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Chirurgische Therapie des rupturierten Bauchaortenaneurysmas

Letzte Aktualisierung: 17.8.2023

Zusammenfassungtoggle arrow icon

Das Aortenaneurysma bezeichnet eine Aussackung der Gefäßwand der Aorta. Sowohl thorakale als auch abdominelle Aortenaneurysmen sind meist asymptomatisch, können aber rupturieren und stellen dann einen absoluten Notfall dar. Das Rupturrisiko korreliert mit dem Durchmesser eines Aneurysmas. Trotz deutlicher Verbesserungen in der präklinischen und innerklinischen Notfallversorgung sind die geringen Überlebensraten für Patienten mit rupturiertem Bauchaortenaneurysma in den letzten Jahrzehnten kaum gestiegen. Dies liegt auch an der meist vorliegenden Multimorbidität der Patienten und den großen Schwankungen der Kreislaufparameter während der Eingriffe. Absolute Priorität in der Versorgung hat die Blutungskontrolle mit schneller Ausschaltung der Rupturstelle, um einen akuten Verblutungstod zu vermeiden.

Im Folgenden liegt der Fokus auf der Notfallbehandlung des akut rupturierten Bauchaortenaneurysmas (rAAA). Therapeutisch stehen dazu endovaskuläre und operative Maßnahmen zur Verfügung. Zur Detektion und elektiven Behandlung des nicht rupturierten Aortenaneurysmas siehe auch: Aortenaneurysma.

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Vorbereitungtoggle arrow icon

Für die OP-Vorbereitung im Schockraum siehe: Rupturiertes Bauchaortenaneurysma - AMBOSS-SOP!

Chirurgische Vorbereitung

  • Zu beachten: Komplette Vorbereitung erfolgt vor Narkoseeinleitung!
  • Lagerung: Rückenlage mit Kopf in Neutralposition und ausgelagerten Armen
  • Desinfektion: OP-Gebiet abwaschen, steril abdecken (offene OP: Gesamtes Abdomen, EVAR: Leistenregion)
  • Chirurgisches Team: Muss eingriffsbereit am OP-Tisch stehen
  • Material: Endovaskulärer Stent oder Gefäßprothese in unterschiedlichen Größen [1]

Im Notfall sollte man bei der EVAR aortomonoiliakale Prothesen gegenüber aortobiiliakalen Prothesen bevorzugen, da diese schneller angebracht werden können (rasche Blutungskontrolle)! [3]

Auswahl des OP-Verfahrens [1][4]

  • Verfahren: Offene OP oder endovaskulärer Eingriff (EVAR)
    • Wahl v.a. abhängig von
      • Anatomie des Aneurysmas
      • Erfahrung des behandelnden Chirurgen
      • Vorhandensein eines Hybrid-OP-Saals
    • EVAR bevorzugen, wenn offene OP und EVAR gleichermaßen möglich sind [5]
      • Wenig randomisierte Studien zum Vergleich verfügbar, keine eindeutigen Ergebnisse
      • Langzeitergebnis anscheinend gleichwertig, in einigen Studien zeigte sich bei EVAR jedoch eine geringere perioperative Morbidität und Letalität [6][7][8]
      • Siehe auch: Registerbericht der DGG [9]
  • Indikation für EVAR
    • Schnittbildgebung zwingend notwendig
    • Anatomische Voraussetzungen für EVAR erfüllt [2]
      • Aortenhalsdurchmesser von max. 32 mm
      • Aortenhalslänge von mind. 10–15 mm
      • Iliakaldurchmesser von max. 25 mm
      • Aortenhalswinkel von max. 60–90°
      • Iliakale Gefäße >6 mm, kein Kinking
      • Ausschluss von Plaques in der kranialen und distalen Landezone des Stentgrafts
    • Personal: Erfahrenes chirurgisches Team mit 24 h Verfügbarkeit
    • Ausstattung des OP-Saals: Mobiler C-Bogen, Carbontisch
  • Indikation für offene OP: EVAR nicht möglich
  • Algorithmus entsprechend der hämodynamischen Stabilität [2]

Bei rupturiertem Bauchaortenaneurysma sollte die Versorgung mittels EVAR bevorzugt werden, falls prinzipiell beide Verfahren möglich wären (insb. bei vielen Komorbiditäten)! [2][4][10]

Anästhesiologische Vorbereitung [11][12]

Bei einer notfallmäßigen OP mit hohem Blutverlust droht eine Verbrauchskoagulopathie als Komplikation! Dementsprechend muss man vorbereitet sein und vorbeugen!

Auswahl des Narkoseverfahrens [12][13]

Bei EVAR sollte man möglichst die Infiltrationsanästhesie gegenüber einer Allgemeinanästhesie bevorzugen! [4]

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Ablauf/Durchführungtoggle arrow icon

Aufgrund der Kreislaufbelastung benötigen beide Verfahren gleichermaßen ein engmaschiges Monitoring. Ablauf und Kreislaufmanagement während der Eingriffe unterscheiden sich zwar zwischen EVAR und offener Operation, die enge Abstimmung zwischen den Teams ist aber bei beiden Vorgehensweisen essenziell.

Für den bestmöglichen Verlauf eines solchen Eingriffs ist die enge Absprache zwischen OP-Team und Anästhesie essenziell!

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Operatives Vorgehentoggle arrow icon

Aortaler Okklusionsballon (bei hämodynamischer Instabilität) [2]

Endovaskulärer Aortenersatz (EVAR = Endovascular aortic Repair) [1]

Offene Operation [1]

Das Überleben des Patienten steht im Vordergrund, nicht die vollständige Aneurysma-Ausschaltung!

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Anästhesiologisches Managementtoggle arrow icon

Unmittelbar vor dem Eingriff [8][12][13][14]

Vorgehen je nach Auswahl des Narkoseverfahrens:

Während des Eingriffs [11][13]

Sowohl bei balancierter Anästhesie als auch bei TIVA ist auf eine vorsichtige Titrierung der Anästhetika zu achten!

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Abstimmung zwischen OP-Team und Anästhesietoggle arrow icon

Abstimmung bei endovaskulärem Aortenersatz (EVAR)

Übersicht zum Ablauf der EVAR bei rAAA [11][12][13]
Schritte Auswirkungen Anästhesiologisches Management
1. Vorbereitung: Abwaschen und Abdecken, Operateure steril

2. Beginn der Anästhesie
3. Zugang in der Leiste und Stentimplantation
  • Bei Infiltrations- oder Regionalanästhesie: Weiterhin bestehender Rupturschmerz und somit Risiko, dass Pat. sich bewegt [1]
4. Ggf. Implantation des Endo-Occluders
  • Zugang über kontralaterale Leiste erforderlich
5. Ggf. Anlage des Cross-over-Bypasses
  • Umstieg auf offene Operation

Abstimmung bei offener Operation

Übersicht zum Ablauf der offenen OP bei rAAA [11][13]
Schritte Auswirkungen Anästhesiologisches Management
1. Vorbereitung: Abwaschen und Abdecken, Operateure steril
2. Narkoseeinleitung
3. Eröffnen des Abdomens
  • Massiver Blutverlust durch Entfernung der Tamponade
4. Infradiaphragmales Abklemmen („Clamping“) der Aorta
  • Vor diesem Schritt
    • Vertiefen der Narkose
    • Antikoagulation [11]
5. Infrarenales Abklemmen („Clamping“) der Aorta
6. Abklemmphase
7. Öffnen der Aortenklemmen („Declamping“)
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Komplikationentoggle arrow icon

Frühkomplikationen [4][11]

Spätkomplikationen [1][4]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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Postoperatives Managementtoggle arrow icon

Postoperative/postinterventionelle Therapie [11]

Stationäre Nachsorge vor Entlassung [11][17]

Ambulante Nachsorge [1][11][17]

  • Kontrolluntersuchung bei EVAR: Lebenslange, jährliche Kontrolluntersuchungen (CTA oder MRA) [1]
  • Kontrolluntersuchung bei offener OP [1]
    • Bei unkompliziertem Verlauf keine unmittelbare Routineuntersuchung mittels Bildgebung nötig
    • Im Verlauf Kontrolluntersuchungen mittels Bildgebung
      • Sonografie alle 6 Monate bis einmal pro Jahr
      • Nach 3–5 Jahren CTA
  • Siehe auch: Nachsorge nach abdomineller Aortenintervention
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