Chirurgische Therapie des rupturierten Bauchaortenaneurysmas

Das Aortenaneurysma bezeichnet eine Aussackung der Gefäßwand der Aorta. Sowohl thorakale als auch abdominelle Aortenaneurysmen sind meist asymptomatisch, können aber rupturieren und stellen dann einen absoluten Notfall dar. Das Rupturrisiko korreliert mit dem Durchmesser eines Aneurysmas. Trotz deutlicher Verbesserungen in der präklinischen und innerklinischen Notfallversorgung sind die geringen Überlebensraten für Patienten mit rupturiertem Bauchaortenaneurysma in den letzten Jahrzehnten kaum gestiegen. Dies liegt auch an der meist vorliegenden Multimorbidität der Patienten und den großen Schwankungen der Kreislaufparameter während der Eingriffe. Absolute Priorität in der Versorgung hat die Blutungskontrolle mit schneller Ausschaltung der Rupturstelle, um einen akuten Verblutungstod zu vermeiden.

Im Folgenden liegt der Fokus auf der Notfallbehandlung des akut rupturierten Bauchaortenaneurysmas (rAAA). Therapeutisch stehen dazu endovaskuläre und operative Maßnahmen zur Verfügung. Zur Detektion und elektiven Behandlung des nicht rupturierten Aortenaneurysmas siehe auch: Aortenaneurysma.

Für die OP-Vorbereitung im Schockraum siehe: Rupturiertes Bauchaortenaneurysma - AMBOSS-SOP!

Chirurgische Vorbereitung

• Zu beachten: Komplette Vorbereitung erfolgt vor Narkoseeinleitung!
• Lagerung: Rückenlage mit Kopf in Neutralposition und ausgelagerten Armen
• Desinfektion: OP-Gebiet abwaschen, steril abdecken (offene OP: Gesamtes Abdomen, EVAR: Leistenregion)
• Chirurgisches Team: Muss eingriffsbereit am OP-Tisch stehen
• Material: Endovaskulärer Stent oder Gefäßprothese in unterschiedlichen Größen ^[1]
  • Gefäßprothesen für die offene Operation
    • Rohrprothese: Goldstandard bei rupturiertem Bauchaortenaneurysma ^[2]
    • Bifurkationsprothese (Y-Prothese): Falls Versorgung mittels Rohrprothese nicht möglich ist
  • Endovaskuläre Stents für die EVAR
    • Aortomonoiliakale Prothese: Endoluminale Prothese mit Einbeziehung einer Iliakalarterie
    • Aortobiiliakale Prothese: Endoluminale Prothese mit Einbeziehung beider Iliakalarterien

Im Notfall sollte man bei der EVAR aortomonoiliakale Prothesen gegenüber aortobiiliakalen Prothesen bevorzugen, da diese schneller angebracht werden können (rasche Blutungskontrolle)! ^[3]

Auswahl des OP-Verfahrens ^[1][4]

• Verfahren: Offene OP oder endovaskulärer Eingriff (EVAR)
  • Wahl v.a. abhängig von
    • Anatomie des Aneurysmas
    • Erfahrung des behandelnden Chirurgen
    • Vorhandensein eines Hybrid-OP-Saals
  • EVAR bevorzugen, wenn offene OP und EVAR gleichermaßen möglich sind ^[5]
    • Wenig randomisierte Studien zum Vergleich verfügbar, keine eindeutigen Ergebnisse
    • Langzeitergebnis anscheinend gleichwertig, in einigen Studien zeigte sich bei EVAR jedoch eine geringere perioperative Morbidität und Letalität ^[6][7][8]
    • Siehe auch: Registerbericht der DGG ^[9]
• Indikation für EVAR
  • Schnittbildgebung zwingend notwendig
  • Anatomische Voraussetzungen für EVAR erfüllt ^[2]
    • Aortenhalsdurchmesser von max. 32 mm
    • Aortenhalslänge von mind. 10–15 mm
    • Iliakaldurchmesser von max. 25 mm
    • Aortenhalswinkel von max. 60–90°
    • Iliakale Gefäße >6 mm, kein Kinking
    • Ausschluss von Plaques in der kranialen und distalen Landezone des Stentgrafts
  • Personal: Erfahrenes chirurgisches Team mit 24 h Verfügbarkeit
  • Ausstattung des OP-Saals: Mobiler C-Bogen, Carbontisch
• Indikation für offene OP: EVAR nicht möglich
• Algorithmus entsprechend der hämodynamischen Stabilität ^[2]
  • Hämodynamisch stabile Patienten und geeignete Anatomie: Bevorzugt EVAR, bestenfalls in Infiltrationsanästhesie mit vorsichtiger Analgosedierung
  • Hämodynamisch stabile Patienten und keine geeignete Anatomie: Offene OP
  • Hämodynamisch instabile Patienten
    1. Infiltrationsanästhesie und Anlage des aortalen Okklusionsballons
    2. Angiografie über kontralaterale Leiste im Hybrid-OP-Saal
    3. Entscheidung über weiteres Vorgehen: EVAR in Infiltrationsanästhesie oder offene OP in Allgemeinanästhesie

Bei rupturiertem Bauchaortenaneurysma sollte die Versorgung mittels EVAR bevorzugt werden, falls prinzipiell beide Verfahren möglich wären (insb. bei vielen Komorbiditäten)! ^[2][4][10]

Anästhesiologische Vorbereitung ^[11][12]

• Atemwegsmanagement
  • Ggf. Intubation vorbereiten
  • Material für das Management von Atemwegskomplikationen bereitlegen
• Monitoring
  • Basismonitoring anlegen, zusätzliches Monitoring v.a. abhängig vom Narkoseverfahren (Infiltrations-, rückenmarksnahe Regional- oder Allgemeinanästhesie)
  • Invasive Blutdruckmessung: Anlage eines arteriellen Katheters möglichst vor Narkoseeinleitung durch 2. Anästhesisten ^[4]
  • ZVK-Anlage: Vorbereiten, erst nach Narkoseeinleitung durchführen (parallel zum Beginn der OP)
  • Erweitertes hämodynamisches Monitoring vorbereiten, zur Auswahl stehen
    • Intraoperative transösophageale Echokardiografie (TEE)
    • Ggf. Pulmonaliskatheter (seltener)
    • Pulskonturanalyse und Thermodilution, bspw. PiCCO^®
  • Monitoring der Narkosetiefe, bspw. des bispektralen Index (BIS), vorbereiten ^[12]
• Massentransfusion vorbereiten (siehe auch: Massivtransfusion - AMBOSS-SOP)
• Maßnahmen zum Temperaturerhalt
  • Bevorzugt Wärmedecken, bei Cross-Clamping der Aorta nur auf obere Körperhälfte anwenden
  • Beheizbare Unterlagen vermeiden (Ischämieschaden der unteren Extremität minimieren!)
  • Insb. bei offener OP angewärmte Infusionen verwenden, bspw. mit Flüssigkeitswärmer Hotline^®
• Perioperative Antibiotikaprophylaxe: Gabe bestenfalls 30 min vor Hautschnitt ^[4]
• Rahmenbedingungen der Gerinnung aufrechterhalten
  • Normokalzämie >0,9 mmol/L
  • Normothermie ≥34 °C
  • Normaler pH-Wert ≥7,2
• Blutdruckmanagement: Bis zum Abklemmen der Aorta weiterhin permissive Hypotension (siehe auch: Permissive Hypotension bei rupturiertem Bauchaortenaneurysma)
  • Systolischen Blutdruck zwischen 70 und 100 mmHg anstreben
  • Volumenrestriktion

Bei einer notfallmäßigen OP mit hohem Blutverlust droht eine Verbrauchskoagulopathie als Komplikation! Dementsprechend muss man vorbereitet sein und vorbeugen!

Auswahl des Narkoseverfahrens ^[12][13]

• Bei offener OP: Allgemeinanästhesie
• Bei EVAR: Infiltrationsanästhesie, rückenmarksnahe Regionalanästhesie oder Allgemeinanästhesie
  • Wahl je nach patientenspezifischem Risikoprofil
    • Gute anatomische Verhältnisse: Infiltrationsanästhesie mit Analgosedierung, Vorteile insb.
      • Verringerte lungenassoziierte Morbidität
      • Wahrscheinlich geringere Mortalität als bei Allgemeinanästhesie
      • Sekundäre Umstellung auf Allgemeinanästhesie möglich
    • Komplexe anatomische Verhältnisse: Rückenmarksnahe Regionalanästhesie (Periduralanästhesie, kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie) oder Allgemeinanästhesie
    • Kontraindikation für Infiltrationsanästhesie: Erwartet schwieriger Atemweg (siehe auch: Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg)!

Bei EVAR sollte man möglichst die Infiltrationsanästhesie gegenüber einer Allgemeinanästhesie bevorzugen! ^[4]

Aufgrund der Kreislaufbelastung benötigen beide Verfahren gleichermaßen ein engmaschiges Monitoring. Ablauf und Kreislaufmanagement während der Eingriffe unterscheiden sich zwar zwischen EVAR und offener Operation, die enge Abstimmung zwischen den Teams ist aber bei beiden Vorgehensweisen essenziell.

Für den bestmöglichen Verlauf eines solchen Eingriffs ist die enge Absprache zwischen OP-Team und Anästhesie essenziell!

Aortaler Okklusionsballon (bei hämodynamischer Instabilität) ^[2]

• Ziel: Okklusionsballon proximal der Rupturstelle zur Blutungskontrolle einbringen
• Zugang in der Leistenregion
  • Infiltrationsanästhesie
  • Operative Freilegung der Leistengefäße bzw. perkutane Punktion
  • A. femoralis communis aufsuchen
  • Schleuse mit 12–14 French einlegen
• Platzieren des Ballons
  • Einführen eines steifen Drahtes
  • Einführen eines großen Okklusionsballons bis zur suprarenalen bzw. suprazöliakalen Lage (proximal der Ruptur)
  • Aufblasen des Ballons
• Digitale Subtraktionsangiografie zur Beurteilung der Blutungskontrolle

Endovaskulärer Aortenersatz (EVAR = Endovascular aortic Repair) ^[1]

• Zugang zu den Leistengefäßen (operative Freilegung oder perkutane Punktion)
  • A. femoralis communis aufsuchen
  • Schleuse einlegen
  • Weichen Führungsdraht unter radiologischer Kontrolle intravasal einbringen
  • Falls noch keine Bildgebung erfolgte
    • Angiografiekatheter einbringen (sog. „Pigtail“)
    • Aortografie mit Kontrastmittel: Beurteilung, ob endovaskuläre Versorgung anatomisch möglich ist (siehe: Anatomische Voraussetzungen für EVAR)
• Stentimplantation zur Ausschaltung der Rupturstelle
  • Aortobiiliakaler Stent
  • Aortomonoiliakaler Stent mit Endo-Occluder und femofemoralem Cross-over-Bypass
• Angiografie
  • Aneurysma ausgeschaltet?
  • Blutung gestoppt?

Offene Operation ^[1]

• Zugang: Mediane Laparotomie ^[1]
• Setzen der Aortenklemme: Proximale und distale Blutungskontrolle
  • Erster Schritt abhängig von Hämodynamik
    • Hämodynamisch stabiler Patient (Blutdruck systolisch >80 mmHg): Inspektion des Situs
    • Hämodynamisch instabiler Patient (Blutdruck systolisch <80 mmHg): Umgehend infradiaphragmales Abklemmen der Aorta bzw. Einlage eines aortalen Okklusionsballons
  • Präparation der infrarenalen Aorta zum Abklemmen, dann ggf. Umsetzen der Klemme
  • Blockade der Beckenarterien mit Ballonkathetern
  • Auffinden der Rupturstelle
• Ausräumen der Hämatomhöhle: Eröffnen des Aneurysmasacks und Entfernung von Thromben
• Rekonstruktion: Implantation der Prothese mit Gefäßnaht
  • Rohrprothese: Prozedere der Wahl
    • Refixierung des Aneurysmasacks um die Prothese
    • Integration der Nierenarterien bzw. anderer Arterien in die Prothese
    • End-zu-End-Anastomose in Inlay-Technik
  • Bifurkationsprothese (Y-Prothese): Bei Beteiligung der Beckenarterien
    • Flussaufteilung in die Prothesenschenkel in einem hämodynamisch günstigen spitzen Winkel
    • End-zu-End-Anastomose mit der iliakalen Aortenbifurkation
• Wiedereröffnen der Aorta: Öffnen der Aortenklemme bzw. Entfernung der Ballonkatheter
• Hämatomausräumung: Ggf. sparsame Ausräumung des retroperitonealen Hämatoms
• Bei unsicherer Blutstillung: Ggf. Tamponade des Operationsfeldes
• Anlage einer großlumigen Drainage: In die Excavatio rectovesicalis (bspw. Robinson-Drainage oder Easy-Flow-Drainage)
• Bauchdeckenverschluss (ggf. temporärer Bauchdeckenverschluss nach Tamponade)

Das Überleben des Patienten steht im Vordergrund, nicht die vollständige Aneurysma-Ausschaltung!

Unmittelbar vor dem Eingriff ^{[8][12][13][14]}

Vorgehen je nach Auswahl des Narkoseverfahrens:

• Infiltrationsanästhesie: In der Leistenregion ^[15]
• Rückenmarksnahe Regionalanästhesie
  • Thorakale Periduralanästhesie ^[11]
  • Kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie
• Allgemeinanästhesie
  • Narkoseeinleitung erst im OP-Saal, nach dem Abwaschen und sterilen Abdecken, bei eingriffsbereitem OP-Team am OP-Tisch
  • Durchführung der Einleitung als Rapid Sequence Induction (siehe: Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP)

Während des Eingriffs ^[11][13]

• Kreislaufmanagement
  • Ausreichend großlumige Venenkatheter anlegen
  • Anlage eines zentralen Venenkatheters parallel zu Beginn des Eingriffs ^[4]
  • Aufrechterhalten einer permissiven Hypotonie: Vasodilatatoren oder kurzwirksame Betablocker einsetzen, bspw. Esmolol (siehe auch: Permissive Hypotension bei rupturiertem Bauchaortenaneurysma)
  • Patientenoptimierte zurückhaltende Volumenersatztherapie
  • Transfusion: Erythrozytenkonzentrate und ggf. Cell Saver^® bereithalten, da massive Blutverluste möglich
  • Kontinuierliches Monitoring: Hämodynamische Instabilität zu erwarten, siehe auch: Medikamentöse Kreislaufunterstützung - AMBOSS-SOP
  • Regelmäßige arterielle Blutgasanalyse (BGA)
• Gerinnungsmanagement
  • Substituierung von Gerinnungsfaktoren, siehe auch: Gerinnungsmanagement bei Blutungen
  • Wärmetherapie
• Narkoseführung
  • Balancierte Anästhesie mit Inhalationsanästhetikum oder TIVA mit Propofol
  • Opioide: Remifentanil, Fentanyl oder Sufentanil
  • Adäquate Muskelrelaxierung mit nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien
  • Ggf. Magensonde anlegen

Sowohl bei balancierter Anästhesie als auch bei TIVA ist auf eine vorsichtige Titrierung der Anästhetika zu achten!

Abstimmung bei endovaskulärem Aortenersatz (EVAR)

Abstimmung bei offener Operation

Frühkomplikationen ^[4][11]

• Allgemeine postoperative Komplikationen
• Kardiale Komplikationen, bspw. akutes Koronarsyndrom , Linksherzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen
• Respiratorische Komplikationen, bspw. akute respiratorische Insuffizienz
• Renale Komplikationen, bspw. Nierenischämie, akute Nierenschädigung ^[4]
• Neurologische Komplikationen, bspw. Paraplegie, Hemiplegie, Paraparese
• Thromboembolien, bspw. ischämischer Schlaganfall
• Stentdislokation
• Blutung ^[11]
  • Einrisse des Aneurysmas
  • Akute Dissektion oder Perforation
  • Bei EVAR: Primäre Endoleckage ^[1]
• Ischämien durch Gefäßverlegung
  • Spinale Ischämien
  • Mesenterialischämie
  • Extremitätenischämie
• Abdominelles Kompartmentsyndrom: Risikofaktor für Multiorganversagen
  • Risikofaktoren für die Entwicklung eines abdominellen Kompartmentsyndroms ^[12]
    • Tiefer Schock mit einem systolischen Blutdruck <70 mmHg über 20 min plus Hämoglobin <8 g/dL plus pH-Wert in der BGA <7,3
    • Intraoperative Flüssigkeitszufuhr >5 L
    • Transfusion >6 Erythrozytenkonzentrate
    • Körpertemperatur <35° C
    • Großes retroperitoneales Hämatom
    • Massive Darmschwellung

Spätkomplikationen ^[1][4]

• Siehe: Komplikationen bei interventioneller Versorgung eines Aortenaneurysmas

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Postoperative/postinterventionelle Therapie ^[11]

• Intensivmedizinische Überwachung und Therapie
  • Großzügige Indikation zur Nachbeatmung (siehe: Maschinelle Beatmung)
  • Engmaschige Laborkontrollen: Blutbild, BGA
  • Kreislaufmonitoring und ggf. Blutdrucksenkung (siehe auch: Antihypertensiva)
  • Kontrolle der Urinproduktion
  • Messung des intraabdominellen Drucks (IAP) über die Harnblase (alle 4 h) : Therapie bei Druckerhöhung ^[4][16]
    • IAP 12–20 mmHg: Medikamentöse Therapie zur Drucksenkung
    • IAP >20 mmHg kurzzeitig: Intensivierte medikamentöse Therapie zur Drucksenkung
    • IAP >20 mmHg persistierend oder mit Organversagen: Abdominelle Dekompression
    • IAP >30 mmHg: Abdominelle Dekompression
  • Neuromonitoring
• Volumentherapie ^[11]
  • Balancierte Vollelektrolytlösungen
  • Bei Bedarf Transfusionen
    • Transfusion von Erythrozytenkonzentraten - AMBOSS-SOP
    • Transfusion von Plasmakonzentraten - AMBOSS-SOP
    • Transfusion von Thrombozytenkonzentraten - AMBOSS-SOP
• Schmerztherapie
  • Primär Opioide, ergänzend Nicht-Opioid-Analgetika, siehe auch: Postoperative Schmerztherapie auf Station
  • Kontinuierliche Periduralanästhesie erwägen

Stationäre Nachsorge vor Entlassung ^[11][17]

• Klinische Kontrolle von
  • Leistenpulsen
  • Wunden
  • Motorik und Sensibilität
• Medikamentöse Einstellung
  • Verordnung von Thrombozytenaggregationshemmern
  • Wiederansetzen der Dauermedikation
  • Antihypertensive Behandlung optimieren
• Kostaufbau nach Verlauf
• Fadenzug nach 10–14 Tagen
• Anschlussheilbehandlung bzw. Rehabilitation beantragen

Ambulante Nachsorge ^[1][11][17]

• Kontrolluntersuchung bei EVAR: Lebenslange, jährliche Kontrolluntersuchungen (CTA oder MRA) ^[1]
• Kontrolluntersuchung bei offener OP ^[1]
  • Bei unkompliziertem Verlauf keine unmittelbare Routineuntersuchung mittels Bildgebung nötig
  • Im Verlauf Kontrolluntersuchungen mittels Bildgebung
    • Sonografie alle 6 Monate bis einmal pro Jahr
    • Nach 3–5 Jahren CTA
• Siehe auch: Nachsorge nach abdomineller Aortenintervention