Zerebrale Sinus- und Venenthrombose

Bei zerebralen Sinus-/Venenthrombosen (auch Sinusvenenthrombosen) kommt es durch den thrombotischen Verschluss zerebraler Venen und der sie drainierenden Blutleiter (Sinus) zu venösen Abflussstörungen, die häufig zu Stauungsblutungen führen. Zu den Ursachen gehören insbesondere hormonelle Faktoren wie orale Kontrazeption und Schwangerschaft sowie Thrombophilien. Eine seltene Form stellen septische Sinusvenenthrombosen dar, bei der die Thrombose Folge entzündlicher Prozesse ist.

Klinisch äußert sich die Thrombose meist durch Kopfschmerzen, sehr häufig treten auch epileptische Anfälle, Paresen und andere neurologische Defizite auf. Die Diagnose wird über eine MRT bzw. CT mit venöser Angiografie gesichert. In der Akutphase wird eine Antikoagulation mit Heparin durchgeführt – auch beim Vorliegen einer Stauungsblutung. Mit dieser Therapie soll die weitere Ausdehnung der Thrombose und der Wiederverschluss bereits durch körpereigene Thrombolyse eröffneter Gefäßabschnitte verhindert werden. Die Antikoagulation wird im Verlauf mit oralen Antikoagulanzien für einen meist beschränkten Zeitraum fortgesetzt. Häufig haben Patienten mit Sinusvenenthrombose eine gute Prognose; daneben kommen aber auch schwere Verläufe mit hoher Letalität vor.

Der Begriff „Sinusvenenthrombose“ ist weit verbreitet; gelegentlich wird auch die Bezeichnung „Sinus- und Hirnvenenthrombose“ verwendet, um sprachliche Trennung zwischen Sinus und Venen herzustellen.

• Venen = dreischichtiger Aufbau aus Intima, Media und Adventitia
• Sinus durae matris = Duraduplikaturen mit Endothel

Je nach Ort und Ausmaß der Thrombose werden mehrere Formen unterschieden:

• Sinusthrombose: Isolierter Verschluss eines oder mehrerer Sinus
• Hirnvenenthrombose: Isolierter Verschluss einer oder mehrerer Hirnvenen
  • Thrombose der oberflächlichen Hirnvenen (auch „Brückenvenenthrombose“, obwohl die Thrombose meist auch andere Gefäßabschnitte betrifft)
  • Thrombose der inneren Hirnvenen
  • Thrombose zerebellärer Venen (Rarität)
• Sinusvenenthrombose: Kombinierte Thrombose von Venen und Sinus

• Aseptische Sinusvenenthrombose
  • Inzidenz: 3–5/1.000.000 Einwohner pro Jahr
  • Geschlecht: ♀ > ♂ (3:1)
  • Alter: In jedem Lebensalter möglich, vor allem zwischen 20 und 40 Jahren
  • Anteil an allen Schlaganfällen: 1 %
• Septische Sinusvenenthrombose
  • Anteil an allen Sinusvenenthrombosen: Etwa 10 %

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ursächliche oder begünstigende Faktoren für eine Sinusvenenthrombose können bei der Mehrzahl der Betroffenen identifiziert werden; teilweise liegen auch mehrere Faktoren vor.

Aseptische Sinusvenenthrombose (auch: blande Sinusvenenthrombose)

• Hormonelle Faktoren (in mind. 50 % der Fälle)
  • Orale Kontrazeptiva
  • Schwangerschaft und Wochenbett
  • Hormonersatztherapie in der Menopause
• Hereditäre Thrombophilie (ca. 30 %)
  • APC-Resistenz (Faktor-V-Leiden-Mutation)
  • Protein-C- und -S-Mangel
  • Prothrombinmutation
• Erworbene Thrombophilie
  • Antiphospholipidsyndrom
• Hämatologische Erkrankungen: Polycythaemia vera, Sichelzellanämie (ca. 10 %)
• Malignome (ca. 10 %)
• Vaskulitiden, Autoimmunerkrankungen
• Vakzininduziert: Thrombose-mit-Thrombopenie-Syndrom (TTS)
• Idiopathisch (bis zu 25 % der Fälle)

Septische Sinusvenenthrombose (auch: infektiöse Sinusvenenthrombose)

• Otogen fortgeleitet (z.B. nach akuter Otitis media oder Mastoiditis) → I.d.R. laterale Sinus betroffen (Sinus transversus/sigmoideus)
• Rhinogen fortgeleitet (z.B. nach Sinusitis)
• Fortleitung von Infektionen im Gesichtsbereich → I.d.R. Sinus cavernosus betroffen
• Bei Meningitiden und Hirnabszessen
• Im Rahmen systemischer Infektionen

• Hintergrund: Gestörtes Gleichgewicht prothrombotischer und thrombolytischer Vorgänge (durch Überwiegen prokoagulatorischer Faktoren)
• Auswirkungen
  • Thromben entwickeln sich langsam in den Sinus (insb. Sinus sagittalis superior und Sinus transversi) und/oder Hirnvenen
  • Störung des Blutabflusses
  • Bei ausgedehnten Thrombosen oder schnellem Thrombuswachstum: Aufstau von Blut (Kongestion) vor thrombosiertem Gefäßabschnitt
• Mögliche Komplikationen
  • Ischämien infolge verminderter kapillärer Perfusion
  • Entwicklung eines Hirnödems durch Austritt von Flüssigkeit
  • Stauungsblutung

• Leitsymptom: Akute bis chronische Kopfschmerzen (90 % der Betroffenen)
  • Meist täglicher Kopfschmerz, aber auch episodische Verläufe
  • Variable Intensität und Lokalisation
• Weitere Symptome
  • Epileptische Anfälle (40 %)
  • Paresen (40 %)
  • Qualitative und quantitative Bewusstseinsstörungen
  • Stauungspapille, Sehstörungen
  • Aphasie
  • Doppelbilder
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Nackensteifigkeit möglich
  • Sensibilitätsstörungen
  • Chemosis , Exophthalmus, Augenmuskelparesen: Diese Symptome können mit Kopfschmerzen bei der seltenen und dann meist septischen Sinus-cavernosus-Thrombose auftreten.

Die Diagnose Sinusvenenthrombose umfasst ein breites klinisches Spektrum, das von leichten Kopfschmerzen bis hin zu hochgradigen Paresen und schwerer Vigilanzminderung reicht!

Bildgebung

• Ziel: Sicherung der Verdachtsdiagnose
• Methode der Wahl: MRT mit MR-Angiografie, alternativ CT mit CT-Angiografie
  • Kontrastmittelaussparung in Vene oder Sinus: unterbrochener Blutfluss durch Thrombus

Bei klinischem Verdacht auf eine zerebrale Sinus- oder Venenthrombose muss unverzüglich eine bildgebende Diagnostik durchgeführt werden!

MRT

• MRT mit kontrastmittelgestützter Angiografie
  • Kontrastmittelaussparung in Vene oder Sinus: unterbrochener Blutfluss durch Thrombus
  • Thrombus: Darstellung mit Kombination aus mehreren Sequenzen und Schichtorientierungen
    • In Akutphase: T2*-Sequenz am sensitivsten (90 %), Thrombus hypointens
  • Die MRT ist der CT bei der Darstellung von Thrombosen der kortikalen Venen (Brückenvenen) überlegen
  • Ödeme, Einblutung: Darstellung in diffusionsgewichteten Sequenzen
• MRT nativ
  • Nicht geeignet zum sicheren Ausschluss einer Sinusvenenthrombose
  • Venöse Time-of-Flight-Angiografie (TOF-MRA): Fehlendes Flusssignal in thrombosierten Gefäßen
    • Bei Schwangerschaft und anderen Kontraindikationen gegen Kontrastmittel
    • Ausschluss einer Sinusvenenthrombose der größeren Gefäße möglich

CT

• CT mit kontrastmittelgestützter Angiografie
  • Kontrastmittelaussparung in Vene oder Sinus: unterbrochener Blutfluss durch Thrombus
    • Gelegentlich mit randständiger Kontrastmittelumspülung im Sinus („empty triangle sign“ bzw. „empty delta sign“ )
  • Die CT ist der MRT bei der Darstellung von Thrombosen der kortikalen Venen unterlegen
  • Indirekte Hinweise auf Sinusvenenthrombose: Ödem (hypodens) und Einblutung bzw. hämorrhagische Imbibierung (hyperdens)
  • Ergänzende Darstellung von Felsenbein und Nasennebenhöhlen bei V.a. septische Sinusvenenthrombose
• CT nativ
  • Nicht geeignet zur Diagnose (zahlreiche falsch-negative Befunde)
  • Thrombus (hyperdens) kommt gelegentlich (geringe Sensitivität!) zur Darstellung; Bezeichnung in Vene: „dense vein sign“, im Sinus: „cord sign“
  • Darstellung von Ödemen (hypodens) und Einblutungen bzw. hämorrhagischer Imbibierung (hyperdens)

Weitere Verfahren

• Digitale Subtraktionsangiografie (DSA)
  • Mittlerweile ohne Stellenwert für Diagnosesicherung
  • Bei Sinusvenenthrombose Füllungsdefekte, verlängerter venöser Abfluss und Umgehungskreisläufe
  • Selten zur Vorbereitung von neuroradiologischen Interventionen angewandt

Die Bildgebung kann durch Anlagevarianten der zerebralen Venen und Sinus (Hypo- bzw. Aplasie) sowie durch methodenbedingte Artefakte erschwert sein!

Labordiagnostik

• Serum: Keine Routineparameter
  • D-Dimere häufig ↑ ^[1]
  • Ggf. erhöhte systemische Entzündungsparameter (CRP, Leukozyten) bei septischer Sinusvenenthrombose
• Bei V.a. septische Sinusvenenthrombose
  • Ergänzende Erregerdiagnostik
    • Blutkultur
    • Liquordiagnostik: ggf. entzündliches Liquorsyndrom
    • Ggf. Abstriche
  • HNO- bzw. MKG-Chirurgie-Konsil
• Thrombophiliediagnostik
  • Indikation
    • Junge Patienten, positive Familienanamnese, Rezidivereignisse, anamnestische Hinweise wie Spontanaborte
  • Durchführung
    • Als Stufendiagnostik aufgrund ätiologischer Bedeutung (Häufigkeit) und hoher Kosten sinnvoll
    • Stufe 1: APC-Resistenz (Faktor-V-Leiden), Prothrombinmutation (G20210A)
    • Stufe 2 (bei nicht wegweisender Vordiagnostik): Antithrombin III, Protein C und S, Faktor VIII, Antikörperdiagnostik bzgl. eines Antiphospholipid-Syndroms (Lupus-Antikoagulans, Anti-β2-Glykoprotein-I-Antikörper, Anti-Cardiolipin-Antikörper)
• Vaskulitisserologie bei V.a. Vaskulitis

Differenzialdiagnostisch müssen andere Erkrankungen abgegrenzt werden, bei denen Kopfschmerzen und fokalneurologische Defizite auftreten können, insbesondere aufgrund der variablen Ausprägung der Kopfschmerzen bei der Sinusvenenthrombose.

• Ischämischer Schlaganfall und intrazerebrale Blutung
• Subarachnoidalblutung
• Idiopathische intrakranielle Hypertension
• Herpes-simplex-Enzephalitis
• Intrakranielle Raumforderung

Für ein Leitsymptom-orientiertes Notfallmanagement siehe: Kopfschmerzen - AMBOSS-SOP

Differenzialdiagnostisch muss auch an die septische Sinusvenenthrombose gedacht werden, die mit einer deutlich schlechteren Prognose einhergeht als die aseptische Form!

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Betroffene sollten auf einer Stroke Unit versorgt werden. Liegen Hirndruckzeichen vor, sollten sie auf einer Intensivstation in einer Klinik mit neurochirurgischer Versorgung behandelt werden.

Antikoagulation

• Ziele und Indikation
  • Verhinderung einer Ausdehnung der Thrombose bzw. eines erneuten Verschlusses eines bereits durch körpereigene Thrombolyse wiedereröffneten Gefäßabschnittes
  • Auch bei Verläufen mit gering ausgeprägter oder fehlender Symptomatik
  • Auch bei intrazerebraler Blutung bei Sinusvenenthrombose

Akutphase: Heparin in therapeutischer Dosierung ^[1]

Sofern keine Kontraindikationen oder eine eventuelle kurzfristige Indikation für eine OP vorliegen, sollten in der Akutphase laut aktueller DGN-Leitlinie (2023) bevorzugt niedermolekulare Heparine eingesetzt werden. Hierfür besteht jedoch nur eine geringe Evidenz.

• Niedermolekulare Heparine
  • Durchführung
    • Gewichtsadaptierte s.c.-Gabe
    • Wirkstoffe, Dosierung und Therapiekontrolle siehe: Therapeutische Antikoagulation - klinische Anwendung
  • Vorteile
    • Bessere Wirksamkeit
    • Weniger Blutungskomplikationen
    • Geringere Inzidenz einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT II)
    • Bessere Anwendbarkeit
  • Nachteile
    • Längere Halbwertszeit als unfraktioniertes Heparin
    • Schlechtere Steuerbarkeit
    • Anwendung bei eingeschränkter Nierenfunktion je nach Präparat eingeschränkt oder kontraindiziert
      • Siehe auch: Therapeutische Antikoagulation - NMH
• Unfraktioniertes Heparin
  • Durchführung
    • Gabe über Perfusor, Ziel-PTT: 1,5–2-fache Verlängerung des Ausgangswertes
    • Dosierung und Therapiekontrolle siehe: Therapeutische Antikoagulation - klinische Anwendung
  • Vorteil: Schnelle Gerinnungsnormalisierung nach Therapieende (1–2 h)

Nach klinischer Stabilisierung: Umstellung auf orale Antikoagulation

Die aktuelle DGN-Leitlinie (2023) empfiehlt auf Grundlage verschiedener Studien, direkte orale Antikoagulanzien den Vitamin-K-Antagonisten vorzuziehen, obwohl bisher keine Zulassung für das Krankheitsbild vorliegt. Nur beim Triple-positiven Antiphospholipidsyndrom sollte weiterhin bevorzugt mit Vitamin-K-Antagonisten behandelt werden. ^[1]

• Wirkstoffe
  • Vitamin-K-Antagonisten
    • Phenprocoumon
    • Warfarin
    • Ziel-INR: 2,0–3,0
    • Überlappende Umstellung von Heparin, Hinweise siehe: Therapeutische Antikoagulation - klinische Anwendung
  • Direkte orale Antikoagulanzien
    • Vorteile: Wirksamkeit mit Vitamin-K-Antagonisten vergleichbar, besseres Sicherheitsprofil, einfachere Anwendung
    • Nachteil: Off-Label Use
• Dauer
  • Die Therapiedauer folgt einer individuellen Risikoabwägung zwischen Schutz vor erneuten thrombotischen Ereignissen und Vermeidung von Blutungskomplikationen durch die Antikoagulation
  • In der Regel 3–12 Monate
    • 3 Monate bei Sinusvenenthrombose infolge eines temporären Risikofaktors ^[2]
    • 6–12 Monate bei idiopathischer Sinusvenenthrombose ^[2] oder Sinusvenenthrombose bei heterozygoter Faktor-V-Leiden-Mutation oder Prothrombinmutation G20210A ^[3]
  • Dauerhaft bei mind. zwei idiopathischen Sinusvenenthrombosen oder schweren Thrombophilien ^[2]

Weitere Therapiemaßnahmen

• Umgang mit Risikofaktoren
  • Absetzen hormoneller Antikonzeptiva
  • Rauchen einstellen
  • Behandlung hämatologischer Grunderkrankungen
• Hirndruck
  • Kausale Therapie durch Antikoagulation (Verbesserung des venösen Abflusses)
  • Allgemeinmaßnahmen: Oberkörperhochlagerung auf 30°, ggf. kurzzeitige Hyperventilation (Ziel-pCO₂30–35 mmHg), ggf. kurzzeitig i.v. Osmotherapeutikum wie Mannitol
  • Kraniektomie
    • Indikation: Große intrazerebrale Stauungsblutung und Gefahr der zentralen Herniation
    • Schnelle Durchführung (lebensrettende Maßnahme!); dabei keine Ausräumung des infarzierten Areals
    • Fortführung der Antikoagulation nach 12–24 h
  • Wiederholte Lumbalpunktion bei gesteigertem Liquordruck und Sehstörungen, ggf. ventrikuloperitonealer Shunt
• Epileptische Anfälle
  • Anfallssuppressive Therapie
  • Bei Anfallsfreiheit Therapieende nach 3–6 Monaten
  • Keine regelhafte prophylaktische Gabe; im Einzelfall möglich
• Schmerzen
  • Kausale Therapie durch Antikoagulation
  • Symptomatische Schmerztherapie (zusätzlich)
    • Bspw. Paracetamol
    • Bei stärkeren Schmerzen Opioide
  • Kein ASS (verhindert eventuell notwendige OP)
• Endovaskuläre Therapie
  • Indikation: Heilversuch bei ausgedehnter Thrombose mit progredienter Symptomatik und Versagen der konventionellen Therapie
  • Durchführung
    • Mikrokathetergestützte lokale Thrombolyse mit rtPA (rekombinanter gewebespezifischer Plasminogenaktivator) über einen arteriellen Zugang
    • Ggf. zusätzliche venöse Thrombektomie

Zusätzliche Maßnahmen bei septischer Sinusvenenthrombose

• Kalkulierte Antibiotikatherapie
  • Keine Leitlinienempfehlungen zur Antibiotikatherapie
  • In der Literatur werden folgende i.v. Antibiotika vorgeschlagen ^[4]
    • Ceftriaxon plus Ampicillin
    • Meropenem plus Vancomycin (V.a. nosokomiale Infektionen)
• Dringliche Sanierung des Entzündungsherdes (etwa Mastoidektomie bei Mastoiditis)
• Nach Erregerdiagnostik: Umstellung auf spezifische Antibiotika

• Im Vergleich zu anderen Schlaganfallsformen relativ günstige Prognose
• (Teil‑)Rekanalisation über mehrere Wochen bis Monate beim Großteil der Patienten
• Letalität bis 10 %
  • Prognostische Faktoren für günstigeren Verlauf
    • Ätiologische Faktoren: Orale Kontrazeption, Schwangerschaft oder Wochenbett
    • Initialsymptomatik: Ausschließlich Kopfschmerzen
  • Prognostische Faktoren für ungünstigeren Verlauf
    • Paresen oder Koma
    • Männliches Geschlecht
    • Hohes Lebensalter
    • Thrombose der inneren Hirnvenen
    • Stauungsblutungen
• Residuen bei 10–15 % der Überlebenden
• Rezidivhäufigkeit
  • 2,2 % für erneute Sinusvenenthrombose
  • 4,1 % für erneute Sinusvenenthrombose oder andere venöse thromboembolische Ereignisse ^[5]

• Antikoagulative Prophylaxe bei Patienten mit stattgehabter Sinusvenenthrombose und hohem Thromboembolierisiko vor Risikosituationen
• Siehe: Thromboseprophylaxe

Schwangere und Patientinnen im Wochenbett

• Erhöhte Inzidenz (12/100.000 Schwangerschaften)
  • Spontanabortrate nicht erhöht
  • Vaginale Geburt möglich
• Nach vorheriger Sinusvenenthrombose
  • Geringes absolutes Rezidivrisiko in der Schwangerschaft ^[6]
  • Keine Kontraindikation für erneute Schwangerschaft ^[4]
  • Rezidivprophylaxe: Gewichtsadaptierte s.c.-Gabe eines niedermolekularen Heparins bis sechs Wochen nach Entbindung ^[1], peripartal ggf. Dosisreduktion

• I67.-: Sonstige zerebrovaskuläre Krankheiten
  • I67.6: Nichteitrige Thrombose des intrakraniellen Venensystems
    • Nichteitrige Thrombose: Hirnvene oder intrakranielle venöse Sinus
    • Exklusive: Als Ursache eines Hirninfarktes (I63.6)
• G08: Intrakranielle und intraspinale Phlebitis und Thrombophlebitis
  • Inklusive: Septische: Embolie, Endophlebitis, Phlebitis, Thrombophlebitis, Thrombose (jeweils intrakranielle oder intraspinale venöse Sinus und Venen)
  • Exklusive
    • Intrakranielle Phlebitis und Thrombophlebitis: als Komplikation von: Schwangerschaft, Geburt oder Wochenbett (O22.5, O87.3), Abort, Extrauteringravidität oder Molenschwangerschaft (O00–O07, O08.7) oder nicht-pyogen (I67.6)
    • Nichteitrige intraspinale Phlebitis und Thrombophlebitis (G95.1)
• O22.-: Venenkrankheiten und Hämorrhoiden als Komplikationen in der Schwangerschaft
  • O22.5: Hirnvenenthrombose in der Schwangerschaft
    • Zerebrovenöse Sinusthrombose in der Schwangerschaft
  • O87.3: Hirnvenenthrombose im Wochenbett
    • Zerebrovenöse Sinusthrombose im Wochenbett

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.