Diagnostik in der Gynäkologie

Die allgemeine Untersuchung in der Gynäkologie umfasst die Inspektion der Vulva, gefolgt von der Spekulumeinstellung zur Beurteilung der Vagina und der Portio, bei der zytologische und/oder mikrobiologische Abstriche entnommen werden können. Anschließend wird eine bimanuelle Tastuntersuchung durchgeführt. Eine Transvaginalsonografie, ggf. ergänzt durch einen abdominalen Ultraschall, folgt insb. bei Patientinnen mit Unterbauchschmerzen zur Beurteilung des inneren Genitales. Es hat sich als sinnvoll erwiesen, diese allgemeine gynäkologische Untersuchung bei Patientinnen mit Unterleibsbeschwerden bzw. Blutungsanomalien jedweder Art durchzuführen. Durch das Einhalten dieser einfachen „Routine“ werden auch unwahrscheinliche Diagnosen im häufig eng getakteten Alltag nicht übersehen.

Je nach erhobenen Befunden und weiterer Fragestellung kann die Diagnostik um Laboruntersuchungen, invasive Untersuchungen (bspw. Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio) oder um radiologische Verfahren (bspw. Mammografie, Mammasonografie, MRT/CT-Abdomen/Becken) ergänzt werden.

Die Anamneseerhebung sollte individuell und zielgerichtet erfolgen. Sie kann je nach Symptomatik bzw. Anliegen, Alter der Patientin und Vorgeschichte erheblich variieren.

• Basisanamnese: Vorstellungsgrund und aktuelles Anliegen
  • Routinevorstellung vs. Akut- bzw. Notfallvorstellung
  • Eigenständiger Bericht der Patientin über die aktuelle Situation
  • 1. Tag der letzten Menstruation
  • Zusätzlich bei neuen Patientinnen
    • Art der Verhütung
    • Letzte Krebsvorsorge (Zervixkarzinom-Früherkennung) mit Ergebnis
    • Letztes Mammografie-Screening mit Ergebnis
    • Selbstuntersuchung der Mammae
• Symptomorientierte Anamnese: Variiert je nach Vorstellungsgrund
  • Gynäkologische Anamnese: Symptomorientiert
    • Schmerzen: Lokalisation, Dauer, Stärke, Charakter, Auslöser, Ausstrahlung, Bezug zu Zyklus oder Geschlechtsverkehr
    • Zyklusunregelmäßigkeiten (Zyklusanamnese): Letzte Periode, Blutungsdauer, Zykluslänge, Blutungsstärke, Blutungsstörungen (Menorrhagie, Metrorrhagie, Amenorrhö, Dysmenorrhö), ggf. perimenopausale Beschwerden abfragen
    • Kontrazeption: Art und Dauer, Sexualverhalten
    • Infektiologische Anamnese: Fluoranamnese (Farbe, Konsistenz, Geruch), Sexualaktivität (ggf. Koinfektion der Sexualpartner:innen mitbehandeln), sonstige lokale oder systemische Symptome, Risikofaktoren, HPV-Impfstatus
  • Geburtshilfliche Anamnese: Anzahl und Verlauf von Schwangerschaften und Geburten, inkl. Aborte, EUGs, Schwangerschaftsabbrüche und sonstige Schwangerschaftskomplikationen
    • Bei aktuell vorliegender Schwangerschaft auch Risikofaktoren, Schwangerschaftsverlauf und sonstige Besonderheiten erfragen sowie Mutterpass heranziehen!
    • Siehe hierzu auch: Schwangerschaftsberatung und Erstuntersuchung in der Schwangerschaft
  • Reproduktionsmedizin
    • Kinderwunschanamnese
      • Dauer des Kinderwunsches, Sexualverhalten, Sterilitätsursachen, Zyklusanamnese, Risikofaktoren für Sterilität/Infertilität, ggf. bisherige Schwangerschaften bzw. reproduktionsmedizinische Behandlungen, Problematik auch bei vorherigem Partner
    • Partneranamnese
      • Bisherige Kinder bzw. reproduktionsmedizinische Behandlungen mit anderer Partnerin, Sterilitätsursachen, Risikofaktoren für Sterilität, bisherige Abklärungen
    • Siehe hierzu auch: Diagnostik bei unerfülltem Kinderwunsch
• Allgemeine Anamnese: Medikamente, Begleiterkrankungen (insb. gynäkologische Vorerkrankungen), Voroperationen, Tabakrauchen, Alkohol- und Drogenkonsum, Sozialanamnese, Familienanamnese (insb. familiäre Belastung bei Karzinomen)

Hinweise zur gynäkologischen Untersuchung

Bei der gynäkologischen Untersuchung sollten grundsätzlich einige Dinge beachtet werden:

• Vor der apparativen Diagnostik sollte stets eine kurze, gynäkologische Anamnese erfolgen
• Eine Assistenz ist je nach durchgeführter gynäkologischer Untersuchung sinnvoll
• Die Untersuchung sollte idealerweise bei leerer Harnblase erfolgen
• Mögliche Keimverschleppung bei vaginaler Tastuntersuchung oder Transvaginalsonografie bedenken
  • Vor jeder Untersuchung ist also zu überprüfen, ob diese einen diagnostischen Mehrwert hat oder vielleicht sogar kontraindiziert ist
• Für weitere Informationen u.a. bzgl. der Organisation und Gestaltung einer respektvollen gynäkologischen Untersuchung sowie der Kommunikation mit Patientinnen siehe: Leitfaden für die gynäkologische Unterleibsuntersuchung (unter Tipps & Links)

Allgemeine gynäkologische Untersuchung

Eine gynäkologische Untersuchung (bspw. im Rahmen einer notfallmäßigen Vorstellung im Krankenhaus bei Patientinnen mit Beschwerden) sollte i.d.R. folgende Komponenten beinhalten:

• Symptomorientierte gynäkologische Anamnese
• Inspektion des äußeren Genitales, inkl. Damm und Anus
• Spekulumeinstellung, mit ggf. zervikaler oder vaginaler Erregerdiagnostik
• Gynäkologische Tastuntersuchung (bimanuell)
• Transvaginalsonografie
• Urinuntersuchung: U-Stix und Schwangerschaftstest

Differenzialdiagnosen gynäkologische Unterbauchschmerzen (Auswahl)

• Symptomatische Ovarialzyste (Ovarialzystenruptur)
• Ovarialtorsion
• Frühschwangerschaft
• Extrauteringravidität
• Endometriose
• Infektionen (bspw. Adnexitis, Endometritis, Pelvic inflammatory Disease)
• Tumoren (bspw. Ovarialkarzinom, benigne Ovarialtumoren, Uterusmyome)
• Mittelschmerz
• Urozystitis, Pyelonephritis
• Adhäsionen
• Abort

Gynäkologische Krebsvorsorge ^[1]

Die jährliche Krebsfrüherkennungsuntersuchung ist ab dem Alter von 20 Jahren empfohlen. Sie sollte jährlich stattfinden und umfasst folgende Untersuchungsschritte:

• Gynäkologische Anamnese: Insb. Fragen nach letzter Periode, Beschwerden, Besonderheiten oder Veränderungen seit der letzten Vorstellung
• Gynäkologische Untersuchung
  • Inspektion von Abdomen und äußerem Genitale inkl. Dammregion und Anus
    • Hinweise auf Fehlbildungen, Infektionen , atrophische oder maligne Veränderungen
  • Spekulumeinstellung
    • Inspektion von Vagina, Portio, vorderem und hinterem Vaginalgewölbe
    • Zervixkarzinom-Früherkennung: Pap-Abstrich von Portio und Zervixkanal (ab 35 Jahren wird die jährliche Untersuchung durch den Ko-Test alle drei Jahre ersetzt)
    • Ggf. Kolposkopie
  • Gynäkologische Tastuntersuchung
    • Vaginale Austastung: Palpation von Raumforderungen, Resistenzen und anatomischen Besonderheiten, ggf. Schmerzhaftigkeit
    • Bimanuelle Tastuntersuchung : Beweglichkeit, Schmerzempfindlichkeit, Größe und Konsistenz von Uterus und Adnexen
    • Rektale bzw. rektovaginale Austastung (i.d.R. ab 50 Jahren): Palpation von Veränderungen der Uterusrückseite, der Parametrien, des Septum rectovaginale und des Douglas-Raums ^[1]
  • Gynäkologisches Chlamydien-Screening (bis 25 Jahre)
    • Urindiagnostik als Goldstandard aufgrund guter Anwendbarkeit
• Inspektion und Palpation der Mammae (ab 30 Jahren), inkl. Anleitung zur Selbstuntersuchung ^[2]
• Fakultativ: Blutdruck, Puls, Urinuntersuchung, Gewicht

Die Zervixkarzinom-Früherkennung (Pap-Abstrich oder Ko-Test) muss zwingend VOR der vaginalen Tastuntersuchung erfolgen, da eine Manipulation der Zervix den zytologischen Befund verfälschen kann!

Die Spekulumeinstellung gehört zu den Standarduntersuchungen in der Gynäkologie. Sie ermöglicht die Inspektion der gesamten Vagina bis hin zum hinteren Vaginalgewölbe inklusive der Portio durch Anhebung bzw. Absenkung der Vaginalwände.

• Indikation
  • Gynäkologische Krebsvorsorge
  • Vaginale Beschwerden
  • Blutungen und vaginaler Ausfluss
  • Unklare Unterbauchbeschwerden
• Lagerung: Steinschnittlage auf dem gynäkologischen Stuhl
• Gängige Spekula
  • Rinnenspekulum (mit an die Anatomie angepasster Größe)
  • Entenschnabelspekulum
• Physiologische Befundbeschreibung
  • Spekulumeinstellung: Unauffälliger Introitus, Vagina und Portio glatt, Vaginalwände frei entfaltbar, Fluor albus, keine Zysto- oder Rektozele
• pH-Wert-Messung aus dem vaginalen Fluor
• Ggf. vaginale Erregerdiagnostik aus dem Fluor

Pap-Abstrich ^[3]

• Ziel: Detektion bzw. Beurteilung des Schweregrades präkanzeröser Veränderungen
• Indikation
  • Im Rahmen der Zervixkarzinom-Früherkennung
    • Jährlich: Im Alter von 20–34 Jahren
    • Alle 3 Jahre: Ab 35 Jahre, zusammen mit einem HPV-Test (Ko-Test)
  • Im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge
  • Bei auffälligen Befunden in der Spekulumeinstellung
• Voraussetzungen
  • Sorgfältige Entnahmetechnik (für hohe Spezifität entscheidend)
  • Keine Manipulation der Portio für mind. 24 h vor Abstrichentnahme
• Durchführung
  • Konventionelle Methode
    1. Abstrich von der Portiooberfläche (insb. von eventuellen suspekten Arealen und/oder der Transformationszone), i.d.R. mit Holzspatel
    2. Abstrich aus dem Zervikalkanal, i.d.R. mit Zyto-Bürstchen
    3. Gleichmäßiger und dünner Ausstrich auf einem Objektträger
    4. Sofortige Fixierung in hochprozentigem Alkohol (alternativ: Fixationsspray) → Zunächst keine Lufttrocknung!
    5. Anschließend Färbung nach Papanicolaou
    6. Nach mind. 15 min und max. 7 Tagen: Beurteilung anhand der Münchner Nomenklatur III
  • Alternative Methode: Dünnschichtzytologie : Anstatt des Ausstrichs auf dem Objektträger werden die Zellen in ein Röhrchen mit Fixierlösung übertragen
• Beurteilung
  • Allgemeine Kriterien
    • Kernmorphologie (z.B. polymorph- oder mehrkernig, Mitosefiguren, Chromatinveränderungen)
    • Auffälligkeiten im Zytoplasma (z.B. Vakuolen, Anisozytose)
    • Verschiebung der Kern-Plasma-Relation (großer Kern mit geringem Plasmasaum)
  • Physiologisches Zellmuster: Vorkommen von Parabasalzellen, Intermediärzellen, Superfizialzellen (östrogenabhängige Proliferation)
  • Mögliche suspekte/pathologische Befunde
    • Koilozyten: HPV-befallene, morphologisch veränderte Plattenepithelzellen
    • Pap III–V (siehe: Münchner Nomenklatur III)
• Zusätzlich mögliche Diagnostik: HPV-Test (siehe auch: HPV-Diagnostik in der Zervixkarzinom-Prävention)

Die Portio uteri darf nicht unmittelbar vorher berührt worden sein, deswegen sollte die Palpation erst nach(!) der Abstrichentnahme erfolgen!

Zytologischer Befund: Beurteilung nach der Münchner Nomenklatur III ^[4][5][6][7]

Vaginale Erregerdiagnostik

• Indikation: Verdacht auf Infektion im Bereich des Introitus, der Vagina und der Portio vaginalis (Kolpitis, Zervizitis) oder des inneren Genitale (Endomyometritis, Adnexitis)

Nativpräparat

• Durchführung
  • Die Sekretgewinnung erfolgt je nach Pathologie am Introitus, aus dem hinteren Vaginalgewölbe oder aus dem Zervikalkanal (Zervixabstrich)
  • Ausstrich des Sekretes auf einen Objektträger
  • Betrachtung des Ausstrichs (ohne Anfärbung oder Fixierung) durch das Mikroskop
• Normalbefund: Stäbchenförmige Laktobazillen (Döderlein-Stäbchen)
• Pathologische Befunde (Auswahl)
  • Pseudomyzelen , evtl. Sprosszellen: Hinweis auf (vulvo‑)vaginale Candidose
  • Begeißelte Protozoen mit Eigenbewegung: Hinweis auf Trichomonaden-Kolpitis
  • Clue cells : Hinweis auf bakterielle Vaginose aufgrund pathologischer Mengen von Gardnerella vaginalis (Aminkolpitis)
    • Positiver Amintest

Weiterer Erregernachweis

• Gramfärbung: Bei V.a. Gonorrhö (gramnegative Diplokokken)
• Kultureller Erregernachweis und Resistenzbestimmung bei Verdacht auf bakterielle Infektion mit unklarem Erreger
• Ggf. PCR oder immunologische Diagnostik: Z.B. bei Verdacht auf Chlamydieninfektion, HPV-Typendifferenzierung

pH-Wert-Messung aus dem vaginalen Fluor

• Durchführung: Lackmus-Teststreifen mit Fluor benetzen
• Auswertung
  • Normal: pH 3,8–4,5
  • pH >4,5: Ausdruck einer Dysbiose des Vaginalmilieus mit Begünstigung einer bakteriellen Infektion

Pilze können sich auch bei physiologischem sauren pH-Wert vermehren. Ein normaler pH-Wert schließt eine Pilzinfektion der Vagina nicht aus!

HPV-Diagnostik

• Siehe: HPV-Diagnostik in der Zervixkarzinom-Prävention

Vaginale und rektale Tastuntersuchung

Aus hygienischen Gründen sollte stets zuerst die vaginale bzw. bimanuelle Tastuntersuchung erfolgen, bevor eine rektale Untersuchung vorgenommen wird.

Vaginale Austastung

• Ziel: Erkennung anatomischer Varianten, Resistenzen, Raumforderungen oder Schmerzhaftigkeit, Senkungsbeschwerden
• Durchführung
  • I.d.R. mit zwei Fingern (Zeige- und Mittelfinger)
  • Sorgfältiges Austasten der gesamten Vagina, der Portio und des Beckenbodens
    • Mögliche Befunde
      • Portioschiebeschmerz
      • Descensus uteri (insb. bei Pressversuch)
      • Zystozele
      • Rektozele
• Physiologische Befundbeschreibung
  • Vagina allseits glatt, Portio glatt, formiert und gut im Vaginalgrund fixiert, kein Descensus uteri (keine Zysto- oder Rektozele) bei Pressversuch
  • Kein Portioschiebeschmerz
  • Beckenwand beidseits frei von Resistenzen

Bimanuelle Austastung

Die bimanuelle Palpation findet direkt im Anschluss an die vaginale Austastung statt, da lediglich die zweite Hand dazu genommen werden muss.

• Ziel: Beurteilung von Uterus und Adnexe
• Durchführung
  • Prinzip: „Innere Hand“ bringt die zu palpierenden Organe (Uterus bzw. Adnexe) näher an die Bauchdecke und damit an die „äußere Hand“
  • Uteruspalpation: Finger der „inneren Hand“ heben die Zervix an, wodurch die „äußere Hand“ den (anteflektierten) Uterus umgreifen und die Hinterwand austasten kann (bei Normalgewicht)
    • Größe des Uterus: Physiologisch 8 cm lang und 3 cm breit
  • Adnexpalpation: Finger der „innere Hand“ üben über das laterale Vaginalgewölbe leichten Druck Richtung kranioventral aus, wodurch die Adnexe mit der „äußeren Hand“ ertastet werden können
    • Ohne pathologische Veränderungen kaum tastbar
• Physiologische Befundbeschreibung
  • Uterus normal groß, antevertiert/anteflektiert bzw. retrovertiert/flektiert ohne Portioschiebeschmerz und im Becken mobil
  • Adnexregionen palpatorisch frei von Resistenzen und Druckschmerz
  • Abdomen weich, keine Abwehrspannung

Rektale und rektovaginale Austastung

• Ziel: Palpation von Uterusrückseite, Parametrien, Douglas-Raum (kranial) und Septum rectovaginale
  • Erkennung pathologischer Raumforderungen und Einschätzung von Ausdehnung und Infiltration (auch von Anus oder Rektum!)
  • Senkungsbeschwerden
• Durchführung
  • Rektale Austastung: I.d.R. mit einem Finger (Zeigefinger), unter Zuhilfenahme von Gleitgel
  • Rektovaginale Austastung: I.d.R mit zwei Fingern (Zeigefinger intravaginal, Mittelfinger rektal)
• Physiologische Befundbeschreibung
  • Rektumschleimhaut allseits glatt bis ca. x cm ab ano
  • Keine Raumforderung, kein Blut

Inspektion und Palpation der Mammae

• Siehe: Inspektion und Palpation der Mammae

Vaginale Sonografie

Die vaginale Sonografie ist Mittel der ersten Wahl zur Beurteilung des inneren weiblichen Genitales.

• Lagerung: Steinschnittlage
• Physiologischer Befund
  • Uterus: Ca. 8 × 3 cm, anteflektiert/retroflektiert/gestreckt, glatte Begrenzung (keine Myome oder Polypen)
    • Endometrium: Echoreicher Streifen im zentralen Längsschnitt des Uterus, sog. Endometriumreflex (Messung der doppelten Endometriumdicke!)
      • Dicke des Endometriums: Variiert mit Alter, Menstruationszyklus und Hormonstatus einer Frau
      • Echogenität: Homogen
    • Myometrium: Homogen und echoarm (keine Myome)
    • Zervix: Homogen
  • Ovarien: Ovarien beidseits scharf abgrenzbar, normal groß (bei einer geschlechtsreifen Frau ca. 4 × 3 × 2 cm), mit normalem Follikelbesatz
  • Tuben: Physiologisch nicht darstellbar
  • Douglas-Raum: Keine bis wenig freie Flüssigkeit ^[8]
• Indikationen (Auswahl)
  • Endometrium
    • Endometriale Prozesse (bspw. Endometriumkarzinom, Endometriumpolyp): Suspekte Befunde des Endometriums in der Sonografie
    • Beurteilung des Zyklusstadiums: Anhand der Endometriumdicke
    • Lagekontrolle eines Intrauterinpessars (Abstand zwischen Spirale und Fundus <5 mm)
  • Myometrium: Diagnostik von Uterusmyomen (Uterus myomatosus), Uterussarkomen und Fehlbildungen
  • Zervix: Diagnostik von Zervixkarzinomen und Fehlbildungen
  • Ovarien: Diagnostik von Ovarialzysten, benignen Ovarialtumoren, malignen Ovarialtumoren und der Follikelreifung
  • Tuben: Diagnostik von Entzündungen (Saktosalpinx), Abszessen (Pyosalpinx) und EUGs
  • Douglas-Raum: Diagnostik bei freier Flüssigkeit >1,5 cm (z.B. bei entzündlichen Geschehen, EUGs oder intraabdomineller Blutung)
  • Schwangerschaftsdiagnostik
    • Schwangerschaftsentwicklung bis ca. 12. SSW
    • Zervixlängenmessung (Diagnostik einer Zervixinsuffizienz oder Trichterbildung des inneren Muttermundes)
    • Diagnostik bei Placenta praevia

Die Unterscheidung eines benignen und eines malignen Befundes ist in der Sonografie manchmal schwierig! Für Adnexbefunde können die IOTA-Kriterien zur Beurteilung der Dignität von Ovarialtumoren zur Diagnostik eingesetzt werden. Zur sicheren Diagnosestellung bedarf es einer histopathologischen Abklärung.

Abdominelle Sonografie

Die abdominelle Sonografie ist in der Gynäkologie die schnellste Methode zur Beurteilung des Abdomens. Sie ist der Transvaginalsonografie in der Beurteilung des inneren Genitales jedoch weit unterlegen.

• Indikation
  • Ergänzend zur Transvaginalsonografie
  • Alternativ zur Transvaginalsonografie (bspw. bei Kindern oder Virgos und Unterbauchschmerzen )
  • Vorsorgeuntersuchung in der Schwangerschaft: Ab dem 2. Trimenon (siehe: Sonografie in der Schwangerschaft)
  • Beurteilung des Urogenitaltrakts
• Hinweis zur Durchführung: Konvexschallkopf mit geringer Frequenz und somit höherer Eindringtiefe wählen

Bei gefüllter Harnblase gelingt die transabdominelle Darstellung des inneren Genitales aufgrund der geringeren Schallauslöschung häufig besser!

Kontrastmittelsonografie

• Indikation
  • Anatomische Anomalien
  • Zur besseren Beurteilung von Prozessen im Cavum uteri (Polypen, Myome, Malignome)
  • Fertilitätsdiagnostik: Tubendurchgängigkeit
• Durchführung
  • Mittels eines Katheters wird eine hyperechogene Flüssigkeit oder ein hyperechogenes Gel unter leichtem Druck über die Zervix in das Cavum uteri eingebracht
  • In der gleichzeitig durchgeführten Sonografie lassen sich nun das Cavum uteri und evtl. auffällige Befunde besser voneinander abgrenzen
  • Ist die Zervix abgedichtet (Ballonkatheter), so ist ein sonografisch darstellbarer Austritt von Flüssigkeit in den Douglas-Raum beweisend für die Durchgängigkeit zumindest eines Eileiters

Sonografie der Mammae und der Axillae

• Siehe: Sonografie der Mammae und der Axillae

Die Kolposkopie bedeutet dem Wort nach „Betrachtung der Vagina“. Mit einer Vergrößerungsoptik (4–40-fach) können hierbei die Vulva (Vulvoskopie), die Vagina und die Portio inspiziert werden. In der alltäglichen Praxis ist mit dem Begriff allerdings häufig die isolierte und differenzierte Betrachtung der Portio gemeint („Differenzialkolposkopie“).

• Indikation
  • Abklärung von Auffälligkeiten im Bereich der Vulva, Vagina und Portio (im Abstrich oder in der Spekulumeinstellung) in der
    • Allgemeinen gynäkologischen Untersuchung
    • Zervixkarzinom-Früherkennung
  • Operative Eingriffe unter kolposkopischer Kontrolle (bspw. Konisation)

Differenzialkolposkopie

• Definition: Kolposkopische Darstellung und Beurteilung der Portio mithilfe eines Spekulums unter Lupenvergrößerung (4- bis 40-fach) mit Durchführung spezifischer Tests
• Prinzip: Inspektion mit dem Kolposkop mit Durchführung
  • Von Essigsäureprobe oder Schiller-Iod-Probe
  • Gezielter zytologischer Abstrichentnahme (Pap-Abstrich)
  • Histologischer Probeentnahme (Biopsie)
  • Einer Fotodokumentation

Spezifische Tests zur Detektion entarteter Zellen

• Essigsäureprobe: Betupfen der Portio unter Sicht mit einer 3–5%-igen Essigsäurelösung
  • Bedeutung: Weißfärbung (essigweißes Epithel) gibt Hinweise auf Lokalisation und Ausprägung von möglicherweise dysplastischem Epithel ^[9]
• Schiller-Iod-Probe: Betupfen der Portio unter Sicht mit einer 3%-igen Kalium-Iodid-Lösung
  • Iod-positive Bereiche: Iod wird von den glykogenhaltigen Plattenepithelzellen aufgenommen und gespeichert → braun gefärbte Zellen
  • Iod-negative Bereiche: Die weiter endozervikal liegenden Drüsenepithelzellen (physiologisch) sowie weniger differenzierte, möglicherweise dysplastische Zellen enthalten wenig bis gar kein Glykogen → wenig bis gar keine angefärbten Zellen
  • Bedeutung: Die unterschiedliche Braunfärbung kann Hinweise auf die Lokalisation und Ausprägung möglicher dysplastischer Epithelzellen geben

Portio-PE (Probeentnahme)

• Indikation: Abklärung auffälliger zytologischer oder kolposkopischer Befunde zur histopathologischen Beurteilung
• Durchführung: Probeentnahme aus suspektem Areal der Portio mittels Biopsiezange unter kolposkopischer Kontrolle
  • Knipsbiopsie und ggf. zusätzlich Zervixkürettage bei endozervikal liegendem Befund, für evtl. Befunde siehe: Präinvasive Läsionen des Zervixkarzinoms (CIN)
  • Ggf. Blutstillung notwendig (z.B mithilfe von Silbernitratstift)

Gutartige Befunde ^[4]

Normalbefund oder gutartige Befunde, bei denen keine weitere Abklärung erforderlich ist, sind z.B.:

• Portioektopie: Ausbreitung des hochprismatischen Zylinderepithels der Endozervix auf die Oberfläche der Zervix (mehrschichtiges, nicht-verhornendes Plattenepithel) ^[4][10]
  • Unter Östrogen- und Gestageneinfluss (reproduktive Phase) physiologisch
  • Diagnostik mittels Kolposkopie: Gleichmäßig papillärer Bereich um das Ostium uteri der Zervix
  • Klinik: I.d.R. asymptomatisch, Kontaktblutungen bei penetrativem Geschlechtsverkehr möglich, vaginaler Ausfluss
• Transformationszone: Übergang des fragilen hochprismatischen Zylinderepithels der Zervix in ein robustes nicht-verhornendes Plattenepithel
  • Reproduktive Phase: Transformationszone meist sichtbar auf Portiooberfläche
  • Mädchen vor der Menarche und Frauen in der Postmenopause: Transformationszone meist nicht sichtbar, da im Zervikalkanal gelegen
  • Einteilung in 3 Typen ^[11]
    • Typ 1: Transformationszone komplett ektozervikal, vollständig einsehbar
    • Typ 2: Transformationszone mit endozervikalen und ggf. ektozervikalen Anteilen, vollständig einsehbar
    • Typ 3: Transformationszone mit endozervikalen und ggf. ektozervikalen Anteilen, nicht vollständig einsehbar
• Ovula Nabothi: Ca. 0,5–1,5 cm große Retentionszysten in der Zervix, die durch ein Überwuchern des Plattenepithels über die zervikalen Drüsenausführungsgänge entstehen
  • Zeigen sich in der Spekulumuntersuchung/Kolposkopie als gelblich-weiße Zysten der Ektozervix
  • Klinik: Asymptomatisch (meist Zufallsbefund)
  • Keine Therapie notwendig
• Zervixpolyp: Hyperplastisches Schleimhautepithel, welches sich als sichtbare, meist glatt serosierte Gewebsvermehrung im Bereich der Zervix darstellt
  • Klinik: Kann durch Sekretion zu verstärktem Fluor führen oder Blutungen verursachen und dadurch stören
  • Maligne Entartung sehr selten
  • Therapie: Abtragung mit anschließender Kürettage
• Drüsenausführungsgänge ^[4]

Auffällige Befunde ^[4]

Zu den auffälligen Befunden, die weiterer Beobachtung, Abklärung oder Therapie bedürfen, gehören:

• Kondylome: Durch HPV-Infektion entstehende, rasenförmig wuchernde Condylomata acuminata an Portio und gesamter Anogenitalregion
  • Klinik: I.d.R. asymptomatisch
  • Diagnostik: Virusdifferenzierung (i.d.R. HPV-Typen 6 oder 11)
  • Therapie: Entfernung mittels Laser, Kryosation oder Imiquimod-Salbe
• Leukoplakien: Zellatypien, die sich als weißliche, nicht abwischbare Beläge präsentieren
  • Können in und außerhalb der Transformationszone liegen
  • Mögliche Bedeutung: Keratose, Hyperkeratose oder zervikale intraepitheliale Neoplasie
  • Weitere Abklärung: Biopsieentnahme mit histopathologischer Untersuchung
• Felderung/Mosaik
• Gefäßatypien
• Essigsäureprobe: Essigweißes Epithel
• Schiller-Iod-Probe: Iod-negative Bereiche
• Maligne Entartungen: I.d.R. nur bei HPV-Typ-16- und -18-Befall

Minor und Major Changes in der Kolposkopie ^[12]

Minor Changes müssen lediglich kontrolliert werden. Bei Major Changes ist eine Differenzialkolposkopie indiziert.

Inspektion und Palpation der Mammae

Die Inspektion und Palpation der Mammae und der Lymphabflusswege sollten im Rahmen der gynäkologischen Krebsvorsorge ab 30 Jahren erfolgen ^[13]

• Untersuchungsprinzip
  • I.d.R. an der stehenden Patientin mit vollständig entkleidetem Oberkörper
    • Ggf. zusätzlich im Liegen ^[14]
  • Drei Untersuchungsschritte
    1. Untersuchung bei locker herabhängenden Armen
    2. Untersuchung bei in der Hüfte aufgestützten Armen
    3. Untersuchung bei hinter dem Kopf verschränkten Armen

Inspektion der Mammae

• Beurteilung von
  • Form, Größe oder Asymmetrien der Mammae, Areolae und Mamillen
  • Hautveränderungen: Einziehungen, Ödeme, entzündliche Veränderungen, Rötungen, Peau d'orange, Ekzem der Mamille, Exulzerationen
  • Sekretion der Mamille

Palpation der Mammae

Der ideale Zeitpunkt zur Tastuntersuchung bei geschlechtsreifen Frauen ist postmenstruell

• Durchführung
  • Bimanuelle Palpation der Mammae: Dabei wird eine Hand als „Tasthand“, die andere Hand als Widerlager genutzt
    • Zirkulär wird jeder Quadrant von außen nach innen abgetastet, zusätzlich Areola und Mamille
      1. Runde: Abtasten aller Quadranten mit leichtem Druck zur Erfassung oberflächlicher Veränderungen
      2. Runde: Abtasten aller Quadranten mit größerem Druck zur Erfassung tief liegender Veränderungen
      3. Runde: Gesondertes Abtasten von Areola und Mamille
  • Palpation der Lymphabflusswege: Supraklavikulär, infraklavikulär und verschiedene Level der axillären Lymphknoten
    • Abtasten der Region oberhalb und unterhalb der Clavicula (supra- und infraklavikuläre Lymphknoten)
    • Abtasten der Axillar- und Pectoralislymphknoten (Level I–III der axillären Lymphknoten) sowie der Parasternalregion
  • Qualität stark untersucherabhängig ^[15]
    • Sensitivität: ca. 50–60%
    • Spezifität: ca. 90–95%
• Mögliche Befunde
  • Knoten: Größe, Form, Verschieblichkeit, Begrenzung zum umgebenden Gewebe, Schmerzhaftigkeit, positiver Jackson-Test
  • Sekretion: Aussehen, Farbe, Geruch, Viskosität
• Physiologische Befundbeschreibung: Mammae in der Inspektion unauffällig und palpatorisch frei von Resistenzen, keine Hautveränderungen, Lymphabflusswege bds. frei

Die Patientinnen sollten auch immer zur Selbstuntersuchung ermutigt und angeleitet werden, denn 80% der Tumoren werden durch die Patientinnen selbst entdeckt!

Sonografie der Mammae und der Axillae

• Indikation
  • Beurteilung von Tastbefunden
  • Ergänzend zur Mammografie bei hoher Dichte des Brustdrüsengewebes (ACR-Typ c und d)
  • Beurteilung axillärer Lymphknoten (axilläre Sonografie)
  • Beurteilung und Verlaufskontrolle entzündlicher Prozesse (bspw. zum Ausschluss eines Mammaabszesses)
  • Zur Durchführung sonografisch gesteuerter Stanzbiopsien (Tumordiagnostik) oder präoperativer Drahtmarkierung
• Durchführung: Durchmusterung der gesamten Brust inkl. der Lymphabflussgebiete mit einem Linearschallkopf
• Bewertung: Erfolgt nach den Standards des American College of Radiology (ACR) analog des Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS)
  • Siehe: ACR BI-RADS®-Klassifikation
• Physiologischer Befund
  • Mammae bds. frei von pathologischen Schallphänomenen
  • BI-RADS I-II, ACR-Typ (a-d)
  • Axillae mit physiologischem Lymphknotenbesatz

Beurteilung der Mammasonografie

Mamma-Biopsie ^[16]

• Indikation: Abklärung malignitätsverdächtiger oder unklarer Befunde in der Bildgebung (BI-RADS-Klassifikation 4 oder 5) zur Diagnosesicherung
• Verfahren
  • Stanzbiopsie: Mittel der ersten Wahl bei BI-RADS-Klassifikation 4 oder 5 (palpable oder sonografisch darstellbare Tumoren)
    • Immer unter sonografischer Kontrolle
    • Punktion mit einem Stanzgerät parallel zur Thoraxwand bis die Nadel vor dem Herdbefund liegt → Auslösen des Stanzgeräts zur Entnahme des Stanzzylinders
    • Mindestanzahl an Stanzen: 5
    • Histopathologische Untersuchung nach Schnelleinbettung
  • Stereotaktische Vakuumbiopsie: Insbesondere bei Mikrokalk oder zur mammografisch bzw. MRT-gesteuerten Gewebegewinnung
    • Durchführung: Sonografisch, mammografisch oder MRT-gesteuert
      • Das zu punktierende Areal wird lokalisiert und mittels einer speziellen gefensterten Hohlnadel punktiert
      • Gewonnene Gewebezylinder werden histopathologisch untersucht
  • Feinnadelaspirationszytologie: Bei tastbarem oder sonografisch darstellbarem Befund
    • Ausstrich auf Objektträger und zytologische Auswertung
    • Fächerförmige Punktion des Befundes unter Aspiration
  • Sekretzytologie: Bei pathologischer Sekretion aus der Mamille
    • Fixation des Sekrets auf Objektträger und Anfärbung nach Giemsa oder Papanicolaou → Mikroskopische Untersuchung
  • Exfoliativzytologie: Bei Mamillenekzem
    • Zellgewinnung durch Abschaben am betroffenen Bereich
    • Fixation auf Objektträger und Anfärbung nach Giemsa oder Papanicolaou → Mikroskopische Untersuchung
• B-Klassifikation für Stanz- und Vakuumbiopsien ^[16]
  • B1: Normalgewebe oder nicht-bewertbares Gewebe
  • B2: Benigne Läsionen (bspw. Fibroadenom, tubuläres Adenom, Abszess)
  • B3: Benigne Läsionen mit unsicherem biologischen Potenzial (bspw. atypische duktale Hyperplasie, flache epitheliale Atypie)
  • B4: Malignitätsverdächtig
  • B5: Malignom
    • B5a: Carcinoma in situ (bspw. duktales Carcinoma in situ, Morbus Paget der Mamille ohne Invasion, lobuläres Carcinoma in situ)
    • B5b: Invasives Karzinom
    • B5c: Unterscheidung nicht möglich zwischen in situ oder invasiv
    • B5d: Anderes Malignom (bspw. Malignes Lymphom, Sarkom)

Mammografie ^[16]

• Indikation: Abklärung bzw. Erkennung pathologischer Krebsvorstufen oder Karzinome der Mamma
  • Klinisch auffälliger Befund: Bei Frauen ab 40 Jahren ^[16]
  • Mammografie-Screening (Krebsfrüherkennung) ^[15]
    • Ohne Risikofaktoren: Screeninguntersuchung alle 2 Jahre bei Frauen zwischen 50 und 75 Jahren ^[17]
      • Zwischen 40 und 49 Jahren: Einzelfallentscheidung
      • Ab dem Alter von 76 Jahren: Je nach Risikoprofil, Gesundheitsstatus und Lebenserwartung ggf. weiterhin sinnvoll
    • Mit Risikofaktoren: Screening bereits im jüngeren Alter beginnen und in geringeren zeitlichen Abständen wiederholen
• Durchführung
  • Zeitpunkt: Kurz nach der Menstruation
  • Aktueller Standard: 2D-Mammografie
    • Kompression und Fixierung der Mamma zwischen Röntgenfilm und Kompressionsplatte
    • Aufnahme immer in zwei Ebenen: Kranio-kaudal (cc) und medio-lateral-oblique (mlo)
    • Mittels weicher Röntgenstrahlung im Bereich 25–35 kV
    • Alternatives Verfahren: Die 3D-Mammografie (Digitale-Brust-Tomosynthese, befindet sich zur Zeit in Erprobung ^[16]
  • Sensitivität: ∼80%
    • Sensitivität sinkt mit zunehmender Dichte der Brust , kann jedoch ggf. erhöht werden durch sonografische/3D-mammografische Abklärung
  • Spezifität: 96%
• Mögliche Befunde
  • Gutartige Veränderungen: Fibroadenome, Zysten, Lymphknoten
  • Malignitätsverdächtige Befunde, u.a. Zügige weitere Abklärung (möglichst innerhalb einer Woche), um eine psychische Belastung der Patientin zu vermeiden.
    • (Mikro‑)Verkalkung: Sichtbar als helle Verschattung (malignitätsverdächtig, insb. bei polymorphen, gruppierten Verkalkungen )
    • Unscharf begrenzte Raumforderung, radiäre Ausläufer
• Physiologische Befundbeschreibung: Radiologisch unauffällige Mammae beidseitig, kein Mikrokalk, BI-RADS I-II, ACR-Typ (a-d)
• Mortalitätsreduktion gegenüber Nicht-Teilnehmerinnen am Screening: Umstritten ^[18]

Beurteilung der Mammografie

Vor- und Nachteile des Mammografie-Screenings

• Vorteile
  • Geringeres Tumorstadium bei Diagnose → Weniger radikale Therapie → Höhere Lebensqualität und geringere Sterblichkeit
• Nachteile
  • Falsch-positive und falsch-negative Befunde
  • Belastung durch Untersuchung (bspw. Strahlenbelastung, Biopsieentnahme)
  • Überdiagnostik und Übertherapie

Kontrastmittel-MRT der Mamma ^[16]

Eine Kontrastmittel-MRT wird nicht routinemäßig durchgeführt und ist speziellen Fragestellungen mit unklaren Befunden in der konventionellen Diagnostik vorbehalten. Sie sollte auch nur dann durchgeführt werden, wenn ggf. eine MRT-gesteuerte Biopsieentnahme logistisch und technisch möglich ist.

• Indikationen für eine Kontrastmittel-MRT der Mamma
  • Unklarer Befund nach konventioneller Diagnostik (Mammografie, Sonografie und Biopsie)
  • Prätherapeutisches Tumorstaging: Indikation nur in bestimmten Fällen, z.B.
    • Unklare Tumorausbreitung nach konventioneller Diagnostik
    • Lobuläres Karzinom
    • Hohes genetisches oder familiäres Risiko
    • Junge prämenopausale Frauen
    • Geplante Teilbrustbestrahlung
• Bewertung: Erfolgt nach den Standards des American College of Radiology (ACR) analog des Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS)
  • Siehe: ACR BI-RADS®-Klassifikation

Screeningempfehlungen im Überblick

Beurteilung der bildgebenden Mammadiagnostik nach ACR

Die Beurteilung der bildgebenden Mammadiagnostik erfolgt nach den Standards des American College of Radiology (ACR) mittels des Breast Imaging Report and Data System (BI-RADS).

Einteilung der Brustdichte nach ACR ^[19]

Die Dichte der zu beurteilenden Brust wird dabei in die 4 Kategorien a–d eingeteilt Sie liefert Hinweise auf die Zuverlässigkeit der bildgebenden Mammadiagnostik.

ACR BI-RADS®-Klassifikation ^[19][20]

Galaktografie

• Indikation: Einseitige Sekretion aus der Mamille sowie blutige oder eitrige Sekretion einseitig oder beidseits
  • Abklärung intraduktaler Prozesse
• Durchführung: Injektion von Kontrastmittel in das Milchgangsystem mithilfe einer Sondenpunktion und anschließender Röntgenkontrolle in zwei Ebenen
• Mögliche Befunde: Veränderungen des Gangkalibers oder Kontrastmittelabbruch

Pneumozystografie

• Indikation: Therapeutische Punktion symptomatischer Zysten der Brust
  • Heute nur noch sehr selten angewandt
• Durchführung: Punktion und Entleerung der Zyste und Wiederauffüllung mit Raumluft; anschließend Mammografie

Die Radiologische Diagnostik spielt in der Gynäkologie in verschiedenen Bereichen eine große Rolle:

• Onkologische Bildgebung
  • Röntgen-Thorax/-Abdomen
  • CT
  • MRT
  • Kolon-Doppelkontrasteinlauf
  • Skelettszintigrafie
  • Lymphografie
• Urogynäkologische Bildgebung
  • Retrograde Pyelografie
  • Miktionszysturethrografie
  • Ausscheidungsurografie
• Mamma-Diagnostik
  • Mammografie
  • Kontrastmittel-MRT der Mamma
  • Galaktografie
  • Pneumozystografie

Bei der Hysteroskopie und der Laparoskopie handelt es sich um minimalinvasive Verfahren.

Hysteroskopie

• Definition: Spiegelung des Uterus (Zervix, Corpus uteri, Tubenostien) zur Abklärung, Diagnosesicherung und/oder Behandlung intrauteriner Pathologien
• Mögliche Indikationen
  • Diagnostisch
    • Abklärung auffälliger Sonografiebefunde oder Blutungsstörungen bei Verdacht auf intrakavitäre Pathologien wie Endometriumpolypen, Myome oder Karzinome
    • Kinderwunschdiagnostik
  • Therapeutisch: Gezielte Abtragung pathologischer Befunde unter Sicht (operative Hysteroskopie)
    • Polypabtragung (Zervixpolyp oder Endometriumpolyp)
    • Lösen von uterinen Synechien oder einer Septumdissektion
    • Resektion submuköser intrakavitärer Myome
    • Endometriumresektion
• Vorgehen
  • Meist in Vollnarkose
  • Lagerung in Steinschnittlage (SSL)
    • Rückenlage der Patientin
    • Unterschenkel liegen in Beinschalen (wie auf einem gynäkologischen Untersuchungsstuhl)
    • Beine sind im Hüft- und Kniegelenk gebeugt
    • Steißbein liegt an der Kante des Operationstisches
  • Anhaken der Portio mit 1–2 Kugelzangen
  • Bougierung des Zervikalkanals mit Bougiestiften (meist bis Hegarstift 6)
  • Einführung des Hysteroskops
  • Entfaltung der Zervix und des Cavum uteri mit flüssigem oder gasförmigen Medium
  • Hysteroskopischer Rundumblick mit Darstellung der Tubenostien
• Physiologische Befundbeschreibung
  • Endometrium allseits flach und glatt spiegelnd, keine Verwachsungen
  • Tubenostien kommen bds. physiologisch zur Darstellung
  • Keine intrakavitären Raumforderungen, insb. keine Polypen oder Myome
• Kombination mit operativen Eingriffen möglich
  • Abrasio (Kürettage): Ausschabung des Cavum uteri
    • Indikationen (Auswahl): Missed Abortion, V.a. Plazentareste post partum
  • Fraktionierte Abrasio: Getrennte (fraktionierte) Gewinnung von Gewebe aus Zervix und Cavum uteri zur histologischen Aufarbeitung
    • Indikationen (Auswahl)
      • Verdacht auf Endometrium-/Zervixkarzinom
      • Postmenopausale Blutungen
      • Vaginale Blutungsanomalien
    • Vorgehen
      1. Kürette: Ausschabung und Gewebeentnahme an der Zervix
      2. Kürette: Ausschabung und Entnahme von endometrialem Gewebe aus dem Cavum uteri
• Komplikationen
  • Allgemeine OP-Risiken: Infektion, Blutung, Perforation
  • Unter CO₂-Einsatz: Ggf. peritoneale Reizung mit Schulterschmerz
  • Hypotone Hyperhydratation (auch bekannt als „TUR-Syndrom“) bei Verwendung von elektrolytfreiem Distensionsmedium → Bilanzierung!
• Office-Hysteroskopie: Hysteroskopie ohne Narkose mit Mikrohysteroskop

Laparoskopie und Pelviskopie in der Gynäkologie

• Definition: Diagnostische und/oder therapeutische Endoskopie der Organe des kleinen Beckens
• Mögliche Indikationen
  • Diagnostisch
    • Unklare, nicht anderweitig abklärbare Unterbauchbeschwerden
    • Abklärung von (bspw. sonografischen) Untersuchungsbefunden von Uterus und/oder Adnexen mit ggf. Probeentnahme
    • Operatives Staging beim Zervixkarzinom
    • Sterilitätsdiagnostik und Reproduktionsmedizin: Bspw. Chromopertubation bei Verdacht auf tubare Sterilität
  • Therapeutisch: Bspw. Laparoskopische Hysterektomieverfahren (LASH, LAVH, TLH), Adnexektomie, Endometriosesanierung, EUG
• Vorgehen: Transabdomineller OP-Zugang: I.d.R. offener laparoskopischer Zugang
• Komplikationen: Allgemeine OP-Risiken , Verletzung von Organen oder Gefäßen beim Einbringen der Trokare

Wie bei allen operativen Eingriffen ist eine ausführliche Aufklärung der Patientin über die Risiken sowie Komplikationen und alternative Therapieoptionen essenziell! Zu dieser Risikoaufklärung gehört auch eine Ausweitung des Eingriffs auf eine Laparotomie im Falle gravierender Komplikationen.

Jeweils abhängig von der Fragestellung:

• Schwangerschaftstest: Immer bei Frauen im gebärfähigen Alter mit unklaren Unterbauchbeschwerden!
• Entzündungsparameter (bspw. Leukozyten, CRP)
• Urinstatus, -sediment und Nierenretentionsparameter
• Hormondiagnostik (bspw. LH, FSH, Prolaktin)
• Hormonelle Basisdiagnostik ^[14]
  • 3.–5. Zyklustag
    • LH, FSH, Östradiol
    • Prolactin, Testosteron, Androstendion, DHEA-S, SHBG
    • Ggf. ACTH, TSH, Insulin, Cortisol
  • 2. Zyklushälfte: Progesteron
  • Spezifische Fragestellungen
    • Bei Sterilität: Sterilitätsabklärung bei der Frau
    • Bei Amenorrhö: Diagnostik bei primärer Amenorrhö, Diagnostik bei sekundärer Amenorrhö
    • Bei PCOS: Diagnostik bei PCOS
• Transaminasen und alkalische Phosphatase
• Gynäkologische Tumormarker: Die meisten Tumormarker dienen der Verlaufskontrolle im Hinblick auf Therapieerfolg und Rezidiventstehung
  • CA-15-3: Verlaufsparameter bei Mamma- und Ovarialkarzinom
  • CEA: Verlaufsparameter bei Mammakarzinom
  • CA-125: Verlaufsparameter u.a. beim serösen Ovarialkarzinom oder beim ovariellen Keimzelltumor
  • CA-19-9: Verlaufsparameter beim muzinösen Ovarialkarzinom
  • SCC: Plattenepithelkarzinom (z.B. an Zervix, Vagina, Vulva)
  • AFP: Keimzelltumoren
  • HCG: Verlaufskontrolle in der Frühschwangerschaft bzw. bei EUG, Chorionkarzinom oder Keimzelltumoren

Vor einer Prolaktinbestimmung darf keine Tastuntersuchung der Mamma stattfinden, da dies die Prolaktinsekretion stimuliert!

Brustdichte

Mammografie