Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft

Die Mutterschaftsrichtlinien legen den Umfang und die Häufigkeit der Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft fest. Demnach erfolgt die Vorsorge zunächst in vierwöchigen, ab der 32. SSW in zweiwöchigen Abständen. Bei der Feststellung der Schwangerschaft sollte die Schwangere erstmalig untersucht und beraten und der Mutterpass ausgestellt werden. In den Vorsorgeuntersuchungen enthalten sind Anamnese und Beratung, körperliche sowie gynäkologische Untersuchung, Labordiagnostik und regelmäßige Ultraschall-Screenings. Ziel ist das rechtzeitige Erkennen von Risikoschwangerschaften bzw. -geburten und die Überwachung des Schwangerschaftsverlaufs und der fetalen Entwicklung. Die Kardiotokografie (CTG) ist laut Mutterschaftsrichtlinien nicht Bestandteil der Vorsorgeuntersuchungen einer normal verlaufenden Schwangerschaft und wird deshalb in einem gesonderten Kapitel besprochen (siehe auch: Kardiotokografie (CTG)).

Ziel der Schwangerschaftsvorsorge

• Untersuchung und Beratung der Schwangeren (und später Wöchnerin)
• Früherkennung von Störungen und Beschwerden in der Schwangerschaft
• Früherkennung von Risikoschwangerschaften und dementsprechend Risikogeburten

Häufigkeit ^[1]

• Bis 32. SSW p.m.: Vorsorgeuntersuchungen sollten im Abstand von 4 Wochen stattfinden
• Ab 32. SSW p.m.: Vorsorgeuntersuchungen sollten im Abstand von 2 Wochen stattfinden
• Bei Risikoschwangerschaften oder Komplikationen können häufigere Untersuchungen indiziert sein

Verantwortlichkeit ^[2]

• Durchführung von Ärzten oder Hebammen mit entsprechender Kenntnis und Erfahrung ^[2]
• Nur evidenzbasierte diagnostische und prophylaktische Maßnahmen ^[2]
• Enge Zusammenarbeit von Ärzten, Hebammen und Krankenhäusern ^[2]

Ziele ^[3]

• Optimale Vorbereitung der Frau auf eine Schwangerschaft
• Rechtzeitiges Erkennen und Behandeln von mütterlichen Risikofaktoren und/oder chronischen Erkrankungen
• Ggf. Umstellung einer bestehenden Medikation
• Risikoreduktion für fetale Erkrankungen

Inhalt der Beratung ^[3][4]

• Allgemeine Beratung
  • Ggf. Aufklärung über Konzeption und fruchtbare Tage
  • Vermeidung von Alkohol, Rauchen, Drogen
  • Gewichtsoptimierung (bei BMI >25 und <19 ) und Empfehlung zur regelmäßigen Bewegung
• Empfohlene Impfungen vor einer Schwangerschaft: Schließung von Impflücken insb. für ^[5]
  • Lebendimpfungen
    • Röteln-Impfung und Masern-Impfung (mit MMR(V)-Impfstoff)
    • Varizellen-Impfung: Bei fehlender Immunität
  • Totimpfungen
    • Tetanus, Diphtherie und Polio (siehe auch: Tdap-IPV-Impfstoff)
    • Hepatitis B: Bei spezifischer Indikation (siehe: Impfung gegen Hepatitis B)
  • Siehe auch: Nachholimpfplan für Erwachsene
  • Für Impfziele siehe: Impfungen bei Kinderwunsch, in Schwangerschaft und Stillzeit
• Supplementierung von Vitaminen und Spurenelementen (i.d.R. durch Kombinationspräparate)
  • Folsäure: Ab Kinderwunsch täglich 400 μg ^[6]
  • Iod: Ab Kinderwunsch täglich 250 μg
  • Ggf. auch Eisen, Vitamin C, Vitamin E, Vitamin D
  • Siehe auch: Ernährung in der Schwangerschaft, Vitamine - Grundlagen und klinische Anwendung
• Zahnärztliche Vorstellung
• Ggf. Diagnostik und Therapie chronischer Erkrankungen
  • Abklärung und ggf. Einstellung der Medikation (insb. bei arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen)
    • Siehe auch: Hypothyreose - Besondere Patientengruppen
  • I.d.R. interdisziplinäre Zusammenarbeit erforderlich
  • Bei Adipositas: Lebensstiländerung und Therapie der Adipositas ^[6]

Da Lebendimpfungen während der Schwangerschaft kontraindiziert sind, sollten Impflücken bei Frauen im gebärfähigen Alter rechtzeitig geschlossen werden! Nach Lebendimpfungen wird eine Kontrazeption für 1(–3) Monate empfohlen! ^[3][5]

Diagnostische und prophylaktische Maßnahmen

• Empfehlung eines HIV-Tests
  • Aufklärung über HIV und AIDS
  • Risiko einer vertikalen Übertragung bei adäquater Behandlung deutlich reduziert ^[2]
  • Schriftliche Einwilligung der Patientin obligat
• Empfohlene Impfungen für Schwangere: Siehe STIKO-Impfempfehlungen für Schwangere
• Mund- und Zahngesundheit
  • Erhöhtes Risiko für Parodontitis und Karies in der Schwangerschaft ^[7]
  • Empfehlung zahnärztlicher Kontrollen und Prophylaxe

Ernährungsberatung

• Empfehlung zu Verzicht auf Rauchen, Alkohol und Drogen, siehe hierzu auch
  • Rauchentwöhnung
  • Fetales Alkoholsyndrom
• Siehe auch
  • Ernährung in der Schwangerschaft, insb. Folsäuresubstitution (ab Kinderwunsch)
  • Empfohlene Gewichtszunahme in der Schwangerschaft

Sport ^[8]

Generell darf die Schwangere alles tun, was das ungeborene Kind nicht gefährdet. Die sportliche Aktivität ist individuell an die Konstitution der Schwangeren sowie an das Schwangerschaftsalter anzupassen. Etwaige Komplikationen und Kontraindikationen sind stets zu beachten.

• Empfehlung: Leichte sportliche Aktivität
  • Förderung der Durchblutung
  • Verbesserung der Leistungsfähigkeit
  • Prophylaxe und/oder Behandlung eines Gestationsdiabetes
  • Thromboseprophylaxe
  • Regulierung von psychischem Stress
• Vermeidung von
  • Leistungssport
  • Sportarten mit erhöhtem Unfall- oder Sturzrisiko
• Kontraindikationen sind u.a.
  • Cerclage der Zervix
  • Blutungen im 2. und 3. Trimenon
  • Placenta praevia
  • Vorzeitige Wehentätigkeit
  • Vorzeitiger Blasensprung

Reisen ^[8]

• Zeitpunkt
  • Vor der 12. SSW: Möglichst keine Langstreckenflüge (Strahlenrisiko)
  • Bester Zeitpunkt: Zwischen der 14.–28. SSW
• Empfehlungen
  • Untersuchung und Beratung vor der Reise
  • Versicherung und Rücktransport abklären
  • Medizinische Versorgung vor Ort überprüfen
  • Impfungen überprüfen
  • Reiseapotheke, Impfpass und Mutterpass mitnehmen
  • Erhöhtes Thromboserisiko bei weiten Reisen bedenken

Geschlechtsverkehr ^[8]

• Grundsätzlich uneingeschränkt möglich
  • Mögliche Veränderungen der Libido ansprechen
• Kein Geschlechtsverkehr bei ^[9]
  • Placenta praevia
  • Zervixinsuffizienz
  • Blutungen während der Schwangerschaft
  • Blasensprung
  • Drohender Abort/Frühgeburt
  • Uterusfehlbildungen

Weiteres

• Hinweis auf
  • Schwangerschaftskonfliktgesetz
  • Mutterschutzgesetz
  • Lokale/regionale Angebote zur Unterstützung und Krisenintervention
  • Patienteninformationen

• Anamnese
  • Eigenanamnese
  • Familien- und Sozialanamnese (inkl. Arbeitsanamnese)
  • Gynäkologische Anamnese (mit Fokus auf frühere Schwangerschaften)
• Körperliche Untersuchung
  • Blutdruckmessung
  • Gewichtskontrolle, siehe hierzu auch: Empfohlene Gewichtszunahme in der Schwangerschaft
    • Einschätzung der Entwicklung von Ödemen als mögliches Symptom einer Präeklampsie
  • Gynäkologische Untersuchung
    • Spekulumeinstellung
    • Vaginale Tastuntersuchung
  • Transvaginale Sonografie (Frühultraschall) , darstellbare Strukturen
    • Chorionhöhle bei β-HCG >1.500 IU/L
    • Dottersack bei Chorionhöhle >1 cm und β-HCG >20.000 IU/L
    • Embryo bei Chorionhöhle >2,5 cm
    • Herzaktion bei SSL >7 mm, Chorionhöhle >2 cm und β-HCG >50.000 IU/L
• Labor
  • Blutentnahme: Hb, ggf. Erythrozytenzählung
  • Ggf. TSH-Screening, siehe auch: Hypothyreose in der Schwangerschaft
  • Urindiagnostik: Protein, Glucose, Chlamydien-Test mittels PCR
  • Serologische Untersuchungen in der Schwangerschaft
  • Ggf. weiterführende bakteriologische Untersuchungen, insb. bei
    • Rezidivierenden Harnwegsinfekten
    • Symptomen im Genitalbereich
    • Z.n. Frühgeburt ^[10]
• Nüchternblutzucker-Test
  • Indikation: Zu diesem Zeitpunkt nur bei Patientinnen mit
    • Risikofaktoren für die Entwicklung eines Diabetes
    • Symptomen eines (Gestations‑)Diabetes (Polyurie, Glucosurie, Polydipsie)
  • Bewertung
    • ≤92 mg/dL (≤5,1 mmol/L): Normwertig
    • >92 mg/dL (>5,1 mmol/L): Erneute Bestimmung des Nüchternblutzuckers
      • 92–125 mg/dL (5,1–6,9 mmol/L): Gestationsdiabetes in der Frühschwangerschaft
      • ≥126 mg/dL (≥7 mmol/L): Manifester Diabetes mellitus (meist präexistent)
  • Siehe auch: Diabetes-Screening in der Schwangerschaft
• Humangenetische Beratung bei Anhalt/Risiko für eine genetische Erkrankung ^[11]
• Pap-Abstrich (im ersten Trimenon)
• Ausstellung eines Mutterpasses und Dokumentation aller Befunde

Unabhängig von Beschwerden und Krankheitserscheinungen sollte Folgendes bei jedem Vorsorgetermin untersucht werden:

• Gewichtskontrolle: U.a. zur Einschätzung der Ödementwicklung → Gefahr einer Präeklampsie?
  • Siehe auch: Empfohlene Gewichtszunahme in der Schwangerschaft
  • Risikofaktoren für die Entwicklung einer Präeklampsie
• Blutdruckkontrolle: Frühzeitiges Feststellen einer schwangerschaftsinduzierten Hypertonie
• Körperliche Untersuchung
  • Gebärmutterstand (1. Leopold-Handgriff)
  • Lage des Kindes (2. und 3. Leopold-Handgriff)
  • Ggf. Kontrolle der kindlichen Herzaktion (sonografisch oder mittels Kardiogramm) ^[12][12]
• Labor
  • Urindiagnostik: Protein, Glucose, ggf. weiterführende bakteriologische Urindiagnostik
  • Blutentnahme (ab der 21. SSW): Hb, falls bei der Erstuntersuchung normal

50-g-Glucose-Test (GCT, laut Mutterschaftsrichtlinien)

Auffälliger 50-g-Glucose-Test ist lediglich bei einem Blutglucosewert von >200 mg/dL aussagekräftig (manifester Gestationsdiabetes). Zwischen 135 und 200 mg/dL muss ein OGTT zur Verifizierung erfolgen. Die S3-Leitlinie empfiehlt anstelle des 50-g-Glucose-Tests direkt einen OGTT und weicht damit von den Mutterschaftsrichtlinien ab.^[2][13]

• Indikation: Jede Schwangere ohne vorbestehenden Diabetes mellitus
• Zeitpunkt: Im Zeitraum ab der 25. bis einschließlich 28. SSW
• Durchführung und Bewertung
  • Einnahme von 50 g Glucoselösung
  • Blutzuckerkontrolle nach einer Stunde
    • <135 mg/dL (7,5 mmol/L): Keine weiteren Maßnahmen erforderlich ^[13][14]
    • 135–200 mg/dL (7,5–11,1 mmol/L): OGTT
    • >200 mg/dL (11,1 mmol/L): Manifester Gestationsdiabetes

Nüchternblutzucker-Test ^[13]

• Indikation: Bei unauffälligem 50-g-Glucosetest ^[13][15]
• Zeitpunkt
  • Frühschwangerschaft mit Risikofaktoren (z.B. bei der Erstuntersuchung in der Schwangerschaft) ^[13]
  • Nach dem unauffälligem 50-g-Glucose-Test (ab der 25. bis einschließlich 28. SSW)
• Bewertung siehe auch: Erstuntersuchung in der Schwangerschaft

Oraler Glucosetoleranztest (OGTT) ^[2]

• Indikation
  • Jede Schwangere mit auffälligem 50-g-Glucose-Test
  • Laut Fachgesellschaften (DDG, DGGG): Jede Schwangere
• Zeitpunkt: Ab der 25. bis einschließlich 28. SSW
• Durchführung und Bewertung
  • Bestimmung der Nüchternglucose
    • >126 mg/dL (>7 mmol/L): Manifester Diabetes mellitus, keine Durchführung des OGTT
    • >92 mg/dL (5,1 mmol/L): Manifester Gestationsdiabetes, Durchführung des OGTT
    • <92 mg/dL (5,1 mmol/L): Normwert, Durchführung des OGTT
  • Einnahme von 75 g Glucoselösung nach mind. 8 Stunden Nahrungskarenz
  • Blutzuckerkontrolle
    • Nach 1 Stunde: ≥180 mg/dL (10,0 mmol/L): Manifester Gestationsdiabetes
    • Nach 2 Stunden: ≥153 mg/dL (8,5 mmol/L): Manifester Gestationsdiabetes
  • Diabetologische Weiterbehandlung, ggf. mit Insulingabe (siehe auch: Therapie des Gestationsdiabetes)
  • Engmaschige fetale Kontrollen (siehe auch: Präexistenter Diabetes mellitus in der Schwangerschaft - fetale Zustandsdiagnostik)

Allgemeines ^[2]

• Definition: Erhöhtes Risiko für Gesundheit und Leben von Mutter und Kind
• Diagnosestellung: Meist anamnestisch oder aufgrund von Befunden/Komplikationen während der Schwangerschaft
  • Siehe auch: Risikoschwangerschaft

Untersuchungen und Prozedere

• Allgemein
  • Regelmäßige, oftmals häufigere ärztliche Verlaufskontrollen als bei normaler Schwangerschaft
    • Frequenz und Inhalt der Untersuchungen individuell je nach Situation
  • Adäquate Versorgung muss durch behandelnden Arzt gewährleistet sein, ansonsten Überweisung an Spezialisten oder geeignete Klinik
  • Entbindung nur in Klinik mit den notwendigen Ressourcen
• Zusätzliche Untersuchungen je nach Befund
  • Sonografie (siehe hierzu auch: Zusätzliche sonografische Kontrollen in der Schwangerschaft)
  • Doppler-Sonografie, insb. Doppler-Sonografie der A. uterina ^[12]
    • Siehe auch: Durchführung einer Doppler-Sonografie in der Schwangerschaft
  • Tokogramm
  • Kardiotokogramm (CTG) (siehe auch: CTG - Indikationen)
  • Amniozentese
  • Chorionzottenbiopsie (transzervikal oder transabdominal)
  • Amnioskopie

Für allgemeine Informationen zu Adipositas und zum metabolischen Syndrom siehe: Übergewicht und Adipositas, Komplikationen der Adipositas, Therapie der Adipositas. Adipositas in der Schwangerschaft gilt als Risikoschwangerschaft. ^[6]

• Prävalenz (Stand 2017): 111.840 Schwangere
• Pränatale Diagnostik
  • Allgemein: Erhöhte Rate an bestimmten (nicht-chromosomalen) fetalen Fehlbildungen und Aborten
  • Erschwerte Sonografie: Eingeschränkte Qualität und Beurteilbarkeit der transabdominalen Sonografie, problematisch in allen Trimestern bei allen Sonografie-Screenings
    • Ggf. spezielle Einschalltechniken zur Verringerung der Fettgewebsdicke , spezielle Lagerung oder transvaginale Sonografie
    • Ggf. kurzfristige Wiederholung der Untersuchungen und Hinzuziehen von erfahrenen Kolleg:innen
    • Wichtig: Dokumentation aller nicht oder nicht ausreichend dargestellten und beurteilten Strukturen sowie Dokumentation der Aufklärung der Schwangeren darüber

• Geburtsmanagement ^[6]
  • Erhöhtes Risiko für (Auswahl) ^[6]
    • Drohende Frühgeburt
    • Makrosomie/LGA und damit vergesellschaftete Risiken, u.a.
      • Geburtsstillstand
      • Schulterdystokie
      • Geburtsverletzungen
      • Uterusruptur
    • Sekundäre Sectio caesarea
    • IUFT (bei Terminüberschreitung)
  • Planung der Geburt ^[6]
    • Aufklärung über mögliche Komplikationen mit Dokumentation
    • Anästhesiologische Vorstellung bei BMI >40
    • Adäquate Versorgung in geeigneter Klinik
    • Adäquates Material zur Versorgung von adipösen Schwangeren
    • Erschwerte Bedingungen für vaginal-operative Entbindung und Sectio caesarea berücksichtigen
    • Anwesenheit von fachärztlichem Personal bei der Geburt
  • Geburtseinleitung: Bei zusätzlichen Risikofaktoren ab 39+0 SSW anbieten ^[6]
  • Geburtsmodus: Individuelle Entscheidung ^[6]
    • Ziel: Vaginale Geburt

Allgemeines

• Indikation: Bei jeder Schwangeren!
• Zeitpunkt: Möglichst früh, z.B. im Rahmen der Erstuntersuchung in der Schwangerschaft (veraltet: HBsAg-Bestimmung nach der 32. SSW) ^[3][17][18]
• Durchführung: Venöse Blutentnahme
• Dokumentation: Im Mutterpass auf der dafür vorgesehenen Seite

Serologische Untersuchungen

Standardmäßige serologische Untersuchungen

• Blutgruppenbestimmung: AB0 und Rhesus (siehe: AB0-Inkompatibilität und Rhesus-Inkompatibilität, Anti-D-Prophylaxe (Rhesusprophylaxe))
• Antikörpersuchtest ^[3][18]
  • Ziel: Früherkennung einer evtl. Alloimmunisierung, um Kontrollen und ggf. eine Therapie durchführen zu können ^[18]
  • Bei Negativität: Wiederholung in der 23+0 bis 26+6 SSW p.m. ^[3][19]
  • Bei Positivität ^[18]
    • Anbindung an ein spezialisiertes Zentrum
    • Engmaschige Titer- und sonografische Kontrollen (insb. Doppler-Sonografie der A. cerebri media zur Detektion einer fetalen Anämie ^[18]
      • Erhöhte Flussgeschwindigkeit der Systole der A. cerebri media (V_max)
        • MoM >1,5 bis 34+6 SSW: Chordozentese mit intrauteriner Transfusion
        • MoM >1,5 ab 35+0 SSW: Geburtseinleitung
  • NIPT-RhD: Zusätzlich bei Rh-negativen Schwangeren (frühestens ab der 11+0 SSW p.m.)
    • Anti-D-Prophylaxe nicht notwendig bei Rh-negativem Fötus
    • Anti-D-Prophylaxe notwendig bei Rh-positivem Fötus
    • Anti-D-Prophylaxe notwendig, wenn bis zur 29+6 SSW p.m. kein Ergebnis vorliegt
  • Veraltet: Anti-D-Prophylaxe bei allen Rh-negativen Schwangeren mit negativen Anti-D-Antikörpern in der 27+0 bis 29+6 SSW p.m.
• Rötelnantikörpersuchtest
  • Screening nur bei fehlender 2-facher Immunisierung ^[15]
  • Immunität anzunehmen bei
    • Zwei dokumentierten(!) Röteln-Impfungen
    • Nachweis spezifischer Röteln-Antikörper kurz vor der Schwangerschaft
  • Keine aktive Röteln-Impfung während der Schwangerschaft möglich
  • Bei fehlender Immunität: Expositionsprophylaxe ^[14]
• Lues-Test: Lues-Suchreaktion mittels TPHA
• Chlamydien-Test: PCR aus Urinprobe
• Hepatitis B: HBsAg-Bestimmung, falls keine Immunität durch Anti-HBs-Antikörper-Titer (z.B. im Impfpass) nachgewiesen werden kann ^[20][17]
  • Bei positivem HBsAg-Befund: Aktive und passive Hepatitis-B-Immunisierung des Neugeborenen innerhalb von 12 Stunden nach der Geburt ^[3]
    • Bei Reifgeborenen: Kontrolle auf Anti-HBs-/Anti-HBc-Antikörper und HBsAg nach der Grundimmunisierung (nach 6 Monaten) ^[3]

Fakultative serologische Untersuchungen

• HIV-Test
  • Dokumentation von Beratung und Durchführung des Tests
  • Keine Dokumentation des Ergebnisses
• Toxoplasmose: Die Untersuchung sollte vor Eintritt einer Schwangerschaft oder in der 6.–10. SSW erfolgen ^[15]
  • Siehe auch: Toxoplasmose in der Schwangerschaft
• Zytomegalie, siehe auch: Zytomegalievirus-Infektion in der Schwangerschaft
• Varizellen, siehe auch: Varizellen-Infektion in der Schwangerschaft
• Parvovirus B19, siehe auch: Parvovirus-B19-Infektion in der Schwangerschaft

Die Leopold-Handgriffe sind nach Christian Gerhard Leopold (1846–1911) benannt und lassen Rückschlüsse auf Lage und Größe des Kindes zu. Es gibt insg. fünf Handgriffe, von denen heutzutage v.a. die ersten drei angewendet werden. ^[8][21][22]

• 1. Leopold-Handgriff: Beidhändige Prüfung der kindlichen Lage (Längs-/Schräg-/Querlage) und des Fundusstands
  • Beide Hände werden auf der Bauchdecke platziert, die Fingerspitzen aneinander gelegt
  • Langsame Aufwärtsbewegung der Hände, bis der Uterus nicht mehr zu spüren ist
  • Ermittlung des Fundusstandes anhand von Nabel und Xiphoid

• 2. Leopold-Handgriff: Beidhändige Prüfung der Stellung des kindlichen Rückens
  • Beide Hände werden rechts und links leicht an die pralle Bauchdecke gedrückt
  • Ertasten des kindlichen Rückens
    • I. Stellung : Rücken zeigt zur linken Seite der Mutter
    • II. Stellung : Rücken zeigt zur rechten Seite der Mutter
• 3. Leopold-Handgriff: Einhändige Bestimmung des führenden Teils des Kindes oberhalb der Symphyse
  • Beckenendlage : Der Steiß tastet sich weniger beweglich und weicher
  • Schädellage : Der kindliche Kopf tastet sich hart und ist ballotierbar (verschieblich)
• 4. Leopold-Handgriff: Bestimmung der Lagebeziehung des führenden Teils zum Beckeneingang
  • Ertasten des führenden Teils mit den Fingerspitzen beider Hände links und rechts am Beckeneingang der Mutter
    • Der Nacken tastet sich weicher als die Stirn
• 5. Leopold-Handgriff (auch Zangemeister-Handgriff genannt): Detektion eines Missverhältnisses zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken
  • Eine Hand liegt auf der mütterlichen Symphyse, die andere auf Höhe des vorangehenden kindlichen Kopfes
    • Überragt der kindliche Kopf während einer Wehe die Symphyse, liegt möglicherweise ein Missverhältnis vor
    • Vaginale Geburt ggf. nicht möglich

Allgemeines ^[2]

• Indikation
  • In den Mutterschaftsrichtlinien sind drei sonografische Screening-Untersuchungen zur Vorsorge vorgesehen ^[23]
    • 1. Screening 9.–12. SSW p.m.
    • 2. Screening 19.–22. SSW p.m.
    • 3. Screening 29.–32. SSW p.m.
  • Bei Risikoschwangerschaften oder Komplikationen während der Schwangerschaft (z.B. bei vorzeitigem Blasensprung oder Blutungen während der Schwangerschaft) können bzw. müssen zusätzliche sonografische Kontrollen durchgeführt werden
    • Siehe auch: Zusätzliche sonografische Kontrollen in der Schwangerschaft
• Ziel des Sonografie-Screenings u.a.
  • Exakte Bestimmung des Gestationsalters (siehe auch: Ermittlung des Entbindungstermins)
  • Monitoring der Entwicklung und Lage des Fötus
  • Fetometrie und Berechnung des Schätzgewichtes
  • Detektion von Auffälligkeiten
    • Plazentasitz und -morphologie
    • Fruchtwasseranomalien
• Dokumentation
  • Im Mutterpass
  • Obligate Bilddokumentation von
    • Fetometrie
    • Allen Auffälligkeiten oder kontrollbedürftigen Befunden (wie bspw. Oligohydramnion oder Placenta praevia)

Mögliche Zusatzuntersuchungen

• Zusätzliche sonografische Kontrollen in der Schwangerschaft
• Ersttrimester-Screening
• Doppler-Sonografie in der Schwangerschaft
• Dickenmessung des fetalen subkutanen Fettgewebes im Transversalschnitt des Abdomens oder im mittleren Abschnitt des Femurs

Zusätzliche sonografische Kontrollen in der Schwangerschaft

Indikationen für weitere sonografische Kontrollen innerhalb des Screenings ^[2]

• Festlegung des Gestationsalters bei
  • Unregelmäßigem Menstruationszyklus
  • Unterschied zwischen Uterusgröße und errechnetem Gestationsalter
  • Übernahme der Patientin und/oder fehlenden Voruntersuchungen
• Fetale Wachstumskontrolle bei
  • Verdacht auf Entwicklungsverzögerung oder -störung (siehe auch: Intrauterine Wachstumsretardierung)
  • Grundleiden der Schwangeren, das zu einer gestörten oder verzögerten Entwicklung des Fötus führen kann
• Mehrlinge
• Serologische Auffälligkeiten
• Kontrollbedürftige Plazenta
• Blutungen während der Schwangerschaft
• Fehlende Kindsbewegungen und V.a. IUFT
• Lageanomalie ab der 36. SSW

Indikationen für weitere sonografische Kontrollen außerhalb des Screenings ^[2]

• Gestörte Frühschwangerschaft
• Frühschwangerschaft mit Besonderheiten
  • Liegendes IUD
  • Uterus myomatosus
  • Adnextumoren
• Übergewicht/Adipositas
• Verdacht auf Zervixinsuffizienz (Zervixmessung)
• Invasive Pränataldiagnostik (Kontrolluntersuchung)
• Vorzeitiger Blasensprung
• Vorzeitige Wehentätigkeit
• Vorzeitige Plazentalösung
• Fetale Anomalie und/oder Erkrankung
• Äußere Wendung (Lagekontrolle)

1. Screening (9.–12. SSW)

• Ziel: Bestimmung/Bestätigung des Gestationsalters, Suche nach frühen Anzeichen kindlicher Fehlentwicklungen
• Durchführung: Transvaginale Sonografie

Inhalt

• Regelrechte Schwangerschaft?
  • Intrauteriner Sitz der Schwangerschaft?
  • Fötus nachweisbar?
  • Mehrlingsschwangerschaft? (ggf. Feststellung, ob mono-/dichorial bzw. mono-/diamnial)
• Regelrechte und zeitgerechte Entwicklung des Kindes?
  • Herzaktion nachweisbar?
  • Hinweise auf Anomalien, Vitalitätseinschränkungen, Entwicklungsverzögerungen?
    • Je nach Organsystem sind gewisse Anomalien/Fehlbildungen bereits im 1. Trimenon sichtbar
• Fetometrie (1. Trimenon): Bestimmung der Größe, des Gestationsalters und der zeitgerechten Entwicklung des Fötus
  • Scheitel-Steiß-Länge (SSL): Messung der Länge vom höchsten Punkt des Kopfes bis zum Ende des Steißbeins (in cm) ^[24]
  • Biparietaler Durchmesser (BPD): Messung des Querdurchmessers des kindlichen Kopfes (in cm)
• Ggf. weiterführende Untersuchungen, bspw.
  • β-HCG-Bestimmung
  • Ersttrimester-Screening

2. Screening (19.–22. SSW)

Die Patientin kann sich laut Mutterschaftsrichtlinien entscheiden, ob sie das zweite Screening mit oder ohne „systematische Untersuchung der fetalen Morphologie“ (Organ-Screening) durchführen lassen möchte. Das Organ-Screening kann nur von einem dafür zugelassenen Untersucher erfolgen.

• Ziel: Suche nach Fehlbildungen/Anomalien in allen Körperregionen ^[15]
• Durchführung: Transabdominaler Ultraschall

Inhalt

• Regelrechte Schwangerschaft?
  • Herzaktion nachweisbar?
  • Beurteilung der Fruchtwassermenge
  • Plazentalokalisation und -struktur
  • Beurteilung der Nabelschnur, Überprüfung der Anzahl der Nabelschnurgefäße und ggf. des Nabelschnuransatzes
• Fetometrie: Berechnung eines Schätzgewichtes aus BPD, KU und AU, FL ^[8]
  • Biparietaler Durchmesser (BPD) , Fronto-okzipitaler Durchmesser (FOD)
    • Messung: Jeweils an breitester Stelle in der Horizontalebene
    • Dargestellt: Cavum septi pellucidi und beide Thalamuskerne
    • Nicht dargestellt: Cerebellum und Orbita
  • Kopfumfang (KU): Berechnung aus BPD und FOD durch das Sonografiegerät
  • Abdomenumfang (AU)
    • Messung: Von Hautoberfläche bis Hautoberfläche
    • Dargestellt: Lebervenensinus und symmetrische und bogenförmige Rippen
    • Nicht dargestellt: Nieren
  • Femurlänge (FL)
    • Messung: Von den Kondylen bis zum Trochanter major
    • Dargestellt: Gesamter Femur ohne Unterbrechung
• Beurteilung der Fruchtwassermenge ^[25][26][27]
  • SDP (Single deepest Pocket) ^[28][29]
    • Messen des größten Fruchtwasserdepots (in cm)
    • Normal: 2–7 cm
    • Pathologisch: <2 cm (Oligohydramnion), ≥8 cm (Polyhydramnion)
    • Siehe auch: Fruchtwasseranomalien
  • AFI (Amniotic Fluid Index)
    • Unterteilung des Uterus in 4 Quadranten (Q1–Q4)
    • Messen des größten Fruchtwasserdepots (in cm) im jeweiligen Quadranten
    • Summe der 4 Werte = AFI
      • Normal: 5–25 cm
      • Pathologisch: <5 cm (Oligohydramnion), >25 cm (Polyhydramnion) ^[8]
      • Siehe auch: Fruchtwasseranomalien
• Plazentalokalisation und -struktur
  • Normale Lokalisation: Vorder-/Hinter-/Seitenwandplazenta
  • Ausschluss Placenta praevia
  • Plazentaverkalkungsgrad Grannum 0–III° (vereinfacht): Feststellung der Plazentareife ^[30]
    • Grannum 0: Chorionplatte glatt begrenzt, Plazentagewebe und Basalplatte homogen ohne echoreiche Areale (Verkalkungen)
    • Grannum I: Chorionplatte leicht gewellt, Plazentagewebe mit vereinzelten, kleinen, echoreichen Arealen
    • Grannum II: Chorionplatte und Plazentagewebe zeigen mehr echoreiche Areale, die jedoch nicht bis zur Basalplatte reichen
    • Grannum III: Girlandenartiges Muster an echoreichen Arealen in Chorionplatte, Plazentagewebe und Basalplatte
• Fakultativ: Organ-Screening (regelrechte Entwicklung des Kindes?)
  • Beurteilung des fetalen Körpers
    • Kopf: Konturen, ZNS-Strukturen, Gesicht
    • Nacken/Hals
    • Wirbelsäule
    • Thorax: Lunge, Herz, Zwerchfell
    • Abdomen: Konturen, Leber, Magen, Darm
    • Urogenitaltrakt: Nieren, Harnblase
    • Extremitäten: Arme, Beine, Hände, Füße

3. Screening (29.–32. SSW)

• Ziel: Beurteilung von Wachstum (Fetometrie und Schätzgewicht), Entwicklung und Lage des Kindes sowie des endgültigen Plazentasitzes zwecks Geburtsplanung
• Durchführung: Transabdominaler Ultraschall

Inhalt

• Regelrechte Schwangerschaft?
  • Beurteilung der Fruchtwassermenge (AFI)
  • Plazentalokalisation
  • Plazentaverkalkungsgrad
• Regelrechte Entwicklung des Kindes?
  • Vitalitätsnachweis: Herzaktion und Bewegungen
  • Schätzung des kindlichen Gewichts anhand Fetometrie
  • Körperliche Entwicklung, bspw.
    • Hinweis auf intrauterine Wachstumsretardierung?
    • Hinweis auf Plazentainsuffizienz?

Im Rahmen der Pränataldiagnostik können vorgeburtliche Untersuchungen vorgenommen werden, um kindliche Fehlbildungen oder chromosomale Störungen frühzeitig zu erkennen. Etwa 2–3% der Kinder kommen mit relevanten Fehlbildungen zur Welt (sog. Basisrisiko). Nicht-invasive Screeninguntersuchungen helfen dabei, die Rate an invasiven Amniozentesen oder Chorionzottenbiopsien mit einhergehendem Abortrisiko zu senken. Vor einer geplanten diagnostischen Maßnahme ist meist eine genetische Beratung, Aufklärung und schriftliche Einwilligung gemäß Gen-Diagnostik-Gesetz (GenDG) notwendig. In diesem Zuge sollte auch thematisiert werden, dass ein auffälliges Untersuchungsergebnis ggf. zu invasiver Diagnostik führt und mitunter eine belastende Entscheidung für oder gegen das Fortführen einer Schwangerschaft nach sich ziehen kann. Die folgenden Verfahren sind weder Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinien noch der empfohlenen Vorsorgeuntersuchungen und werden somit i.d.R. nicht von der GKV übernommen. ^[31]

Nicht-invasive Untersuchungen

Ersttrimester-Screening ^[15][32][33]

• Zeitpunkt: Zwischen 11+0 und 13+6 SSW
• Kostenübernahme: Meist keine Leistung der GKV ^[33]
• Ziel: Risikoberechnung für Trisomie 21 (meist auch für Trisomie 13 und 18)
• Methode: Berechnung des individuellen Risikos für fetale Anomalien anhand von
  • Maternalem Alter
  • Gestationsalter (gemäß Scheitel-Steiß-Länge)
  • Fetale Nackentransparenzmessung (NT) : >95. Perzentile → Unspezifischer Hinweis auf eine Anomalie (insb. numerische und strukturelle Chromosomenaberrationen und Herzfehlbildungen, bspw. Aortenisthmusstenose) ^[34][35][36]
    • Mediane Normwerte: 1,2–2,5 mm
    • Dicke der NT hängt vom Schwangerschaftsalter ab ^[37]
    • Grenzwert für direkte invasive Diagnostik: NT >95. Perzentile oder NT ≥3,0 mm, spätestens >3,5 mm
    • Wichtige Aspekte der Aufklärung ^[15]
      • Screeninginstrument, das „nur“ Wahrscheinlichkeiten(!) berechnet
      • Ggf. invasive Testung bei auffälligem Ergebnis
  • Laboruntersuchung ^[38]
    • β-HCG
      • Meist erhöht bei Trisomie 21
      • Meist erniedrigt bei Trisomie 13, 18
      • Invasive Diagnostik bei β-HCG <0,2 MoM oder β-HCG >5,0 MoM
    • PAPP-A
      • Meist erniedrigt bei Trisomie 13, 18, 21
      • Medianer Normwert: MoM=1
      • Invasive Diagnostik bei PAPP-A <0,2 MoM
• Auswertung ^[33][39][40]
  • Risiko <1:1.000 (niedriges Risiko): Reguläre Schwangerenvorsorge
  • Risiko 1:51–1:1.000 (intermediäres Risiko)
    • Sonografische Untersuchung
      • Nasenbein oder
      • Blutfluss des Ductus venosus oder
      • Blutfluss der Trikuspidalklappe
    • Oder NIPT
  • Risiko ≥1:50 (hohes Risiko): Invasive Pränataldiagnostik

Bei sonografisch nachgewiesenen Fehlbildungen oder erhöhter Nackentransparenz (≥3,0, spätestens ab 3,5 mm) ist anstatt einer nicht-invasiven Methode direkt die invasive Diagnostik (Amniozentese oder Chorionzottenbiopsie) indiziert!

Nicht-invasiver Pränataltest (NIPT) ^[33][41][42]

• Zeitpunkt: Ab 9+0 SSW
• Kostenübernahme: Leistung der GKV, wenn
  • Hinweis auf eine Trisomie besteht (bspw. im ETS), oder
  • Potenzielle Trisomie für die Schwangere eine unzumutbare Belastung darstellt
• Ziel: Screening auf Trisomien 13, 18, 21 (keine Aussage zu strukturellen Fehlbildungen!)
• Methode
  • Gewinnung, Isolierung und Untersuchung zellfreier plazentarer DNA (cfDNA) aus dem mütterlichen venösen Blut
  • Ausreichende fetale Fraktion nötig: Tests meist ab FF ≥4% aussagekräftig (je nach Labor)
  • Kombination mit Sonografie vor Blutentnahme
• Vorteil gegenüber der Amniozentese: Nicht-invasive Methode; dadurch kein (Abort‑)Risiko für den Fötus
• Vorgehen bei nicht-auswertbarem NIPT (Fetale Fraktion unzureichend)
  • Wiederholung des NIPT nach ca. 2 Wochen
    • Bei erneut nicht-auswertbarem NIPT: Erhöhtes Risiko für Chromosomenstörungen (v.a. Trisomie 18, 13 und Triploidie)
    • Weiterführende Abklärung: Invasive Diagnostik oder sonografische Risikoevaluation (kombiniertes Ersttrimester-Screening )
• Vorgehen bei auffälligem NIPT
  • Sonografische Fehlbildungsdiagnostik
    • Auffällig (Hinweis auf Chromosomenstörung) → Chorionzottenbiopsie
    • Unauffällig → Amniozentese

Triple-Test ^{[3][3][43][44][45]}

• Zeitpunkt: Zwischen 14+0 und 17+6 SSW
• Kostenübernahme: Meist keine Leistung der GKV
• Ziel: Risikoberechnung, u.a. für Trisomie 21 (Trisomie 18 und fetale Verschlussstörungen)
• Methode: Bestimmung von freiem Östriol, HCG und AFP (Bildungsort in fetaler Leber und Dottersack), aus dem maternalen Blut und Risikoberechnung
  • Hinweise für Trisomie 21: Freies Östriol↓, AFP↓ und HCG↑ ^[46]
  • Hinweise für Trisomie 18: Freies Östriol↓, AFP↓ und HCG↓
  • Hinweis auf Bauchwand- und Neuralrohrdefekte: AFP↑↑
• Quadruple-Test
  • Zusätzliche Bestimmung von Inhibin A zwischen der 14+0 und 18+0 SSW
  • Hinweis auf Trisomie 21: Inhibin A↑
• Vorgehen bei erhöhtem Risiko: Weiterführende Diagnostik, bspw. mittels
  • Sonografischer Fehlbildungsdiagnostik (insb. bei Bauchwand-/Neuralrohrdefekten)
  • Invasiver Diagnostik zwecks Chromosomenanalyse
• Kritik
  • Hohe Falsch-positiv-Rate
  • Geringe Sensitivität und Spezifität
  • Weitestgehend durch ETS / NIPT abgelöst

Die nicht-invasiven Untersuchungen sind lediglich Screening-Tests. Vor einem Schwangerschaftsabbruch sollten auffällige Befunde stets mittels invasiver Diagnostik abgeklärt werden!

Invasive Untersuchungen

Amniozentese

Transabdominelle Punktion der Amnionhöhle unter sonografischer Kontrolle zur diagnostischen Gewinnung von Fruchtwasser. Durchführung i.d.R. zwischen 15+0 und 17+6 SSW ^[47], in Ausnahmefällen ab 11+0 SSW. ^[15]

Indikation

• In der Frühschwangerschaft
  • Zur Karyotypisierung bei V.a. kindliche Chromosomenaberrationen
    • Mütterliches Alter >35 Jahre
    • Nach pathologischem Triple-Test
    • Sonografische Darstellung eines fetalen Nackenödems im Ersttrimester-Screening
  • Toxoplasmoseverdacht
• In der Spätschwangerschaft
  • Bilirubinbestimmung bei Rhesusinkompatibilität
  • Elektrolytkontrolle bei V.a. Nierenagenesien
  • Einschätzung der Lungenreife mittels Lecithinbestimmung bei Frühgeburtsbestrebungen
  • Insulinbestimmung bei Diabetes mellitus der Mutter
  • Ablassen von überschüssigem Fruchtwasser bei Polyhydramnion oder Fruchtwasserersatz bei Oligohydramnion

Komplikationen

• Abort (Risiko <0,3%)
• Vorzeitiger Blasensprung
• Infektion

Chorionzottenbiopsie ^[15][48][49]

• Methode: Transzervikale (transvaginale) oder transabdominelle Entnahme von Chorionzottengewebe unter sonografischer Kontrolle zur genetischen Diagnostik in der Frühschwangerschaft
• Zeitpunkt: Von 11+0 bis 14+0 SSW
• Komplikationen
  • Abort (Risiko ca. 1,5%)
  • Infektionen wie bspw. Triple I
  • Vorzeitiger Blasensprung

Chordozentese ^[15]

• Methode: Ultraschallkontrollierte Punktion der Nabelschnurgefäße zur raschen Abklärung von kindlichen Infektionen, Rhesuskompatibilität oder Chromosomenstörungen
• Zeitpunkt
  • Zwischen 11+0 und 18+6 SSW möglich, aber schwierig
  • Ab 19+0 SSW ideal
• Komplikationen
  • Abort
  • Infektionen
  • Verletzungen

Pränataler Schnelltest ^[50]

• Ziel: Nachweis oder Ausschluss von Trisomie 21, 13 sowie 18 und numerischen gonosomalen Chromosomenaberrationen
• Durchführung: Im Rahmen einer invasiven Pränataldiagnostik
• Material: Unkultivierte Fruchtwasserzellen, unkultivierte Chorionzellen oder Nabelschnurblut
• Technik: FISH oder PCR
• Indikation: Schnelle Abklärung notwendig
• Klinische Angaben für das Labor
  • Schwangerschaftsentstehung (natürlich vs. künstliche Befruchtung)
  • Schwangerschaftswoche
  • Anzahl der Föten
  • Sonografisches Geschlecht
  • Vorbefunde (bspw. ETS, NIPT)
  • Vorherige Sonografiebefunde
• Wichtige Hinweise
  • Ergänzungsverfahren(!) zu einer Amniozentese
  • Diagnostische Unterlegenheit gegenüber der Karyotypisierung
  • Keine Detektion chromosomaler Strukturanomalien

• Ursachen: Meist Verkehrsunfall oder häuslicher Unfall (bspw. Sturz im 3. Trimenon)
• Komplikationen: Erhöhtes Risiko für vorzeitigen Blasensprung, vorzeitige Plazentalösung, Uterusruptur und vorzeitige Kontraktionen
• Diagnostik: Je nach Traumaschwere und Befunden wird ggf. eine stationäre Überwachung von 24 h empfohlen ^{[51][52][53][54]}
  • Körperliche Untersuchung: Insb. auch vaginale Untersuchung (Blutung?)
    • Siehe auch: Blutungen während der Schwangerschaft
  • Transabdominelle dopplergestützte Sonografie: Zum Ausschluss eines Hämatoms im Bereich des Uterus bzw. der Plazenta, freier Flüssigkeit im Abdomen oder einer Plazentalösung
  • CTG-Überwachung
    • Überwachungsdauer je nach Traumaschwere
      • Bei leichten Traumen bspw. wiederholt für 30 min, bei schwereren Traumen 4 h oder länger
    • Längere Überwachung bei Vorliegen von Risikofaktoren wie Nachweis eines vorzeitigen Blasensprungs, Vorliegen einer vaginalen Blutung, persistierender Uterusdruckschmerz, regelmäßige Wehen, kindliche Herztonauffälligkeiten
  • Labor: Fetales Hämoglobin (HbF) im mütterlichen Blut
• Therapie: Anti-D-Immunglobulin-Gabe bei Rhesus-negativer Mutter und Rhesus-positivem Fötus ^[55]

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 288-2024-1/3: Vitamin D: Frischer Wind in alten Segeln?
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 105-2024-3/3: Blind dating with AI: predicting gestational age
  • One-Minute Telegram 84-2023-1/3: Continue monitoring BP during pregnancy

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