diagnostik initial nicht routinemäßig indiziert!
- Röntgen
- Indikation: Starker Schmerz (inbs. nach Trauma), therapieresistenter Schmerz, Erstdiagnostik bei Red Flags-Symptomatik
- Durchführung: Wirbelsäule (HWS/BWS/LWS entsprechend der Symptomatik) in 2 Ebenen, ggf. Funktionsaufnahmen
- Befund: Intervertebrale Höhenminderung , veränderte Knochenstrukturen (bspw. bei Frakturen, Tumoren, Osteoporose), degenerative Prozesse
- Magnetresonanztomografie
- Indikation: Bildgebung der Wahl (insb. bei Red Flags-Symptomatik)
- Befund: Sklerosierte, dehydrierte (T2-hypointense) Bandscheiben bei Bandscheibendegeneration [9] [10] , Diskusprolaps als Herniation von Bandscheibengewebe mit umgebendem Ödemsaum, entzündliche Infiltrate
- Computertomografie
- Indikation: Fraktur, präoperative Planung, Pathologie im Röntgen, MRT zeitnah nicht verfügbar
- Befund: Bspw. von ventral in den Spinalkanal drängende, vom Zwischenwirbelraum ausgehende Raumforderung, veränderte Knochenstrukturen, degenerative Prozesse
Eine bildmorphologische Pathologie hat keinen prädiktiven Wert für das Auftreten einer klinischen Symptomatik! Hier sollte das akute Beschwerdebild genau auf Übereinstimmung mit der morphologischen Veränderung in Röntgen/MRT/CT kontrolliert werden!
Labor
- Basisdiagnostik: Kleines Blutbild, BSG, CRP, PCT, Leber- und Nierenwerte
Fakultative Diagnostik
- Elektromyografie (EMG): Zur Unterscheidung einer infra- und supraganglionären Schädigung
- Periradikuläre Infiltration (PRT): CT-gesteuerte Injektion von Lokalanästhetikum und/oder Glucocorticoiden an die Nervenwurzel
- Diagnostisch: Bei unklarer Korrelation von Klinik und Bildmorphologie
- Therapeutisch: Zur lokalen Schmerzstillung am Spinalnerv
Wurzeldehnungszeichen
AMBOSS-Video-Tutorials zur Prüfung des (umgekehrten) Lasègue- sowie des Bragard-Zeichens:
Untersuchungen nach Lasègue
Lasègue-Test
- Durchführung
- Untersuchung des betroffenen Beines in Rückenlage
- Anheben des gestreckten Beines durch den Untersucher
- Lasègue-Zeichen positiv: Schnell einschießende Schmerzen in das ipsilaterale Bein mit Ausbreitung im motorischen/sensiblen Areal der betroffenen Nervenwurzel bei einem Beugungswinkel im Hüftgelenk von meist 40–60°
- Hinweis auf: Wurzelreizung im Bereich L4–S1, Reizung des N. ischiadicus oder meningeale Reizung
- Pseudo-Lasègue-Zeichen: Ziehende Schmerzen im Bereich der LWS und des Oberschenkels mit nur langsam zunehmender Stärke und ohne Schmerzausstrahlung
- Hinweis auf: Muskuloskelettale Dysfunktionen
Gekreuzter Lasègue-Test
- Durchführung
- Untersuchung des nicht betroffenen Beines in Rückenlage
- Analog zum Lasègue-Test
- Gekreuztes Lasègue-Zeichen positiv: Einschießende Schmerzen in das kontralaterale Bein mit Ausbreitung im motorischen/sensiblen Areal der betroffenen Nervenwurzel
- Hinweis auf: Wurzelreizung im Bereich L4–S1 oder des N. ischiadicus des kontralateralen Beines, meningeale Reizung (analog zum Lasègue-Test)
Umgekehrter Lasègue-Test
- Durchführung
- Untersuchung des betroffenen Beines in Bauchlage
- Bein wird in der Hüfte gestreckt und im Knie flektiert
- Anschließend wird das Hüftgelenk durch passives Anheben des Oberschenkels durch den Untersucher überstreckt
- Umgekehrtes Lasègue-Zeichen positiv: Einschießende Schmerzen in die Vorderseite des Oberschenkels durch Hyperextension im Hüftgelenk
- Hinweis auf: Wurzelreizung von L3, L4 bzw. des N. femoralis im ipsilateralen Bein, meningeale Reizung
Bragard-Test (Wirbelsäule)
- Durchführung
- Durchführung des Lasègue-Tests, bis der Schmerz einsetzt
- Anschließend Absenken des Beines, bis der Schmerz gerade verschwunden ist
- Halten der Position und passive Durchführung einer schnellen Dorsalextension des Fußes durch den Untersucher
- Bragard-Zeichen positiv: Schnell einschießende Schmerzen in das ipsilaterale Bein mit Ausbreitung im motorischen/sensiblen Areal der betroffenen Nervenwurzel
- Hinweis auf: Wurzelreizung im Bereich L4–S1, Reizung des N. ischiadicus oder meningeale Reizung
- Bragard-Zeichen negativ: Evtl. Hinweis auf eine muskuloskelettale Dysfunktion
Kernig-Zeichen
- Variante 1
- Durchführung: Passives Anheben des gestreckten Beines in Rückenlage durch den Untersucher
- Kernig-Zeichen positiv: Einschießende Schmerzen ab einem bestimmten Beugungswinkel des Hüftgelenks sowie reflektorische Beugung des Beines im Kniegelenk durch den Patienten zur Schmerzreduktion
- Variante 2
- Durchführung: Passive Beugung des Beines in Hüft- und Kniegelenk um je 90° beim Patienten in Rückenlage, anschließend erfolgt eine langsame, passive Streckung im Kniegelenk
- Kernig-Zeichen positiv: Einschießende Schmerzen bei Streckung des Kniegelenks mit fühlbarer Abwehrspannung, typisch ist das Auftreten von Schmerzen bzw. einer Abwehrspannung bei einem Streckungswinkel <135°.
- Hinweis auf: Wurzelreizung im Bereich L4–S1, Reizung des N. ischiadicus oder meningeale Reizung
Differenzialdiagnosen
Unspezifischer Kreuzschmerz
- Definition: Lumbale Rückenschmerzen, die auf keine spezifisch feststellbare Ursache zurückzuführen sind
- Symptomatik: Lokaler Rückenschmerz ohne radikuläre Reizung (BWS-/LWS-Syndrom)
- Therapie: Konservativ
- Kurzfristige medikamentöse Schmerztherapie: NSAR (Bspw. Ibuprofen, Diclofenac) , ggf. kurzfristig schwache Retard-Opioide
- Beibehaltung von körperlicher Aktivität, Bewegungstherapie, keine(!) Bettruhe
- Supportive Maßnahmen
-
Reevaluation der Beschwerden nach (2–)4 Wochen
- Therapiedeeskalation bei Besserung
- Therapieeskalation bei Persistenz der Beschwerden: Abklärung von Yellow Flags, erweitertes diagnostisches Vorgehen bei Kreuzschmerz (Überprüfung der Indikation einer Bildgebung, ggf. Miteinbeziehen weiterer Fachdisziplinen)
- Eine operative Therapie ist in aller Regel nicht indiziert!
- Siehe auch: Kreuzschmerz
Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule: Spondylosis deformans
- Definition: Sammelbegriff für degenerative Veränderungen der Wirbelsäule
- Spondylophyten: Vermehrte Randzackenbildung an den Wirbelkörperrändern
- Im Verlauf: Größenzunahme der Spondylophyten
- Osteochondrose (Osteochondrosis intervertebralis)
- Subchondrale Sklerosierung der Deck- und Bodenplatte
- Infolge der zunehmenden mechanischen Belastung bei Bandscheibendegeneration
- Spondylarthrose
- Arthrose der kleinen Wirbelgelenke (→ Facettengelenkssyndrom)
- Chondrosis intervertebralis
- Bandscheibendegeneration mit Höhenminderung des Intervertebralraumes
- Ursache: Dehydratation der Bandscheibe
- Steilstellung der Wirbelsäule
- Zunehmender Höhenverlust der Bandscheiben
- Evtl. Ankylose = Knöcherne Verbindung von Wirbelsegmenten
- Spondylophyten: Vermehrte Randzackenbildung an den Wirbelkörperrändern
- Klinik: Siehe Degenerative Spinalkanalstenose
Weitere Differenzialdiagnosen
- Wirbelkörperfraktur
- Degenerative Muskelerkrankungen mit axialem Schwerpunkt: Bspw. myotone Dystrophie Typ 2
- Periphere Nervenläsionen
- Meralgia paraesthetica
- Pseudoradikuläre Syndrome
- Diabetische Neuropathie
- Raumfordernde Prozesse: Epidurale Blutungen, benigne und maligne Tumoren, Metastasen
- Entzündliche Veränderungen: Bspw. Spondylodiszitis, Lyme-Radikulitis, Herpes zoster, Guillain-Barré-Syndrom, epiduraler Abszess
AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Therapie
Ziel
-
Rückbildung der Symptomatik sowie soziale und berufliche Reintegration
Übersicht der Therapieformen
Konservative Therapie des Bandscheibenvorfalls
- Indikation: Therapie der 1. Wahl nach Ausschluss von Red Flags bei Rückenschmerzen (Warnzeichen)
- Multimodales Therapiekonzept
- Frühzeitige medikamentöse Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema: Analgetika, Ko-Analgetika
-
Periradikuläre Therapie: Injektion von Lokalanästhetikum und/oder Glucocorticoide an die Nervenwurzel (bspw. Ropivacain)
- Auch als Diagnostik der Schmerzursache bei unklaren Schmerzsyndromen
- Physiotherapie: Bspw. Krankengymnastik, Wärmetherapie, Massage
- Bewegungstherapie: Fortführung der täglichen Aktivitäten, keine Bettruhe
- Patientenedukation
- Verhaltenstherapie
Operative Therapie des Bandscheibenvorfalls
- Absolute OP-Indikation: Konussyndrom oder Kaudasyndrom (notfallmäßige Intervention), progrediente oder akut auftretende schwere motorische Ausfälle (Kraftgrad <3/5), zentrale Ausfälle (z.B. pathologische Fremdreflexe) unabhängig vom Schweregrad
- Verfahren
- Standardverfahren: Mikrochirurgische, offene Nukleotomie
- Weitere Verfahren
- Offen: Flavektomie, (Hemi‑) Laminektomie, Wirbelsäulenstabilisierung
- Perkutane Nukleotomie
- Chemonukleolyse
- Komplikationen
- Rezidiv bei Teilnukleotomie
- Iatrogene Wurzel- oder Duraläsion
-
Postdiskektomie-Syndrom/Postnukleotomie-Syndrom
- Definition: Persistierende Beschwerden nach Bandscheiben-Operation (z.B. Rückenschmerzen, radikuläre Schmerzen, Parästhesien)
- Ursachen
- Periduralfibrose: Narbenbildung im Spinalkanal
- Postoperative Instabilität nach ausgiebiger Knochenentfernung
- Arachnopathie
- Selten: Verletzung von großen prävertebralen Blutgefäßen (bspw. A. iliaca communis auf Höhe L4/L5)
Outcome [11][12]
- Konservative versus operative Therapie
- Keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Langzeitergebnisse nach 1–2 Jahren
- Schnellere Rekonvaleszenz bei operierten Patienten im Vergleich zu konservativ therapierten Patienten, jedoch langfristig kein besseres Outcome
- Vergleich operativer Verfahren
- Höchste Erfolgsrate und geringste Komplikationen bei perkutaner Nukleotomie
- Geringste Re-Operationsrate bei mikrochirurgischer, offener Nukleotomie
Für welche Therapieform man sich letztlich entscheidet, hängt maßgeblich von den Indikationen bzw. Kontraindikationen der jeweiligen Maßnahme ab. Generell wird primär ein konservatives, multimodales Therapiekonzept angeraten!
Konservative Therapie
Indikation
- Therapie der 1. Wahl bei Ausschluss absoluter OP-Indikationen
- Rückenschmerzen ohne radikuläre Symptomatik
- Keine passende Korrelation von Klinik und Bildgebung
Medikamentös
- Analgetika: Frühzeitige Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema und nach den Prinzipien der Therapie neuropathischer Schmerzen
-
Akute Schmerzen: NSAR, Paracetamol , Novaminsulfon p.o.
- Hochgradig akute Schmerzen: Nicht-Opioid-Analgetika kurzfristig parenteral, langfristig p.o.
- Starke Schmerzen: Opioide
- Therapierefraktäre Schmerzen
-
Akute Schmerzen: NSAR, Paracetamol , Novaminsulfon p.o.
- Ko-Therapeutika : Eine schmerztherapeutische Anbindung sollte in komplexen Fällen immer angestrebt werden
- Einsatz von Wirkstoffen aus der Gruppe der Antidepressiva und Anfallssuppressiva mit Wirkung auf neuropathische Schmerzkomponente
- Therapie in Anlehnung an die medikamentöse Therapie der Post-Zoster-Neuralgie
- Alternativ: Kombination einer NSAR-Therapie mit muskelrelaxierenden Wirkstoffen (bspw. Tizanidin, Methocarbamol)
- Bei Nicht-Ansprechen ergänzend über kurze Zeiträume zu erwägen
- Einsatz von Wirkstoffen aus der Gruppe der Antidepressiva und Anfallssuppressiva mit Wirkung auf neuropathische Schmerzkomponente
- Periradikuläre Therapie: CT-gesteuerte Injektion von Lokalanästhetikum und/oder Glucocorticoiden an die Nervenwurzel
- Schmerzreduktion
- Desensibilisierung
- Lokale Durchblutungssteigerung
- Herabgesetzte Nervenerregbarkeit
Nicht-Medikamentös
- Bewegungstherapie: Bei Rückenschmerz ist Bettruhe nicht empfohlen!
- Akupunktur
- Psychosoziale Schmerztherapie: Verhaltenstherapie , progressive Muskelrelaxation
- Physiotherapie: Bspw. Krankengymnastik, Wärmetherapie, Elektrotherapie, Ultraschall, Massage
- Patientenedukation
- Ggf. Orthesen
Operative Therapie
Indikation
- Absolut: Konussyndrom oder Kaudasyndrom, progrediente und akut aufgetretene schwere motorische Ausfälle (Kraftgrad <3/5)
- Relativ: Therapieresistente Schmerzen und motorische Ausfallerscheinungen (Kraftgrad ≥3/5) bei passender Bildgebung
Kontraindikation
- Rückenschmerzen ohne radikuläre Symptomatik
- Keine passende Korrelation von Klinik und Bildgebung
- Generelle Kontraindikationen zur operativen Versorgung
Zeitpunkt
- Notfallmäßig (schnellstmöglich, innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten von motorischen Ausfällen): Bei progredienten Paresen, Blasen- und/oder Mastdarmentleerungsstörungen
- Elektiv: Bei erfolgloser konservativer Therapie
Verfahren
Minimalinvasiv
- Standardverfahren: Mikrochirurgische, offene Nukleotomie
- Endoskopische Nukleotomie
- Perkutane Nukleotomie: Automatisiert, manuell oder mittels Lasertechnologie
- Chemonukleolyse
Offen
- Flavektomie: Eröffnung des Wirbelkanals durch Entfernung der Ligg. flava
- (Hemi‑) Laminektomie. Erweiterte Fensterung mit (Teil‑) Entfernung des Wirbelbogens
- Wirbelsäulen-Stabilisierung
- Dynamische Stabilisierung durch interspinöse Interponate (Spacer) oder dynamische Verschraubung
- Spondylodese/Fusion (Versteifung)
- Bandscheibenersatz: Künstliche Bandscheibe (Cage) + autologes Material
Komplikationen bei Bandscheibenoperation
- Rezidiv bei Teilnukleotomie
- Iatrogene Wurzel- oder Duraläsion
- Epidurales Hämatom
- Pseudolisthese: Pathologische Überbeweglichkeit im betroffenen Segment mit Wirbelgleiten
- Postdiskektomie-Syndrom (Postnukleotomie-Syndrom)
- Definition: Persistierende Beschwerden nach Bandscheiben-OP (z.B. Rückenschmerzen, radikuläre Schmerzen, Parästhesien)
- Epidemiologie: Betrifft ca. 5% der Patienten nach Bandscheiben-OP
- Ursachen
- Periduralfibrose: Narbenbildung im Spinalkanal
- Unzureichende Sequesterentfernung
- Postoperative Instabilität nach ausgiebiger Knochenentfernung
- Arachnopathie
- Psychosoziale Effekte
- Klinik
- Dauerschmerz bei Nervenwurzelschaden
- Belastungsschmerz
- Selten: Verletzung von großen prävertebralen Blutgefäßen (bspw. A. iliaca communis auf Höhe L4/L5)
Postoperatives Prozedere
- Frühzeitige Mobilisation und Physiotherapie: Bettruhe ist für max. 4 Tage empfohlen! [7]
- Ggf. TVT-Prophylaxe nach individueller Situation
- Einleitung einer Anschluss-Rehabilitationsmaßnahme
Ambulante Nachsorge
- Ziel: Aufrechterhaltung des Therapieerfolgs
- Kombination: Stabilisierendes Heimübungsprogramm + Anpassung des persönlichen Alltags + ambulante Therapien
- Rehabilitationssport
- Funktionstraining
- Patientenedukation (bspw. Aufklärung, Rückenschule)
- Konkretes Prozedere ist von Restbeschwerden und individueller Situation bestimmt
- Zeitraum
- Berufliche Reintegration: Verlaufsabhängig zwischen der 8. und 12. Woche postoperativ
- Ambulante Therapien: Möglichst zeitnah, spätestens innerhalb von 12 Monaten nach Beendigung der Rehabilitationsmaßnahmen
Nach einem Bandscheibenvorfall sollten dem Patienten gezielte Nachsorgemaßnahmen angeboten werden!
Komplikationen
- Persistierende Wurzelschädigung und Wurzeltod
- Motorischer Funktionsverlust: Paresen, Kraftverlust, Bewegungseinschränkung
- Sensibilitätsstörungen
- Pathologische Reflexe
- Rezidiv
- Komplikationen bei Bandscheibenoperationen
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Prävention
- Gewichtsreduktion
- Steigerung der körperlichen Aktivität
- Rückengerechtes Lastenheben und -tragen: Lasten aus der Hocke mit gestrecktem Rücken heben und nah am Körper tragen
- Forciertes Aufbautraining der Rücken- und Bauchmuskulatur im Sinne einer Rückenschule
Patienteninformationen
- Bandscheibenprolaps
- Bandscheibenprolaps: Entscheidungshilfe Operation
Meditricks
In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.
Diskusprolaps
Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).
Kodierung nach ICD-10-GM Version 2025
M50.-: Zervikale Bandscheibenschäden
- Inklusive: Zervikale Bandscheibenschäden mit Zervikalneuralgie, Zervikothorakale Bandscheibenschäden
- M50.0†: Zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie (G99.2*)
- M50.1: Zervikaler Bandscheibenschaden mit Radikulopathie
- Exklusive: Brachiale Radikulitis o.n.A. (M54.13)
- M50.2: Sonstige zervikale Bandscheibenverlagerung
- M50.3: Sonstige zervikale Bandscheibendegeneration
- M50.8: Sonstige zervikale Bandscheibenschäden
- M50.9: Zervikaler Bandscheibenschaden, nicht näher bezeichnet
M51.-: Sonstige Bandscheibenschäden
- Inklusive: Thorakale, thorakolumbale und lumbosakrale Bandscheibenschäden
- M51.0†: Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Myelopathie (G99.2*)
- M51.1†: Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie (G55.1*)
- Ischialgie durch Bandscheibenschaden
- Exklusive: Lumbale Radikulitis o.n.A. (M54.16)
- M51.2: Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung
- Lumbago durch Bandscheibenverlagerung
- M51.3: Sonstige näher bezeichnete Bandscheibendegeneration
- M51.4: Schmorl-Knötchen
- M51.8: Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenschäden
- M51.9: Bandscheibenschaden, nicht näher bezeichnet
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.