Grundlagen der psychiatrischen Diagnostik

Das wichtigste Element der psychiatrischen Diagnostik ist das direkte Gespräch zwischen Ärzt:in und Patient:in. Empathie, respektvoller Umgang und aktives Zuhören, aber auch Grenzensetzung und Wahrung der Distanz sind entscheidend für eine gute therapeutische Beziehung. Diese ist essenziell für einen langfristigen Therapieerfolg und trägt u.a. zur Diagnosestellung und damit auch wesentlich zur richtigen Therapiewahl bei. Neben einer ausführlichen Anamneseerhebung und Erstellung eines psychopathologischen Befundes gehört zu einer vollständigen psychiatrischen Diagnostik eine körperliche Untersuchung, eine Labordiagnostik zum Ausschluss somatischer Grund- oder Begleiterkrankungen sowie ggf. weitere apparative (EKG, EEG), bildgebende (MRT, CT) oder testpsychologische Verfahren (Leistungsdiagnostik, Persönlichkeitsdiagnostik etc.).

Das diagnostische Gespräch hat eine zentrale Bedeutung in der psychiatrischen und psychosomatischen Behandlung. Es trägt zum Aufbau einer stabilen Arzt-Patient-Beziehung bei und ist Grundlage einer erfolgreichen Diagnostik und Therapie. Dauer und Struktur des Gespräches können je nach Untersucher:in, Erkrankung und Behandlungszeitpunkt variieren.

Grundlagen

• Sich namentlich vorstellen und ggf. Rolle und Funktion erklären
• Wertschätzend, empathisch und authentisch auftreten
• Klare und allgemeinverständliche Sprache benutzen
• Offene und neutrale Fragen verwenden
• Suggestivfragen vermeiden
• Durch aktives Zuhören die Aufmerksamkeit und das Interesse demonstrieren
• Die Patient:innen, wenn möglich, nicht unterbrechen und ihre Sicht der Dinge erklären lassen
• Gesamte Anamnese sollte nach Möglichkeit auf einem partnerschaftlichen Modell basieren als Grundlage für das Shared Decision Making
• Fremdanamnese erheben, wenn möglich
• Auf ärztliche Schweigepflicht hinweisen
• Gesprächsende frühzeitig ankündigen
• Abschließend über weiteres Prozedere informieren
• Für weitere, grundlegende Informationen siehe auch: Grundlagen der Anamneseerhebung

Aufbau und Dauer des Erstgesprächs

• Aufbau: Grobe Gliederung in 3 Teile
  1. Offener, unstrukturierter Teil: Stellen offener Fragen, um Patient:in eine ausführliche Schilderung der Beschwerden zu ermöglichen
  2. Strukturierter Teil siehe auch: Psychiatrische Anamnese
     • Gezieltes Erfragen unklarer oder bisher nicht angesprochener, aber potenziell wichtiger Aspekte
     • Wenn möglich nach einem strukturierten Schema vorgehen
  3. Abschluss: Zusammenfassen der ersten Eindrücke sowie Erläutern des weiteren diagnostischen und therapeutischen Vorgehens
• Dauer: Max. 60 Min

Nachfolgende Gespräche

• Aufteilung wie beim Erstgespräch, wobei der strukturierte Teil mehr Raum einnimmt
• Die Patient:innen sollten jedoch weiterhin das Gefühl haben, Probleme jederzeit ansprechen zu können

Der folgende Abschnitt dient als eine Orientierungshilfe für den strukturierten Teil des Anamnesegespräches und kann bei Bedarf individuell angepasst werden. ^[1]

Aktuelle Anamnese/Aufnahmeanlass

• Aktuelle psychische Symptomatik
• Beginn und Verlauf der Symptomatik
• Mögliche Auslöser oder verstärkende Faktoren der jetzigen Symptomatik
• Somatische Begleitsymptomatik
• Aktueller Grund und Art der Vorstellung
• Aktuelle ambulante Behandlung

Psychiatrische Vorgeschichte

• Beginn erstmaliger Symptome und deren Verlauf
• Ggf. weitere psychische Erkrankungen und deren Verlauf
• Bisherige psychiatrische/psychotherapeutische Therapien (stationär, teilstationär, ambulant)
• Medikamentenanamnese

Genussmittel- und Suchtanamnese

Je nach Aufnahmeanlass/Untersuchungssituation variiert der Umfang einer Genussmittel- und Suchtanamnese.

• Konsumierte Substanz(en), aktuelles Konsumverhalten und -menge
  • Alkohol (genaue Angabe der konsumierten Menge pro Tag)
    • Bei Verdacht auf aktuelle Alkoholintoxikation: Atemalkoholtest durchführen oder Blutalkoholwert bestimmen
    • Bei Verdacht auf Alkoholabhängigkeit: Diagnostik der Alkoholabhängigkeit, bspw. mittels CAGE-Test oder AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test)
  • Nikotin (Angabe der Menge in Pack Years (py)), siehe auch: Nikotinabhängigkeit
  • Weiterer Drogen- oder Medikamentenkonsum, siehe auch: Cannabis (Intoxikation und Abhängigkeit), Opioide (Intoxikation und Abhängigkeit), Psychostimulanzien (Intoxikation und Abhängigkeit), Sedativa (Intoxikation und Abhängigkeit), Halluzinogene (Intoxikation und Abhängigkeit)
• Verhaltensabhängigkeiten
• Einstiegsalter
• Entzüge und damit ggf. assoziierte Komplikationen in der Vergangenheit
• Ggf. konsumbedingte Komplikationen in der Vergangenheit und Rückfälle
• Für weitere, grundlegende Informationen siehe auch: Abhängigkeit und Drogen, Drogenintoxikation

Suizidanamnese

• Bestandteil jeder allgemeinen psychiatrischen Anamnese
• Für Informationen zur Durchführung der Suizidanamnese sowie zum akuten Management bei Suizidalität siehe: Suizidanamnese und Suizidalität - Vorgehen/Management

Selbstverletzendes und riskantes Verhalten

• Selbstverletzendes Verhalten: Verhaltensweisen, die direkt zur Schädigung der eigenen Person führen
  • Art
  • Schweregrad
• Riskantes Verhalten: Bewusst ausgeführte Verhaltensweisen, die die Möglichkeit einer Selbstschädigung in Kauf nehmen
• Bei selbstverletzendem/riskantem Verhalten: Folgende Punkte müssen in Erfahrung gebracht werden
  • Handlungsmotiv
  • Gefühlslage / psychischer Zustand während des Verhaltens
  • Frühere Selbstverletzungen / riskante Verhaltensweisen

Familienanamnese

• Psychiatrische und neurologische Erkrankungen in der Familie
  • Insb. affektive Störungen, psychotische Störungen, Suchterkrankungen, Verhaltensauffälligkeiten und Suizidalität
• Psychosoziale Informationen über Eltern, Großeltern, evtl. Geschwister und evtl. eigene Kinder

Sozialanamnese/Biografie

• Schwangerschaft und Geburt , Kindheit , Jugend
• Schullaufbahn, beruflicher Werdegang und aktuell ausgeübte Tätigkeit
• Aktuelle Lebens- und Wohnsituation
• Soziale Kontakte, Partnerschaft und aktuelle Familiensituation , ggf. Sexualanamnese
• Hobbies und Interessen
• Religion
• Sport
• Besondere Lebensereignisse oder Belastungssituationen
• Straffälligkeiten

Somatische Anamnese

• Somatische Vorerkrankungen
• Operationen
• Allergien/Unverträglichkeiten
• Medikamenteneinnahme

Erfassen von Persönlichkeitsmerkmalen

Das Erfassen von Persönlichkeitsmerkmalen sollte wenn möglich bereits im Zuge des Erstgesprächs erfolgen, da dies nicht nur eine wichtige diagnostische Bedeutung hat, sondern auch die weitere therapeutische Beziehungsgestaltung erleichtern kann.

• Vorgehen: Kein systematisches Abfragen aller Persönlichkeitsmerkmale, sondern genaueres Nachfragen bei Verdacht auf ein bestimmtes Merkmal
• Mögliche Fragen zur Erfassung bestimmter Persönlichkeitsmerkmale
  • Abhängige Persönlichkeitsstruktur: Können Sie gut alleine leben oder brauchen Sie eine Beziehung, um sich sicher und stark zu fühlen? Nehmen Sie in einer Beziehung eine untergeordnete oder gleichwertige Rolle ein? Haben Sie Angst davor, verlassen zu werden?
  • Ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstruktur: Haben Sie Angst, in sozialen Situationen kritisiert oder zurückgewiesen zu werden? Vermeiden Sie berufliche oder soziale Aktivitäten, bei denen es zu intensiven zwischenmenschlichen Kontakten kommt? Sind Sie häufig besorgt und angespannt?
  • Emotional-instabile Persönlichkeitsstruktur: Neigen Sie zu impulsiven, unüberlegten Handlungen? Leiden Sie unter ständig wiederkehrenden Stimmungsschwankungen? Haben Sie sich schon einmal selbst verletzt?
  • Dissoziale Persönlichkeitsstruktur: Fällt es Ihnen schwer, sich an gesellschaftliche Regeln und Gesetze zu halten? Neigen Sie zu aggressiven/gewalttätigen Verhaltensweisen? Können Sie Verantwortung für Ihre Handlungen übernehmen?
  • Schizoide Persönlichkeitsstruktur: Haben Sie viele soziale Kontakte und Freunde? Können Sie gut ihre eigene Emotionalität ausdrücken? Haben Sie Interesse an sexueller Aktivität?
  • Anankastische Persönlichkeitsstruktur: Sind Sie ordnungsliebend und penibel? Neigen Sie zu Perfektionismus? Haben Sie hohe Ansprüche an sich selbst?
  • Histrionische Persönlichkeitsstruktur: Stehen Sie gerne im Mittelpunkt? Ist äußerliche Attraktivität wichtig für Sie? Sind Sie häufig sehr emotional?
  • Paranoide Persönlichkeitsstruktur: Können Sie gut mit Zurückweisungen und Rückschlägen umgehen? Sind Sie häufig misstrauisch gegenüber anderen Personen in Ihrem beruflichen oder privaten Umfeld? Können Sie Fehler anderer Menschen verzeihen?
  • Narzisstische Persönlichkeitsstruktur: Ist Ihnen Anerkennung in ihrem beruflichen und privaten Leben wichtig? Sind Sie leicht kränkbar? Können Sie gut mit Niederlagen umgehen?

• Definition: Zusammenfassung der psychopathologischen Symptome zum Zeitpunkt einer psychiatrischen Untersuchung ^[2]
• Bedeutung: Grundlage für diagnostische Entscheidungen und therapeutische Maßnahmen
• Durchführung
  • Erhebung während des Anamnesegespräches
  • Verfassen des Befundberichtes in Anlehnung an AMDP-System unter Beachtung klinikinterner Standards
  • Für weitere Informationen siehe: Psychopathologischer Befund

Jede psychiatrische Erstuntersuchung beinhaltet eine internistische und neurologische Untersuchung

• Siehe hierzu
  • Ablauf einer allgemeinen körperlichen Aufnahmeuntersuchung
  • Neurologische Untersuchung

Der Ausschluss organischer Ursachen ist in der Diagnostik psychiatrischer Erkrankungen besonders wichtig, da sich im Grunde jede schwere Allgemeinerkrankung auch in psychischen Symptomen zeigen kann. Dabei sind nicht zwangsläufig alle der hier aufgeführten Untersuchungen indiziert, sondern es muss in Abhängigkeit von Anamnese, körperlicher Untersuchung und psychopathologischem Befund entschieden werden. Welche diagnostischen Maßnahmen im Einzelfall obligat durchzuführen sind, wird im jeweiligen Kapitel der psychiatrischen Krankheitsbilder thematisiert. Zudem sind klinikinterne Standards zu beachten.

Labordiagnostik in der Psychiatrie

Routinelaboruntersuchung

• Indikation
  • Ausschluss organischer Ursachen
  • Vor Beginn einer Psychopharmakotherapie
  • Überwachung einer Psychopharmakotherapie
    • Spiegelkontrollen (Therapeutisches Drug Monitoring)
    • Feststellen von Nebenwirkungen
  • Bei stationärer Aufnahme
• Laborparameter
  • Großes Blutbild
  • C-reaktives Protein (CRP)
  • Elektrolyte (Na⁺, K⁺, Ca²⁺)
  • Gerinnungsparameter (Quick-Wert, partielle Thromboplastinzeit)
  • Nierenwerte (Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure)
  • Leberwerte (ALT, AST, γGT, Alkalische Phosphatase (AP), Bilirubin)
  • Pankreaswerte (Amylase, Lipase)
  • CK
  • Nüchternblutzucker, ggf. HbA_1c
  • Lipide (Cholesterin, Triglyceride)
  • Schilddrüsenwerte (TSH)
  • Urinstatus
  • Ggf. Schwangerschaftstest

Spezielle labormedizinische Untersuchungen

Bei entsprechendem Verdacht sind weitere labormedizinische Untersuchungen durchzuführen.

• Urin-Drogenscreening
  • Zum Nachweis einer Substanz
  • Zur Überwachung einer Entzugsbehandlung
  • Für genauere Informationen siehe: Nachweis von Cannabinoiden, Nachweis von Opioiden, Nachweis von Kokain und Nachweis von Amphetaminen und Ecstasy
• Bestimmung der Blutalkoholkonzentration
  • Siehe auch: Labordiagnostik bei akutem Alkoholabusus, Labordiagnostik bei chronischem Alkoholabusus
• Liquordiagnostik: Bei Verdacht auf entzündliche, tumoröse oder degenerative Prozesse im ZNS
• Bakteriologisch-virologische und mikrobiologische Untersuchungen: Bspw. Syphilis-Diagnostik, Hepatitis-Serologie, HIV-Test , Salmonellen, Shigellen

EKG

• Indikation
  • Vor Beginn einer Psychopharmakotherapie: Ausschluss einer kardialen Erkrankung , Ausgangsuntersuchung für Verlaufskontrollen
  • Überwachung einer Psychopharmakotherapie
  • Bei stationärer Aufnahme
• Durchführung und Interpretation siehe: EKG (Elektrokardiografie)
  • Bei Auffälligkeiten ggf. erweiterte kardiale Diagnostik veranlassen (Langzeit-EKG, Belastungs-EKG, Echokardiografie)

EEG

Das EEG kann als Ergänzung im diagnostischen Prozess sinnvoll sein und dient als wichtiges Verfahren zur Einschätzung der Hirnfunktion. Es ersetzt dabei jedoch nicht die Anwendung bildgebender Verfahren. Zudem kann ein bestimmter EEG-Befund nicht einer einzelnen psychischen Erkrankung zugeordnet werden und muss immer vor dem Hintergrund anderer klinischer Angaben (Diagnose, Medikation, Vigilanz) betrachtet werden.

• Indikation
  • Ausschluss organischer Ursachen
  • Diagnostik und Differenzialdiagnostik ^[3]
  • Vor Beginn und zur Überwachung einer Psychopharmakotherapie ^[4][5]
    • Vor Beginn: Bei anfallsgefährdeten Patient:innen , vor Gabe von Clozapin und Carbamazepin, (optional) vor Gabe von Lithium, Valproat und Lamotrigin
    • Im Verlauf: Bei anfallsgefährdeten Patient:innen , bei Gabe von Clozapin, und (optional) bei Lithium ^[6]
• Durchführung und Interpretation siehe: EEG
• Vorteile
  • Nicht-invasives Verfahren
  • Kostengünstig
  • Hohe Sensitivität
  • Hohe intraindividuelle Stabilität
• Nachteile
  • Geringe Spezifität
  • Hohe interindividuelle Variabilität

Bildgebende Diagnostik ^[1]

Indikation

• Ausschluss organischer Ursachen
• Diagnostik und Differenzialdiagnostik neurodegenerativer Erkrankungen
• Erstmanifestation einer psychischen Erkrankung bei
  • Nicht klar zu diagnostizierenden Erkrankungen
  • Akuten und schweren Krankheitsverläufen
  • Lang andauernden Krankheitsverläufen
• Bei entsprechendem Verdacht in Anamnese, neurologischer Untersuchung oder EEG

Verfahren

• Kraniale Magnetresonanztomografie (cMRT): Goldstandard in der psychiatrischen Diagnostik
  • Durchführung und Interpretation siehe: Magnetresonanztomografie
  • Vorteile
    • Keine Strahlenbelastung
    • Sensitive Darstellung des Hirnparenchyms
  • Nachteile
    • Nicht so schnell verfügbar wie CT
    • Schlechte Knochendarstellung
    • Längere Untersuchungsdauer
    • Beachtung der Kontraindikationen (siehe: MRT - Kontraindikationen)
    • Einengende Untersuchungssituation
    • Teurer als CT
• Kraniale Computertomografie (cCT): Alternativ zur cMRT
  • Durchführung und Interpretation siehe: Computertomografie
  • Vorteile
    • I.d.R. schnelle Verfügbarkeit
    • Bei agitierten Patient:innen weniger artefaktanfällig und schneller durchführbar als MRT
    • Gute Knochendarstellung
    • Kostengünstiger als MRT
  • Nachteile
    • Strahlenbelastung
    • Schlechte Darstellung des Hirnparenchyms

• Indikation: Ergänzendes Verfahren zur ^[1]
  • Diagnostik und Differenzialdiagnostik psychischer Erkrankungen
  • Therapieplanung und Verlaufskontrolle
  • Objektivierung kognitiver Defizite bei bereits bestehenden Diagnosen
  • Darstellung kognitiver Einflüsse von Medikamenten
  • Klärung prognostischer Fragen bzgl. (beruflicher) Wiedereingliederung
  • Klärung spezifischer Fragen wie Fahrtauglichkeit oder Alltagssicherheit
  • Persönlichkeitsdiagnostik
• Rahmenbedingungen
  • Ausreichende Motivation der zu behandelnden Person
  • Richtigen Untersuchungszeitpunkt wählen
  • Angenehme und störungsfreie Untersuchungsatmosphäre
  • Morgendliche Testung bevorzugen
• Durchführung und Interpretation
  • Nur durch geschultes Personal
  • Erfolgt immer vor dem Hintergrund des/der
    • Prämorbiden Leistungsniveaus
    • Aktuellen Klinik
    • Medikation
    • Verhaltensbeobachtung während der Testung
    • Bisherigen Krankengeschichte

Testpsychologische Verfahren werden immer nur als ergänzendes, und nicht als alleiniges diagnostisches Verfahren eingesetzt!

Psychologische Leistungsdiagnostik

• Definition: Testverfahren zur Beurteilung der intellektuellen Leistungsfähigkeit und ihrer Teilfunktionen
• Testverfahren: Bspw.
  • Untersuchung der Intelligenz
    • Testung im oberen Leistungsbereich: Intelligenz-Struktur-Test 2000 R (I-S-T 2000 R)
    • Testung im unteren bis mittleren Leistungsbereich
      • Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-IV)
      • Kaufman Assessment Battery for Children - II (KABC-II)
    • Bei Sprachschwierigkeiten und/oder kulturellen Unterschieden
      • Progressive Matrizentests
      • Grundintelligenztest Skala 2, revidierte Fassung (CFT 20-R)
      • Snijders-Oomen Non-verbaler Intelligenztest 2–8 – Revision (SON-R 2-8)
  • Untersuchung der Aufmerksamkeits- und Konzentrationsleistung
    • Selektive Aufmerksamkeit: Aufmerksamkeits-Belastungstest (d2-R, auch: d2-Konzentrationstest)
    • Geteilte Aufmerksamkeit: Zahlen-Symbol-Test (ZST)
    • Daueraufmerksamkeit: Continuous Performance Test (CPT)
    • Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP 2.3.1)
  • Untersuchung des Gedächtnisses
    • Für unterschiedliche Gedächtnisfunktionen : Wechsler Memory Scale (WMS-IV)
    • Für spezielle Gedächtnisfunktionen
      • Deklaratives, verbales Gedächtnis: Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest (VLMT)
      • Figurales Gedächtnis: Benton-Test
  • Untersuchungen in der Gerontopsychiatrie
    • Allgemeine Funktionen : Nürnberger-Alters-Inventar (NAI)
    • Intelligenz: Leistungsprüfsystem für 50- bis 90-Jährige (LPS 50+)
    • Aufmerksamkeits- und Konzentrationsleistung: Alterskonzentrationstest (AKT)
  • Untersuchung exekutiver Funktionen
    • Planungs- und Problemlösefähigkeit: Turm von London (TL-D)
    • Kognitive Grundfunktionen im optisch-verbalen Bereich: Farbe-Wort-Interferenztest (FWIT; Stroop-Test)
    • Geteilte Aufmerksamkeit und kognitive Flexibilität: Trail-Making-Test (TMT)

Persönlichkeitsdiagnostik

• Definition: Darstellung von Persönlichkeitsakzentuierung, Persönlichkeitsveränderungen und möglichen Persönlichkeitsstörungen
• Testverfahren: Bspw.
  • Die aktuelle Persönlichkeit betreffend: Bspw.
    • Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV (SKID-II)
    • International Personality Disorder Examination (IPDE)
    • Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2)
    • Neo-Fünf-Faktoren-Inventar (NEO-FFI)
    • Inventar Klinischer Persönlichkeitsakzentuierungen (IKP)
  • Die prämorbide Persönlichkeit betreffend: Bspw.
    • Münchner Persönlichkeitstest (MPT)
    • Biografisches Persönlichkeits-Interview (BPI)

Störungsübergreifende Untersuchungsverfahren ^[7]

• Schweregradbeurteilung einer Krankheit: Bspw. Clinical Global Impression (CGI)
  • Indikation: Insb. zur Verlaufskontrolle
  • Fremdbeurteilungsskala
  • Dauer: I.d.R. 1 min
• Allgemeines Funktionsniveau: Bspw. Global Assessment of Functioning (GAF)
  • Indikation: U.a. bei stationärer Aufnahme, zur Verlaufskontrolle und bei Entlassung
  • Ermittlung des psychischen, sozialen und beruflichen Funktionsniveaus
  • Fremdbeurteilungsskala
  • Dauer: I.d.R. 5 min

Störungsspezifische Untersuchungsverfahren

• Definition: Objektivierung spezifischer psychopathologischer Symptome mittels Eigen- und Fremdbeurteilungsskalen
• Einsatz: Bspw. bei
  • Demenz
    • Mini-Mental-State-Examination (MMSE)
    • Uhrentest
    • Demenz-Detektion (DemTect)
    • Montreal Cognitive Assessment Test (MoCA)
  • Depressionen
    • Hamilton-Depressions-Skala (HAMD)
    • Beck-Depressions-Inventar (BDI-II)
  • Manie
    • Bech-Rafaelson-Manie-Skala (BRMAS)
    • Manie-Selbstbeurteilungsskala (MSS)
  • Schizophrenie: Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)
  • Angststörungen
    • Beck-Angst-Inventar (BAI)
    • Panik- und Agoraphobie-Skala (PAS)
  • Zwangsstörungen
    • Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS)
    • Hamburger Zwangsinventar-Kurzform (HZI-K)
    • Obsessive Compulsive Inventory-Revised (OCI-R)
  • Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
    • Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5)
    • Kurze Screening-Skala für PTBS (Breslau-Skala)
  • Dissoziative Störungen
    • Fragebogen zu dissoziativen Symptomen (FDS)
    • Strukturiertes klinisches Interview für dissoziative Störungen (SKID-D)
  • Somatoforme Störungen: Screening für somatoforme Störungen (SOMS)
  • Essstörungen
    • Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2)
    • Eating Disorder Examination (EDE)
    • Eating Disorder Examination-Questionnaire (EDE-Q)
    • Eating Disorder Examination für Kinder (ChEDE)
• Alkoholabhängigkeit
  • Münchener Alkoholismustest
  • Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT)
  • CAGE-Test
• Delir: Confusion Assessment Method (CAM)
• ADHS
  • Im Kindes- und Jugendalter: Conners-Skalen
  • Im Erwachsenenalter: Homburger ADHS-Skalen für Erwachsene (HASE)