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Antipsychotika

Letzte Aktualisierung: 12.11.2024

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Antipsychotika sind eine heterogene Substanzgruppe, die insb. zur Behandlung von Schizophrenien, Manien, Wahn- und Erregungszuständen eingesetzt werden. Der Begriff „Neuroleptika“ („nervenberuhigendes Medikament“) wird zunehmend durch den Begriff „Antipsychotika“ ersetzt, der die Wirkung der Substanzen besser beschreibt. Früher wurde angenommen, dass die antipsychotische Wirksamkeit einer Substanz eng mit einem D2-Rezeptor-Antagonismus korreliert. Diese Annahme konnte jedoch durch die Einführung von Clozapin, das eine geringe D2-Affinität bei gleichzeitiger starker antipsychotischer Wirksamkeit besitzt, widerlegt werden. Entsprechend können Antipsychotika in typische Antipsychotika und atypische Antipsychotika eingeteilt werden. Eine weitere Einteilung orientiert sich an der neuroleptischen Potenz: Hochpotente Antipsychotika (z.B. Haloperidol) wirken stark antipsychotisch und gering sedierend, niederpotente Antipsychotika (z.B. Chlorprothixen) hingegen primär sedierend. Die Nebenwirkungen von Antipsychotika können entsprechend der unterschiedlichen Rezeptorbindungsprofile vielfältig sein, wobei extrapyramidal-motorische Störungen (EPMS) durch den D2-Antagonismus verursacht werden. Als weitere wichtige Nebenwirkung aller Substanzen ist das maligne neuroleptische Syndrom zu nennen, das sich mit Fieber, Hypertonie, Rigor, Tremor und psychopathologischen Symptomen präsentieren kann.

Du möchtest diesen Artikel lieber hören als lesen? Wir haben ihn für dich im Rahmen unserer studentischen AMBOSS-Audio-Reihe vertont. Den Link findest du am Kapitelende in der Sektion “Tipps & Links".

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Wirkungtoggle arrow icon

Einteilung in typische und atypische Antipsychotika [1]

Die klassische Einteilung in „typische“ und „atypische“ Antipsychotika ist als solch strikte Abgrenzung nicht ohne Weiteres möglich, sodass aktuell eher die Begriffe „First Generation Antipsychotics“ (FGA) und „Second Generation Antipsychotics“ (SGA) verwendet werden . Substanzen mit partialagonistischer Wirkung am D2-Rezeptor (Aripiprazol, Cariprazin) werden auch als „Third Generation Antipsychotics“ (TGA) bezeichnet. Letztendlich wird keine dieser Einteilung der Komplexität gerecht und eine Einteilung der Antipsychotika sollte sich in Zukunft an deren neurobiologischen Wirkprinzipien orientieren. Nichtsdestotrotz ist die Einteilung in „typische“ und „atypische“ Antipsychotika didaktisch sinnvoll und wird deswegen an dieser Stelle noch verwendet. [1][2]

Typische Antipsychotika (First Generation Antipsychotics)

  • Definition: Antipsychotika, die primär über einen Antagonismus am D2-Rezeptor wirken und deren antipsychotischer Effekt mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von EPMS einhergeht
  • Wirkmechanismus: Primärer Antagonismus am Dopamin-D2-Rezeptor
  • Unterteilung anhand der neuroleptischen Potenz
    • Hochpotente Antipsychotika: Ausgeprägter D2-Antagonismus, dadurch bereits in niedrigerer Dosierung gute antipsychotische Wirkung bei gleichzeitig geringerer Sedierung, jedoch hohes Risiko für das Auftreten von EPMS
    • Niederpotente Antipsychotika: Primär sedierender Effekt bei relativ geringem Risiko für das Auftreten von EPMS, erst in höheren Dosierungen antipsychotische Wirkung, dann jedoch entsprechend erhöhtes Risiko für das Auftreten von EPMS
  • Verwendete Substanzen
Typische Antipsychotika
Substanzen Antipsychotische Wirkung Sedierende und antiemetische Wirkung Weitere Hinweise zu Wirkstoff und Präparaten
Hochpotente Antipsychotika
  • Haloperidol
  • Benperidol
  • Flupentixol
  • Fluspirilen
  • Fluphenazin
  • Perphenazin

↑↑↑

Mittelpotente Antipsychotika
  • Chlorpromazin
  • Loxapin
  • Perazin
  • Zuclopenthixol

↑↑

↑↑
Niederpotente Antipsychotika
  • Melperon
  • Levomepromazin
  • Chlorprothixen
  • Pipamperon
  • Promethazin

↑↑↑

Atypische Antipsychotika (Second and Third Generation Antipsychotics)

  • Definition: Antipsychotika, die ihre antipsychotische Wirkung über ein komplexes Rezeptorbindungsprofil entfalten und i.d.R. zu deutlich weniger extrapyramidalmotorischen Störungen führen als typische Antipsychotika
  • Historisches Konzept des atypischen Antipsychotikums: Heute so nur noch auf Clozapin zutreffend
  • Wirkmechanismus: Komplexes Rezeptorbindungsprofil, das je nach Substanz variiert, jedoch für ein verbessertes Verhältnis von antipsychotischem Wirkeffekt und dem Auftreten von Nebenwirkungen verantwortlich ist
  • Rezeptoren atypischer Antipsychotika: Dopaminerge, serotonerge, muskarinerge, adrenerge und histaminerge Rezeptoren
  • Verwendete Substanzen: Amisulprid, Aripiprazol, Cariprazin, Clozapin, Olanzapin, Paliperidon, Quetiapin, Risperidon, Sulpirid, Ziprasidon

Übersicht Rezeptorbindungsprofile [2][3]

Rezeptorbindungsprofile der Antipsychotika
Substanz Rezeptoren
D1-Rezeptor D2-Rezeptor D3-Rezeptor 5-HT2-Rezeptor M1-Rezeptor α1-Rezeptor H1-Rezeptor
A–F
Amisulprid 0 +++ +++ 0 0 0 0
Aripiprazol 0 +++ +++ ++ 0 + +
Benperidol 0 +++ ++ ++ 0 + 0
Cariprazin + +++ +++(+) ++ 0 0 +
Chlorprothixen ++ + + ++ + + +++
Clozapin ++ + ++ +++ +++ + +++
Flupentixol ++ +++ +++ ++ 0 + +
Fluphenazin ++ +++ +++ ++ 0 ++ ++
H–P
Haloperidol ++ +++ ++ + 0 ++ 0
Loxapin 0 +++ + +++ ++ +++ +++
Melperon 0 + + ++ 0 + +
Olanzapin ++ +++ ++ +++ ++ ++ +++
Paliperidon 0 +++ + +++ + + +
Perazin 0 ++ ++ ++ + ++ +++
Perphenazin + +++ +++ ++ 0 ++ ++
Pipamperon 0 + + ++ 0 + 0
Q–Z
Quetiapin + + + + 0 + ++
Risperidon ++ +++ ++ +++ 0 +++ +
Sulpirid 0 + +++ 0 0 0 0
Ziprasidon + ++ ++ +++ 0 + ++
Zuclopenthixol ++ +++ ++ 0 +++ +++ +++

Weitere mögliche Einteilungen

Einteilung anhand der chemischen Struktur

Antipsychotika stellen bzgl. ihrer chemischen Struktur eine heterogene Gruppe dar. Bestimmte chemische Gruppen sind jedoch mit charakteristischen Nebenwirkungen assoziiert. So ist bspw. bei Phenothiazinen (Chlorpromazin, Levomepromazin, Perphenazin) im Vergleich zu Butyrophenonen (Melperon, Benperidol, Pipamperon) neben der sedierenden, antihistaminergen Wirkung vermehrt mit vegetativen, anticholinergen Nebenwirkungen zu rechnen.

Anhand der chemischen Struktur können Antipsychotika wie folgt eingeteilt werden:

Einteilung anhand des Wirkmechanismus

Ein neuer Ansatz der Antipsychotika-Einteilung ist die nach dem Wirkmechanismus. Der Vorteil dieser Einteilung ist eine nicht-wertende Haltung und Neutralität ggü. der klinischen Verwendung.

Einteilung der Antipsychotika nach Wirkmechanismus
Wirkweise Substanzen
D2R-mGPCR-Antagonisten
p-mGPCR-Antagonisten
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Pharmakokinetiktoggle arrow icon

Die meisten Antipsychotika haben bei oraler Einnahme folgende Eigenschaften (Details und Ausnahmen siehe: Pharmakokinetik gängiger Antipsychotika) [5]:

Für Informationen zur Pharmakokinetik der Depot-Antipsychotika siehe: Übersicht gängiger Depot-Antipsychotika

Pharmakokinetik gängiger Antipsychotika [4][5][6]
Substanz
A–F HWZ Zeit bis Erreichen des max. Plasmaspiegels Beteiligte Isoenzyme des Cytochrom-P450-Systems
Amisulprid 12–20 h Ca. 2 h Keine relevante Metabolisierung
Aripiprazol 60–80 h 3–5 h CYP3A4, CYP2D6
Benperidol 4–6 h 3 h Unklar
Cariprazin 24–48 h 3–6 h CYP3A4, CYP2D6
Chlorprothixen 8–12 h 2–3 h CYP2D6
Clozapin 8–16 h 2–4 h CYP1A2, CYP2C19, CYP3A4, CYP2D6
Flupentixol 20–40 h 3–6 h CYP2D6
H–P HWZ Zeit bis Erreichen des max. Plasmaspiegels Beteiligte Isoenzyme des Cytochrom-P450-Systems
Haloperidol 12–36 h 1,5–3,5 h CYP3A4, CYP2D6
Levomepromazin 16–78 h 2–3 h CYP3A4, CYP1A2, CYP2B6
Loxapin 6–8 h 1 min CYP3A4, CYP2D6, CYP1A2, CYP2C19, CYP2C8
Melperon 4–6 h

1–1,5 h

Fast vollständige hepatische Metabolisierung (Enzyme unklar)
Olanzapin 23–43 h

5–8 h

CYP1A2, CYP2D6
Paliperidon 17–23 h Ca. 24 h Keine relevante Metabolisierung
Perazin 8–16 h 1–4 h CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9
Perphenazin 8–12 h 1–4 h CYP2D6
Pipamperon 17–22 h Ca. 2 h

Hepatische Metabolisierung (Enzyme unklar)

Q–Z HWZ Zeit bis Erreichen des max. Plasmaspiegels Beteiligte Isoenzyme des Cytochrom-P450-Systems
Quetiapin 6–11 h Ca. 1,5 h (Retardpräparat: 6 h) CYP3A4
Risperidon 2–4 h 1–2 h CYP3A4, CYP2D6
Ziprasidon 4–8 h 6–8 h CYP3A4 (∼30%)
Zuclopenthixol 15–25 h 3–4 h CYP2D6
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Depotpräparatetoggle arrow icon

Allgemein [5]

Vor- und Nachteile des Einsatzes von Depot-Antipsychotika [5]
Vorteile Nachteile
  • Eingeschränkte Steuerbarkeit (insb. bei Nebenwirkungen)
  • Nicht alle Substanzen als Depot-Formulierung verfügbar
  • Evtl. zusätzlicher Eingriff in Autonomie und Selbstwirksamkeit
  • Zusätzliche mögliche Probleme bzgl. der Injektion selbst
    • Stigmatisierung durch (Fremd‑)Eingriff
    • Angst vor Spritzen
    • Eingriff wird in Wahnsystem einbezogen
    • Lokale Reaktionen (u.a. Schmerzen, Infektion) an der Injektionsstelle

Übersicht gängiger Depot-Antipsychotika

Übersicht gängiger Depot-Antipsychotika [5]
Substanz Gängiger Handelsname (oft herstellerübergreifend) Injektionsintervall HWZ Zeit bis Erreichen des max. Plasmaspiegels Injektionsort
Aripiprazol Abilify Maintena® 4 Wochen 30–47 Tage (dosisabhängig) 5–7 Tage

Deltoidal oder gluteal

Flupentixol (Flupentixoldecanoat) Fluanxol® Depot 2–4 Wochen 14–20 Tage 5–7 Tage

Intramuskulär (nicht näher spezifiziert)

Haloperidol (Haloperidoldecanoat) Haldol® Decanoat 2–4 Wochen 14–28 Tage 1–9 Tage Gluteal
Olanzapin (Olanzapinpamoat) ZypAdhera® 2 Wochen (bei 150 mg und 210 mg) ∼30 Tage 2–4 Tage Gluteal
4 Wochen (bei 300 mg und 405 mg)
Paliperidon (Paliperidonpalmitat) Xeplion® 4 Wochen 25–49 Tage 13–17 Tage

Deltoidal oder gluteal

Trevicta® 3 Monate 2–4 Monate 23–34 Tage Deltoidal oder gluteal
Risperidon Risperdal Consta® 2 Wochen ∼26 Tage 4–5 Wochen Deltoidal oder gluteal
OKEDI® [7] 4 Wochen k.A. Rasch
Zuclopenthixol (Zuclopenthixolacetat) Ciatyl- Acuphase 2–3 Tage 1–2 Tage 1–2 Tage Intramuskulär (nicht näher spezifiziert)

Durchführung [5]

  • Vor jeder Injektion: Sorgfältige, schriftliche Aufklärung
  • Bei Bedarf: Haut spannen
  • Tiefe intramuskuläre Injektion: 5–8 cm lange Nadel nutzen
  • Bei Olanzapinpamoat: Mind. 3 h Nachbeobachtung in medizinischer Einrichtung erforderlich aufgrund der Gefahr eines Postinjektionssyndroms

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Indikationtoggle arrow icon

Typische Indikationen für Antipsychotika
Indikation Bevorzugte Substanz bei Indikation für ein Antipsychotikum
Schizophrenie
Wahnhafte Störungen
Schizoaffektive Störungen [5][8]
Affektive Störungen
Augmentationstherapie bei therapierefraktären Zwangsstörungen
Psychotische Symptome bei PTBS
L-Dopa induzierte Psychosen/Psychose bei Morbus Parkinson
Demenzassoziierte schwere Verhaltensstörung

Delir

Psychomotorische Unruhe
Substanzinduzierte psychotische Störung
Tiefgreifende Entwicklungsstörungen
Dyskinesien unterschiedlicher Genese
  • Tiaprid (Erhaltungsdosis: 300–600 mg, Maximaldosis: 1.200 mg/d) [3]

Bei älteren Menschen sollten bevorzugt Antipsychotika mit wenigen/keinen anticholinergen Nebenwirkungen eingesetzt werden!

Neuroleptika für Verhaltens- und Psychologische Symptome (BPSD) bei demenziell Erkrankten sollen nicht ohne ein Assessment für die Ursachen solcher Symptome verordnet werden (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie).

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Nebenwirkungtoggle arrow icon

Typische Nebenwirkungen von Antipsychotika

Spezifische Nebenwirkungsprofile von Antipsychotika

Für typische und atypische Antipsychotika lassen sich folgende Nebenwirkungsprofile herausstellen.

Übersicht Nebenwirkungsprofile [2]

Die folgende Darstellung dient der Übersicht und bildet nicht alle potenziell relevanten Nebenwirkungen ab. Für Details siehe folgende Sektionen und die Fachinformationen der jeweiligen Substanzen.

Nebenwirkungsprofile gängiger Antipsychotika [2]
Sedierung Prolactin EPMS Metabolische Nebenwirkungen QTc-Verlängerung Orthostatische Regulationsstörungen Blutbildveränderungen
Amisulprid 0/+ +++ + 0/+ ++ 0/+ 0/+
Aripiprazol 0/+ 0/+ [5] +/++ 0/+ 0/+ 0/+ 0/+
Cariprazin 0 0 +/++ 0/+ 0/+ 0/+ 0/+
Clozapin +++ 0/+ 0/+ +++ + +++ +/++
Flupentixol ++ 0/+ +++ + 0/+ ++ 0/+
Fluphenazin ++ 0/+ +++ 0/+ + ++ +
Haloperidol + +++ +++ 0/+ 0/+ 0

+

Melperon ++ 0/+ 0/+ 0/+ + ++ +
Olanzapin +/++ + 0/+ +++ 0/+ ++ 0/+
Paliperidon 0/+ +++ +/++ + + + 0/+
Perphenazin + + ++ + + + 0/+
Pipamperon ++ 0/+ + unklar + ++ +
Quetiapin ++ 0/+ 0/+ ++ + ++ ++ [11]
Risperidon + +++ +/++ +/++ + + 0/+
Ziprasidon + + +/++ 0/+ ++ 0/+ 0/+
Zuclopenthixol +++ ++ ++/+++ + 0/+ ++ 0/+
Legende
  • +++: Häufig
  • ++: Gelegentlich
  • +: Selten
  • 0: Sehr geringes bis kein Risiko

Generelles Vorgehen bzgl. antipsychotikainduzierter Nebenwirkungen [2]

  • Diagnostik
  • Therapieoptionen: Abhängig von der Schwere der Nebenwirkungen und nach Risiko-Nutzen-Abwägung
    • Dosisreduktion
    • Umstellung der Medikation
    • Absetzen der Medikation

Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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Zentralnervöse Nebenwirkungentoggle arrow icon

Senkung der Anfallsschwelle [2][3][5][12][13]

Außer Melperon führen alle Antipsychotika zu einer Senkung der Anfallsschwelle, wobei das Ausmaß je nach Substanz variiert. Antipsychotika können zudem zu unspezifischen EEG-Veränderungen führen, die jedoch meist keine therapeutische Konsequenz haben.

Alle Antipsychotika außer Melperon senken die Anfallsschwelle in unterschiedlichem Ausmaß!

Sedierung [2][5]

Insb. niederpotente, typische und einige atypische Antipsychotika verfügen über einen primär sedierenden Effekt, der häufig auch therapeutisch eingesetzt wird (u.a. bei Agitation, Schlaflosigkeit).

  • Mechanismus: Insb. Antagonismus an histaminergen Rezeptoren (H1-Rezeptoren)
  • Substanzen
  • Behandlungsoptionen bei nicht erwünschter Sedierung
    • Medikationscheck auf zusätzlich sedierende Begleitmedikation/Interaktionen
    • Spiegelbestimmung und ggf. Dosisreduktion
    • Falls möglich, Umstellung auf ein weniger sedierendes Antipsychotikum

Prolactinerhöhung [2][14]

Kognitive Störungen [2]

Evtl. können Antipsychotika zu kognitiven Störungen führen, insb. zu Einschränkungen des Arbeitsgedächtnisses .

  • Mechanismus: Es wird angenommen, dass das Ausmaß kognitiver Störungen mit der Intensität des D2-Antagonismus korreliert
  • Behandlungsoptionen
    • Medikationscheck auf eine anticholinerg wirksame Begleitmedikation
    • Dosisreduktion oder Umstellung der antipsychotischen Medikation

Zerebrovaskuläre Ereignisse [3]

Eine Behandlung mit Antipsychotika scheint mit einem erhöhten Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse (TIA, Schlaganfall) einherzugehen.

Zwangssymptome [3]

Evtl. kann eine Behandlung mit atypischen Antipsychotika das Auftreten von Zwangssymptomen verursachen.

Weitere zentralnervöse Nebenwirkungen

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Extrapyramidal-motorische Störungen (EPMS)toggle arrow icon

  • Definition: Reihe verschiedener motorischer Bewegungsstörungen (Frühdyskinesien, Akathisie, Parkinsonoid und Spätdyskinesien), die durch eine Blockade des D2-Rezeptors ausgelöst werden
  • Mechanismus
    • Antagonismus am D2-Rezeptor, was zu einem Dopaminmangel führt
    • Auftreten und Intensität hängen von Intensität der D2-Rezeptorblockade ab
  • Substanzen
  • Folgen von EPMS
    • Verminderte Lebensqualität
    • Einschränkungen in der alltäglichen Funktionsfähigkeit
    • Stigmatisierung und soziale Ausgrenzung
    • Verminderte körperliche Belastbarkeit
    • Verminderte Compliance und Adhärenz
    • Verlängerte Hospitalisierungsdauer

ADAPT (Reihenfolge des zeitlichen Auftretens): Akute Dystonie, Akathisie, Parkinsonoid, Tardive Dyskinesien

EPMS werden von den Betroffenen als äußerst quälend empfunden und führen häufig zu einem Absetzen der antipsychotischen Medikation!

EPMS sind dosisabhängig!

Frühdyskinesien (Frühdystonie, akute Dystonie) [2][3][15]

  • Definition: Unwillkürlich auftretende Kontraktionen und/oder Spasmen verschiedener Muskelgruppen, die klassischerweise die Muskulatur des Halses, des Nackens, der Augen und des Rumpfes betreffen
  • Beginn: Innerhalb der 1. Behandlungswoche
  • Risikofaktoren
  • Symptome, u.a.
  • Behandlungsoptionen
    • Anpassen der auslösenden antipsychotischen Medikation
      • Falls möglich, Dosisreduktion
      • Umstellung auf ein Antipsychotikum mit niedrigerem Risikoprofil
      • Absetzen
    • Medikamentöse Behandlungsoptionen: I.d.R. gutes Ansprechen auf die Gabe eines Anticholinergikums
      • Biperiden p.o.
      • Bei Zungen-, Schlundkrämpfen, laryngealer Dystonie: Biperiden i.v./i.m. als Einmalgabe (anschließend Umstieg auf orale Gabe)
      • Zu beachten
        • I.d.R. schnelleres Ansprechen auf die i.v. Gabe
        • Gabe so kurz wie möglich und nur in Ausnahmefällen als Dauermedikation
        • Keine prophylaktische Gabe

Akathisie [2][3][15]

  • Definition: Bewegungsstörung, die durch eine ausgeprägte psychomotorische Bewegungsunruhe im Sitzen und/oder im Stehen gekennzeichnet ist
  • Beginn: 1.–7. Behandlungswoche
  • Risikofaktoren
    • Alle Antipsychotika (auch atypische Antipsychotika)
    • Hohe Dosierungen und schnelle Dosissteigerung
    • Weibliches Geschlecht
    • Jüngere Patient:innen mit chronischer Verlaufsform der Schizophrenie sowie ältere Menschen
    • Menschen mit somatischen Vorerkrankungen
    • EPMS in der Anamnese
  • Symptome
    • Bewegungsunruhe im Sitzen
      • Trippeln mit den Füßen
      • Ständiges Übereinanderschlagen der Beine
      • Hin- und Herrutschen auf dem Stuhl
      • Ständiges Aufstehen und Hinsetzen
    • Bewegungsunruhe im Stehen (Tasikinesie)
      • Ständiges Trippeln mit den Füßen
      • Hin- und Herlaufen
    • Zusätzlich
      • Dysphorische Stimmungslage
      • Angstsymptome
      • Konzentrationsstörungen
      • Erhöhtes Risiko für Suizidalität
  • Behandlungsoptionen

Eine Akathisie ist mit einem erhöhten Risiko für Suizidalität assoziiert!

Parkinsonoid [2][3][15]

  • Definition: Bewegungsstörung, die durch einen Antipsychotika-verursachten Dopaminmangel im nigrostriatalen System hervorgerufen wird und mit der klassischen parkinsonoiden Symptomtrias aus Rigor, Tremor und Akinesie einhergeht
  • Beginn: Innerhalb der 1.–10. Behandlungswoche
  • Risikofaktoren
  • Symptome
  • Behandlungsoptionen
    • Anpassen der auslösenden antipsychotischen Medikation
      • Falls möglich, Dosisreduktion
      • Umstellung auf ein Antipsychotikum mit niedrigerem Risikoprofil
      • Absetzen
    • Medikamentöse Behandlungsoption

Tardive Dyskinesien (Spätdyskinesien) [2][3][15]

  • Definition: Choreatiforme Bewegungsstörungen und andere Hyperkinesien, die frühestens nach 3-monatiger Antipsychotikabehandlung auftreten und potenziell irreversibel sind
  • Beginn: Frühestens nach 3 Behandlungsmonaten, jedoch auch erstes Auftreten erst nach mehreren Jahren möglich
  • Risikofaktoren
  • Symptome: Unwillkürliche, stereotype und choreatiforme Bewegungen der Zungen-, Mund-, Gesichts- und distalen Muskulatur usw.
    • Mahlende oder mümmelnde Kaubewegungen
    • Schluckautomatismen
    • Schmatzen und Grimassieren
    • Rollende Zungenbewegungen
    • Kopfwendungen
    • Ständiges Blinzeln
    • Choreatiforme Bewegungen der Hände und Füße
  • Einflussfaktoren
  • Behandlungsoptionen: Je später tardive Dyskinesien diagnostiziert werden, desto schwieriger ist die Behandlung
    • Anpassen der auslösenden antipsychotischen Medikation
      • Dosisreduktion oder Absetzen oder
      • Umstellung auf ein Antipsychotikum mit niedrigerem Risikoprofil
    • Medikamentöse Behandlungsoptionen

Spätdyskinesien sind potenziell irreversibel!

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Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS)toggle arrow icon

Epidemiologie

  • Häufigkeit unter Antipsychotikatherapie: 0,01–3% [16]
  • Altersverteilung: Keine einheitliche Studienlage [17][18]
  • Geschlechterverteilung: > [18]

Ätiologie

Als wichtigster ätiologischer Faktor für die Entwicklung eines malignen neuroleptischen Syndroms gilt die Einnahme von Antipsychotika, wobei bestimmte Risikofaktoren die Entstehung eines MNS begünstigen.

Risikofaktoren für ein malignes neuroleptisches Syndrom [17]

Nicht nur die Höhe der Dosierung, sondern insb. die Geschwindigkeit der Dosissteigerung ist für die Entwicklung eines malignen neuroleptischen Syndroms entscheidend!

Ätiopathogenese [17]

Symptome [17]

Das klinische Bild des malignen neuroleptischen Syndroms ist durch eine Trias aus vegetativen und neurologischen Symptomen sowie Bewusstseinsstörungen gekennzeichnet.

FALTER – Fieber (Hyperthermie), Autonome Instabilität, Leukozytose, Tremor, Erhöhte Enzyme (CK, Transaminasen), Rigor

Das Auftreten der einzelnen Symptome ist nicht obligat. Häufig sind nicht alle Symptome in voller Ausprägung nachweisbar!

Bei der Gabe von Clozapin können Rigor und weitere extrapyramidal motorische Störungen geringer ausgeprägt sein!

Verlauf

  • Beginn der Symptomatik: I.d.R. innerhalb von 2 Wochen nach Beginn/Veränderung der Antipsychotikatherapie [16]
  • Entwicklung der Symptomatik: I.d.R. innerhalb von 24–72 Std. [16]
  • Erste Symptome: In 82% der Fälle [22]
  • Verlaufsbeurteilung: Anhand des CK-Wertes

Aufgrund des schnellen, fulminanten Verlaufs sollte eine Therapie möglichst früh erfolgen!

Stadieneinteilung des malignen neuroleptischen Syndroms [17][23]

Stadieneinteilung des malignen neuroleptischen Syndroms
Stadium Klinische Symptomatik Herzfrequenz Körpertemperatur

Stadium 1: Medikamenteninduziertes Parkinsonoid

  • Unauffällig
  • Unauffällig

Stadium 2: Medikamenteninduzierte Katatonie

  • Unauffällig
  • Unauffällig

Stadium 3: Leichtes MNS

  • <100/min
  • <38 °C

Stadium 4: Mittelgradig schweres MNS

  • 100–120/min
  • 38–40 °C

Stadium 5: Schweres MNS

  • >120/min
  • >40 °C

Diagnostik

Differenzialdiagnostik [16][17]

Ist nicht klar, ob ein MNS oder eine perniziöse Katatonie vorliegt, sollte neben einer intensivmedizinischen Überwachung pharmakologisch die alleinige Gabe von Benzodiazepinen erfolgen!

Therapie

Die Behandlungsstrategie richtet sich nach der Schwere des malignen neuroleptischen Syndroms, sodass im Folgenden auf die Stadieneinteilung des malignen neuroleptischen Syndroms Bezug genommen wird.

Grundsätze der Therapie

Stadienabhängige Therapie [2][16][17][23] [3]

Stadienabhängige Therapie des malignen neuroleptischen Syndroms
Maßnahmen Medikamentöse Therapie
Stadium 1
  • Antipsychotikum wechseln oder reduzieren
Stadium 2
  • Antipsychotikum wechseln, reduzieren oder ggf. absetzen
Stadium 3
Stadium 4
Stadium 5

Liegt der V.a. ein MNS vor, sollte möglichst frühzeitig ein Absetzen des Antipsychotikums erwogen werden!

Antipsychotische Behandlung nach einem MNS [16][21]

  • Erneuter Beginn mit medikamentöser antipsychotischer Therapie frühestens nach 14 Tagen
  • Atypische Antipsychotika bevorzugen
  • Beginn mit niedriger Testdosis
  • Sehr langsame Dosissteigerung
  • Keine Verwendung von Depot-Präparaten [2]

Komplikationen

Aufgrund der Rhabdomyolyse besteht die Gefahr einer Crush-Niere!

Prognose [16][23]

  • Hohe Letalität: 10–20% der behandelten Fälle
    • Erhöhtes Risiko für letalen Ausgang bei
      • Höherem Lebensalter
      • Zerebraler Vorschädigung
      • Hohe Körpertemperatur
  • Rezidivrate: 15–30%

Das maligne neuroleptische Syndrom ist ein psychiatrischer Notfall und geht mit einer hohen Letalität sowie einer hohen Rezidivrate von 15–30% einher!

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Metabolische Nebenwirkungentoggle arrow icon

Gewichtszunahme [2][24][25][26]

Fast alle Antipsychotika führen in unterschiedlichem Ausmaß zu einer Gewichtszunahme, wobei dieser Effekt bei atypischen Antipsychotika ausgeprägter scheint als bei typischen Antipsychotika. Eine Behandlung mit Antipsychotika ist mit einem deutlich erhöhten Adipositasrisiko im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung assoziiert.

Eine Gewichtszunahme ist ein häufiger Grund für das Absetzen von Antipsychotika, weswegen die Betroffenen unbedingt über diese mögliche Nebenwirkung vor Beginn der Behandlung aufgeklärt werden müssen!

Hyperlipidämie, pathologische Glucosetoleranz und Diabetes mellitus [2][3][27][28]

Menschen mit Schizophrenie haben bereits vor Beginn einer Behandlung mit Antipsychotika ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Diabetes mellitus im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Zudem sind fast alle Antipsychotika mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Diabetes mellitus assoziiert. Jedoch scheint dieser Effekt bei atypischen Antipsychotika stärker ausgeprägt zu sein als bei typischen Antipsychotika.

Behandlungsoptionen bei metabolischen Nebenwirkungen unter Antipsychotikagabe

  • Monitoring: Regelmäßige Kontrolle von
    • Körpergewicht und Taillenumfang
    • Blutzucker bzw. HbA1c, insb. bei Risikopatient:innen und bei Verwendung von Antipsychotika mit hohem Risiko
    • Blutfetten
  • Aufklärung über die klinischen Zeichen einer Hyperglykämie (Polyurie, Durst, Müdigkeit)
  • Lebensstilinterventionen
    • Motivation zu regelmäßiger Bewegung
    • Ernährungsberatung (u.a. individualisierte Diätpläne, Pläne für Essattacken)
  • Psychotherapeutische Interventionen
  • Medikamentöse Optionen
    • Wenn möglich, primär Auswahl eines Antipsychotikums mit niedrigem Risiko
    • Bei Gewichtszunahme von >7% des Ausgangsgewichts in den ersten 6 Wochen der Behandlung und erfolglosen nicht-pharmakologischen Maßnahmen: Umstellung auf ein Antipsychotikum mit niedrigerem Risiko
      • Falls eine Umstellung nicht möglich oder erfolglos ist: Behandlungsversuch mit
    • Bei Auftreten eines Diabetes mellitus oder einer Hyperlipidämie: Dosisreduktion oder Umstellung auf ein Antipsychotikum mit niedrigem Risiko, sofern möglich
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Kardiale Nebenwirkungentoggle arrow icon

Die Behandlung mit Antipsychotika geht mit einer erhöhten kardialen Mortalität einher [2][3][6][29]

Orthostatische Regulationsstörungen

Orthostatische Regulationsstörungen treten insb. zu Beginn einer Therapie mit Antipsychotika auf, im weiteren Verlauf zeigt sich häufig eine Normalisierung des Blutdrucks.

  • Mechanismus: Antagonismus an peripheren α1-Adrenorezeptoren → Periphere Vasodilatation → Blutdruckabfall und kompensatorische Tachykardie
  • Substanzen
  • Behandlungsoptionen
    • Zu Beginn der Behandlung langsame Eindosierung und möglichst niedrige Erhaltungsdosis
    • Dosisreduktion oder Umstellung auf ein Antipsychotikum mit niedrigerer antiadrenerger Wirkkomponente
    • Verteilung der Gesamtdosis auf mehrere Einzelgaben

Reizleitungsstörungen

Eine Behandlung mit Antipsychotika geht mit einem deutlich erhöhten Risiko für Herzrhythmusstörungen einher und erhöht das Risiko für einen plötzlichen Herztod um das Doppelte.

Aufgrund des Risikos einer QTc-Zeit-Verlängerung mit der damit verbundenen Gefahr von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen müssen bei einer Behandlung mit Antipsychotika regelmäßig EKG-Kontrollen durchgeführt werden!

Myokarditis, Perikarditis, Kardiomyopathie [2][3]

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Weitere Nebenwirkungentoggle arrow icon

Anticholinerge Nebenwirkungen [2][5]

Leberfunktionsstörungen [6]

Blutbildveränderungen [2][3][5]

Musste in der Vergangenheit die Behandlung mit Clozapin aufgrund einer Leuko- oder Granulozytopenie abgebrochen werden, darf keine erneute Gabe von Clozapin erfolgen!

Aufgrund des Agranulozytoserisikos unter Clozapintherapie müssen in den ersten 18 Behandlungswochen wöchentliche, und danach monatliche Blutbildkontrollen erfolgen (Konzept der kontrollierten Anwendung)!

Thromboembolien [3]

Unter der Behandlung mit Antipsychotika ist das Risiko für thromboembolische Ereignisse erhöht.

CK-Erhöhung [2][3]

Erhöhungen des CK-Wertes treten unter einer Behandlung mit Antipsychotika mit einer Inzidenz von 2–7% auf.

Intraoperatives Floppy-Iris-Syndrom (IFIS) [3]

Pneumonie [2]

Unter einer Antipsychotikabehandlung ist das Risiko für eine Pneumonie erhöht, wobei dieser Effekt v.a. bei atypischen Antipsychotika zu beobachten ist.

  • Mechanismus: Multifaktoriell
    • Hohe Prävalenz der Tabakabhängigkeit unter an einer Schizophrenie erkrankten Menschen
    • Häufige Hospitation und lange stationäre Aufenthalte
    • Vermehrter Speichelfluss und häufigere Aspiration verursacht durch EPMS (verminderter Schluck- und Hustenreflex)
    • Motilitätsstörungen der Atemmuskulatur
    • Immunsuppressive Effekte als Folge der medikamenteninduzierten Blutbildveränderungen
    • Evtl. immunologische Ursachen hervorgerufen durch die psychiatrische Grunderkrankung
  • Substanzen
  • Behandlungsoptionen
    • Regelmäßiges Screening auf Atemwegserkrankungen
    • Symptome, die auf eine Pneumonie hindeuten könnten, unbedingt weiter fachärztlich abklären lassen

Sexuelle Funktionsstörungen [5][6]

Sexuelle Funktionsstörungen unter Antipsychotika-Einnahme treten in 40–70% der Fälle auf und zählen zu den wichtigsten Ursachen für Non-Adhärenz.

Sexuelle Funktionsstörungen unter Antipsychotika-Einnahme sind häufig! Patient:innen sollten aktiv danach gefragt werden!

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Kontrolluntersuchungentoggle arrow icon

Empfohlene Kontrolluntersuchungen

Der Umfang der Kontrolluntersuchungen kann je nach Behandlungsfall und Risikokonstellation entsprechend der jeweiligen Fachinformationen angepasst werden.

Notwendige Kontrolluntersuchungen im Rahmen einer Behandlung mit Antipsychotika [2]
Untersuchung Antipsychotikum Zeitpunkte
Vor Behandlungsbeginn Monate Ab 7. Monat
1 2 3 4 5 6 Monatlich Vierteljährlich Halbjährlich Jährlich
Blutbild

Trizyklische Antipsychotika

(auch Olanzapin und Quetiapin)

X X X Xa
Clozapin X XXXX XXXX XXXX XXXX XX X X
Andere Antipsychotika X X X

Blutzucker/HBA1cb

Blutfette

Quetiapin, Risperidon X X X X X
Clozapin, Olanzapin X X X X X
Andere Antipsychotika X X X

Nierenwerte (Kreatinin, GFR)

Alle Antipsychotika X X X X X
Leberwerte X X X X Xa

EKG (QTc-Zeit)

Elektrolyte

Sertindolc X X X X X

Clozapind

X X X X Xa
Andere Antipsychotikae X X X X
EEG Clozapinf X
Andere Antipsychotika (X)

Blutdruck, Puls

Alle Antipsychotika X X X X X

Erfragen von / untersuchen auf motorische Nebenwirkungen, Sedierung, sexuelle Nebenwirkungen

X X X X Xa

Körpergewicht (BMI) , Taillenumfang

X X X X X X

Prolactin

Schwangerschaftstest

X
Legende
  • a: Bei bisher unauffälligen Befunden im Steady State können jährliche Kontrollen oder sogar noch längere Kontrollintervalle ausreichen
  • b: Bei pathologischen Ergebnissen ggf. Einleiten einer entsprechenden Therapie und monatliche Kontrollen, zusätzlich monatliche Kontrollen bei Vorliegen eines metabolischen Syndroms
  • c: Erforderliche EKG-Kontrollen unter Sertindol: Vor Beginn der Behandlung, nach Erreichen des Steady State (ca. 3 Wochen), ab einer Dosis von 16 mg, nach 3-monatiger Behandlung und danach alle 3 Monate, vor und nach jeder Dosiserhöhung während der Erhaltungstherapie, nach jeder Gabe/Erhöhung einer Begleitmedikation, die zu einer Erhöhung der Sertindolkonzentration führen könnte
  • d: Erforderliche Kontrollen bei einer Clozapin-Neueinstellung: Vor der Behandlung EKG, CRP und Troponin I oder T, Blutdruck, Puls, Temperatur, anschließend für 4 Wochen wöchentlich CRP, Troponin T/I, alle 2 Tage Blutdruck, Puls und Temperatur; nach 2 Behandlungswochen bzw. bei Fieber und kardialen Symptomen sind zusätzliche EKG-Kontrollen und ggf. eine Echokardiografie empfohlen (Gefahr toxisch-allergischer Myokarditiden)
  • e: Häufigere EKG-Kontrollen bei: Älteren Patient:innen, hochpotenten Butyrophenonen, Ziprasidon, Perazin, Fluspirilen, QTc-Zeit-Verlängerungen, kardialen Risiken, Kombinationstherapie mit anderen potenziell QTc-Zeit-verlängernden Medikamenten
  • f: EEG vor Beginn der Behandlung mit Clozapin, zusätzliche Verlaufskontrollen bei Hinweisen auf ein Anfallsgeschehen, häufigere Kontrollen bei zerebraler Vorschädigung, erhöhter Anfallsbereitschaft, ggf. bei sehr hohen Dosierungen und unklaren Bewusstseinsveränderungen (DD: nicht-konvulsiver Status)

Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) bei Antipsychotika-Gabe [4][6]

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Besondere Patientengruppentoggle arrow icon

Die Anwendung von Antipsychotika bei besonderen Personengruppen wird in den folgenden Subsektionen behandelt.

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Ältere Personentoggle arrow icon

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Kinder und Jugendlichetoggle arrow icon

  • Zu beachten
    • Zulassungseinschränkungen
      • Nur wenige zugelassene Substanzen
      • Altersgrenzen variieren je nach Substanz
    • Erhöhte Variabilität bzgl. Pharmakodynamik und Pharmakokinetik, bspw.
    • Häufiger mangelnde Adhärenz
    • Aufklärung der Patient:innen und deren Sorgeberechtigten
  • Grundlagen der medikamentösen antipsychotischen Behandlung bei Kindern und Jugendlichen
    • Langsame Dosissteigerung
    • Angepasste Dosierungsempfehlungen beachten
Antipsychotika in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen (Auswahl) [32]
Substanzen Indikation Zulassungsalter und jeweilige Dosierungen Besonderheiten

Pipamperon

  • Keine Altersgrenze
  • Als Saft/Lösung verfügbar (insb. auch für niedrigen Dosisbereich geeignet)
  • Tagesdosis auf 3 Einzelgaben verteilen

Melperon

  • Psychomotorische Unruhe und Erregungszustände
  • Schlafstörungen
  • Verwirrtheitszustände
  • 12 Jahre
  • Als Saft/Lösung verfügbar
  • Tagesdosis auf mehrere Einzelgaben verteilen
Risperidon
  • Symptomatische Kurzzeitbehandlung (max. 6 Wochen) anhaltender Aggression bei Verhaltensstörung im Rahmen unterdurchschnittlicher intellektueller Funktion
  • 5 Jahre
  • Als Saft/Lösung verfügbar
  • Als integraler Bestandteil eines umfassenden Behandlungsprogramms (inkl. psychosozialer und erzieherischer Maßnahmen)
  • Verordnung idealerweise durch Behandelnde, die mit der Behandlung von Verhaltensstörung bei Kindern und Jugendlichen gut vertraut sind
Aripiprazol
  • 13 Jahre
  • Als Saft/Lösung verfügbar (insb. auch für niedrigen Dosisbereich geeignet)
  • 15 Jahre
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Schwangerschaft und Stillzeittoggle arrow icon

Die folgenden Informationen sollten auch bei bestehendem Kinderwunsch beachtet und möglichst eine Substanz gewählt werden, die im Falle einer fortgeführten Einnahme in der Schwangerschaft geeignet ist. Für weitere Angaben zu den einzelnen Wirkstoffen in Schwangerschaft und Stillzeit sei auf die Seite von Embryotox verwiesen (siehe: Tipps & Links) [33].

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Meditrickstoggle arrow icon

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Typische Antipsychotika

Typische Antipsychotika – Teil 1

Typische Antipsychotika – Teil 2

Atypische Antipsychotika

Atypische Antipsychotika – Teil 1

Atypische Antipsychotika – Teil 2

Malignes neuroleptisches Syndrom

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