Anästhesie bei chronischer Lebererkrankung

Schwere chronische Lebererkrankungen erhöhen signifikant das perioperative Risiko (Morbidität und Mortalität). Da die Leber ein zentrales Stoffwechselorgan ist, hat ihre Funktionsstörung zahlreiche direkte Auswirkungen z.B. auf den Energiestoffwechsel, die Gerinnung und das Immunsystem. Darüber hinaus beeinflusst der zirrhotische Umbau des hepatischen Gewebes – u.a. durch die damit einhergehende portale Hypertension – andere Organe und deren Funktion, bspw. das Herz, die Nieren und die Lunge. Zudem muss die veränderte Pharmakokinetik und -dynamik vieler anästhesierelevanter Medikamente berücksichtigt werden.

Ein sorgfältiges perioperatives Management kann eine weitere Verschlechterung der Leberfunktion und Komplikationen vermeiden. Präoperativ müssen Personen mit chronischer Lebererkrankung identifiziert und ihr Zustand bestmöglich optimiert werden. Zur Einschätzung des perioperativen Risikos stehen verschiedene Scores wie der MELD-Score zur Verfügung. Intraoperativ liegt der Fokus auf der Aufrechterhaltung der Leberperfusion und -oxygenierung durch stabile Kreislaufverhältnisse und Normovolämie. Hepato- und nephrotoxische Substanzen sind zu vermeiden. Postoperativ muss ggf. die verlängerte Wirkdauer und Akkumulation der Medikamente berücksichtigt werden.

• Relevanz: Grundverständnis insb. wichtig für
  • Anästhesie bei chronischer Lebererkrankung
  • Eingriffe mit postoperativ verminderter Leberfunktion
• Funktionen der Leber im Überblick
  • Energiestoffwechsel
  • Synthesefunktion
  • Regulationsfunktion
  • Speicherfunktion
  • Entgiftungs- und Ausscheidungsfunktion
• Durchblutung der Leber ^[2][3][4]
  • Hepatischer Blutfluss entspricht ca. 25% des HZV
  • Aufrechterhaltung einer konstanten Organdurchblutung bei reduzierter oder ausgefallener Versorgung durch einen der beiden Zuflüsse (sog. hepatic arterial buffer response)
  • Mikrozirkulation innerhalb des Leberläppchens entscheidend für Stoffwechselaktivität

Die Leber ist das zentrale Stoffwechselorgan für die Regulation des Glucose- und Fettstoffwechsels, die Proteinsynthese und die Biotransformation! ^[2]

Abschätzung der Leberfunktion bei chronischer Lebererkrankung ^[5]

• Leberwerte
  • Interpretation: Zusammenschau ermöglicht Diagnose einer Lebererkrankung und Rückschlüsse auf Ätiologie ; jedoch ungeeignet zur Abschätzung des perioperativen Risikos ^[4]
  • Durchführung: Präoperative Bestimmung nur bei anamnestischen oder klinischen Hinweisen auf Lebererkrankung indiziert ^[6]
  • Siehe auch: Präoperative Laboruntersuchungen
• Quantitative Leberfunktionstests
  • Interpretation: Korrelieren mit Ausmaß der Leberzellschädigung
  • Durchführung: Selten im klinischen Alltag
  • Beispiele
    • Indocyaningrüntest (ICG-Test)
    • MEGX-Lidocain-Test (MEGX-Test)
    • Aminopyrinatemtest (AAT)

Leberwerte und quantitative Leberfunktionstests sind ungeeignet für die routinemäßige perioperative Risikoeinschätzung bei chronischer Lebererkrankung! ^[5]

Abschätzung des perioperativen Risikos bei chronischer Lebererkrankung ^[2][3][5]

• Hintergrund
  • Erhöhtes perioperatives Risiko (Morbidität und Mortalität) bei schwerer Lebererkrankung vorhanden
  • Jedoch komplexe Risikoeinschätzung; viele Faktoren spielen eine Rolle
  • Studienergebnisse zum perioperativen Risiko nur eingeschränkt auf Einzelfall übertragbar
  • Individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung nötig
  • Bestenfalls Anwendung von Scores unter Berücksichtigung weiterer Faktoren
• Scores
  • MELD-Score
    • Risikorechner für postoperative Mortalität : Siehe Link in Quelle ^[7]
  • Child-Pugh-Klassifikation
  • ADOPT-LC Score ^[8]
• Interpretation der Scores
  • MELD-Score wahrscheinlich besser geeignet als Child-Pugh-Klassifikation
  • Child C und/oder MELD-Score >15: Erhöhtes Risiko für perioperatives Leberversagen
  • MELD-Score und elektive Eingriffe ^[9]
    • MELD-Score <10: Eingriff eher durchführen
    • MELD-Score 10–15: Eingriff nur unter besonderen Vorsichtsmaßnahmen durchführen
    • MELD-Score >15: Eingriff eher nicht durchführen ^[10]
• Limitationen der Scores
  • Ggf. Überschätzung des perioperativen Risikos durch MELD-Score und Child-Pugh-Klassifikation ^[11]
  • Child-Pugh-Klassifikation abhängig von zwei subjektiven Beurteilungen (Ausprägung der Enzephalopathie und Aszitesmenge)
  • MELD-Score und Child-Pugh-Klassifikation nutzen INR ^[12]
• Für die allgemeine Risikoevaluation siehe auch:
  • Eingriffsbezogenes Risiko
  • Einschätzen des perioperativen Risikos
  • Präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen

Das perioperative Risiko korreliert mit der Krankheitsschwere und dem Ausmaß der Funktionsstörung. Bei Leberzirrhose ist die perioperative Mortalität ca. dreimal so hoch! ^[1][2]

Die individuelle Risikoeinschätzung muss immer im klinischen Kontext geschehen. Nicht nur die Schwere der Leberzirrhose, sondern auch Komorbiditäten sowie Art, Dringlichkeit und Ausmaß des Eingriffs beeinflussen die perioperative Morbidität und Mortalität! ^[3][12]

Anästhetika

Opioide

Muskelrelaxanzien

Anamnese und Untersuchungen ^[1][2][3]

• Anamnese und körperliche Untersuchung: Fokus auf leberspezifische Symptome und Anzeichen einer dekompensierten Leberzirrhose
  • Vorerkrankungen
    • Dauer der Lebererkrankung und Auslöser, bspw. Hepatitis, Alkoholabhängigkeit
    • Anästhesiologisch relevante Begleiterkrankungen bei chronischer Lebererkrankung
  • Medikamente: Fokus auf Bedarf an
    • Diuretika, Antihypertensiva, Inotropika, Antiarrhythmika
    • Insulin, Laxanzien
    • Psychopharmaka
  • Weiteres
    • Komplikationen, bspw. Z.n. GI-Blutungen und Transfusionen
    • Geplante Lebertransplantation
    • Prognostische Faktoren, bspw. Sarkopenie, Frailty
  • Hinweise auf Krankheitsschwere bei der klinischen Beurteilung
    • Ikterus, Aszites
    • Petechien, Hämatome
    • Leberhautzeichen
    • Gynäkomastie
    • Vergrößerte Leber palpabel
• Labordiagnostik: Bei klinischen oder anamnestischen Hinweisen auf eine Lebererkrankung
  • Kleines Blutbild, insb. Hb-Wert
  • Serumkonzentrationen insb. von
    • Leberwerten
    • Nierenwerten
    • Elektrolyten
  • Gerinnungsparameter, inkl. INR ^[13]
• Siehe auch: Präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen

Die häufigsten Gründe für eine Leberzirrhose sind Hepatitis C, Alkoholabhängigkeit und die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung! ^[3]

Praktisches Vorgehen je nach klinischer Situation ^[5]

Asymptomatische Person ohne bekannte Lebererkrankung

• Einzelner erhöhter Leberwert
  • Mögliche Ursachen
    • Adipositas, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz
    • Sarkoidose, Kollagenosen, Vaskulitiden
  • Mögliche Maßnahmen
    • Erneute Laborkontrolle nach Alkoholkarenz und/oder Absetzen verdächtiger Medikamente
    • Elektive Eingriffe können i.d.R. durchgeführt werden
• Mehrere erhöhte Leberwerte
  • Mögliche Ursache: Akute oder chronische Lebererkrankung
  • Mögliche Maßnahmen
    • Beurteilung des OP-Risikos mithilfe von Scores
    • Elektiven Eingriff ggf. verschieben zur nicht-invasiven Abklärung der Ursache ^[1]
      • AST und/oder ALT >100 U/L: Ausschluss einer akuten Hepatitis indiziert
      • AST und/oder ALT >500 U/L: Weiterführende Abklärung der Ursache indiziert
    • Durchführung eines elektiven Eingriffs abhängig vom Befund und nur unter besonderer Vorsicht

Asymptomatische Person mit bekannter Lebererkrankung

• Mögliche Ursache
  • Chronische Viruserkrankung (Hepatitis B oder C)
  • Alkoholische Steatosis hepatis
  • Nicht-alkoholische Steatohepatitis
• Mögliche Maßnahmen
  • Elektiven Eingriff ggf. verschieben zur präoperativen Optimierung
  • Berücksichtigung von Kontraindikationen für elektive Eingriffe bei Lebererkrankung
  • Beurteilung des OP-Risikos mithilfe von Scores unter Berücksichtigung der vorliegenden Lebererkrankung und des geplanten Eingriffs

Vor elektiven Eingriffen bei asymptomatischen Personen mit einer Lebererkrankung sollten modifizierbare Faktoren optimiert sowie Narkoseführung und perioperatives Management adäquat angepasst werden!

Symptomatische Person mit bekannter Lebererkrankung

• Mögliche Ursachen
  • Mechanischer Ikterus
  • Akute Virushepatitis
  • Dekompensierte Leberzirrhose
• Mögliche Maßnahmen
  • Elektiven Eingriff ggf. verschieben zur präoperativen Optimierung
  • Berücksichtigung von Kontraindikationen für elektive Eingriffe bei Lebererkrankung
  • Beurteilung des OP-Risikos mithilfe von Scores unter Berücksichtigung der vorliegenden Lebererkrankung und des geplanten Eingriffs
  • OP-Indikation, Dringlichkeit und Auswahl des OP-Verfahrens nach Lebererkrankung richten ^{[18] [11]}

Bei symptomatischen Personen mit einer Lebererkrankung sollte eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung bezüglich der Dringlichkeit und des OP-Verfahrens erfolgen! ^[18]

Kontraindikationen für elektive Eingriffe bei Lebererkrankung ^[2]

• Akute Hepatitis (viral oder alkoholinduziert)
• Chronische aktive symptomatische Hepatitis
• Fulminantes Leberversagen
• Akute Nierenschädigung
• Schwere Koagulopathie
• Child C

Präoperative Optimierung ^[3][5]

• Vormedikation
  • Je nach Eingriff Dosisanpassung oder Pausierung von Medikamenten erwägen, insb. von Diuretika, Sedativa, Antikoagulanzien
  • Fortführen der Behandlung einer portalen Hypertension oder einer hepatischen Enzephalopathie
  • Siehe auch: Perioperativer Umgang mit Vormedikation
• Neuverordnung von Medikamenten: Bei Bedarf
  • Therapie der hepatischen Enzephalopathie
  • Therapie des Alkoholentzugssyndroms
  • Behandlung von Infektionen, bspw. antibiotische Therapie bei primärer Peritonitis
• Medikamentöse Prämedikation: Möglichst vermeiden ^[1]
• Optimierung einer Gerinnungsstörung ^[2][13]
  • Bspw. Gabe von Vitamin K und/oder Gerinnungsprodukten und/oder weiteren Medikamenten
  • Therapiesteuerung mittels Rotationsthrombelastografie sinnvoll
• Optimierung von Störungen des Säure-Basen-Haushalts oder Elektrolytstörungen : Flüssigkeitstherapie und Elektrolytausgleich
  • Optimierung des Volumenstatus ^[16]
  • Frühzeitige Behandlung einer hypervolämischen Hyponatriämie ^[2]
  • Frühzeitige Optimierung der Nierenfunktion , siehe auch: Anästhesie bei chronischer Nierenerkrankung ^[12]
• Optimierung eines Aszites
  • Ggf. medikamentöse Maßnahmen zur Therapie der Leberzirrhose
  • Ggf. präoperative Aszitespunktion oder intraoperative Aszitesdrainage ^[13]
• Optimierung einer Malnutrition: Ernährungstherapie ^[13]

Die präoperative Optimierung behandelt reversible Ursachen für eine Verschlechterung von kognitiven, pulmonalen, kardialen und renalen Funktionen! ^[3]

Auswahl des Narkoseverfahrens ^[1][2]

• Regionalanästhesieverfahren bevorzugen unter Beachtung der Kontraindikationen und Besonderheiten bei chronischer Lebererkrankung
  • Rückenmarksnahe Regionalanästhesie bei normwertigen Gerinnungsparametern möglich ^[4][12]
  • Erhöhte Plasmaspiegel der Lokalanästhetika berücksichtigen
  • Ggf. verminderte hepatische Durchblutung berücksichtigen
  • Reduktion der operationsbedingten Stressantwort durch Kombinationsanästhesie ggf. vorteilhaft
• Allgemeinanästhesie unter Berücksichtigung der spezifischen Risiken möglich
  • Durchführung meist als Intubationsnarkose aufgrund des erhöhten Aspirationsrisikos
  • Möglichst organunabhängig eliminierbare Wirkstoffe anwenden
  • Hepato- und nephrotoxische Medikamente möglichst vermeiden ^[1][19]

Prinzipiell besteht keine Überlegenheit eines bestimmten Narkoseverfahrens – bei einer Regionalanästhesie muss jedoch unbedingt der Gerinnungsstatus beachtet werden! ^[1]

Durch die verringerte Plasmaproteinbindung kann der Plasmaspiegel von Medikamenten wie Lokalanästhetika erhöht sein! ^[10]

Vorbereitung ^[2][10]

• Monitoring: Großzügige Indikation für erweitertes hämodynamisches Monitoring aufgrund des erhöhten Risikos für transfusionspflichtige Blutungen und Volumenverschiebungen ^[16]
  • Invasive Blutdruckmessung
  • ZVK-Anlage und ZVD-Messung
• Zentrale Gefäßzugänge
  • Erhöhtes Infektionsrisiko bei chronischer Lebererkrankung beachten
  • Blutungsrisiko bei Koagulopathie berücksichtigen ^[12]

Narkoseeinleitung

• Allgemeines Vorgehen
  • Rapid Sequence Induction bei Gastropathie und/oder Aszites mit erhöhtem Aspirationsrisiko ^[1][2]
  • Gabe von Succinylcholin ^[3][16] oder Rocuronium möglich ^[2]
  • Engmaschige Blutdruckkontrollen ^[1]
  • Titrierte Gabe von Medikamenten ^[2]
• Auswahl der Einleitungsmedikamente ^[1][16]
  • Opioid: Remifentanil bevorzugen
  • Allgemeinanästhetikum: Propofol bevorzugen ^[19]
  • Muskelrelaxans: Atracurium oder Cisatracurium bevorzugen ^[20]

Bei einer Allgemeinanästhesie sollte aufgrund des erhöhten Aspirationsrisikos eine endotracheale Intubation als Rapid Sequence Induction durchgeführt werden! ^[2]

Narkoseführung ^[1]

• Anästhesieverfahren
  • Balancierte Anästhesie: Desfluran oder Sevofluran bevorzugen ^[4][21]
  • TIVA: Propofol und Remifentanil ^[16]
• Monitoring
  • Ziele: Normotonie, Normovolämie, Normokapnie, Normothermie
  • Blutzucker: Intra- und postoperative Kontrolle bei fortgeschrittener Erkrankung
• Flüssigkeitstherapie: Optimierung des hepatischen Perfusionsdrucks und des Volumenstatus
• Maschinelle Beatmung: PEEP ≤7 cmH₂O
• Perioperative Antibiotikaprophylaxe: Nach üblichen Indikationen und Vorgaben, zudem Gabe von Antibiotika nötig bei Aszites (siehe auch: Primärprophylaxe einer spontan-bakteriellen Peritonitis) ^[22]

Narkoseausleitung

• Sicherstellung der Extubationskriterien
• Muskelrelaxanzien-Überhang ausschließen
• Verzögertes Aufwachen antizipieren ^[10]
• Durchführung siehe auch: Praktisches Vorgehen bei der Extubation

• Schmerztherapie im Aufwachraum: Ggf. verlängerte Wirkdauer und Akkumulation berücksichtigen ^{[3][13][16][23][24]}
  • Lokal- oder Regionalanästhesieverfahren: Bevorzugt fortführen oder erwägen
    • Rückenmarksnahe Leitungsanästhesie unter Berücksichtigung des Gerinnungsstatus durchführen
    • Lokale Infiltrationsanästhesie oder Faszienblockaden : Alternative insb. bei fortgeschrittener Lebererkrankung
  • Opioide: Vorsichtige Anwendung (mit reduzierter Dosis und Frequenz sowie unter adäquater Überwachung von Atmung und Bewusstsein)
    • Piritramid: Unzureichende Evidenz zur Dosisanpassung bei Leberinsuffizienz ^[17]
    • Fentanyl: Gute Verträglichkeit bei Child A, Anwendung bspw. als PCIA möglich
    • Morphin: Alternative zu Fentanyl
  • Nicht-Opioid-Analgetika
    • Metamizol: Kurzzeitbehandlung bei leicht bis moderat eingeschränkter Leberfunktion möglich, Dosis begrenzen, keine Anwendung bei fortgeschrittener Lebererkrankung
    • Paracetamol: Möglichst vermeiden aufgrund der erhöhten Toxizität, Dosis begrenzen
    • NSAR: Möglichst vermeiden aufgrund zahlreicher unerwünschter Nebeneffekte
• Postoperative Überwachung im Aufwachraum: Besonderer Fokus auf typische Komplikationen, bspw. ^[23]
  • Anzeichen einer hepatischen Enzephalopathie
  • Sedierung als Hinweis einer Opioid-Intoxikation
• Postoperative Überwachung auf der Intensivstation ^[1]
  • Großzügige Indikationsstellung, v.a. bei Child B und Child C
  • Siehe auch: Patientenaufnahme (Intensiv- und Intermediate-Care-Station)
• Typische postoperative Komplikationen ^[13]
  • Infektionen, bspw. Pneumonie
  • Aszites (Neuauftreten oder Rezidiv)
  • Herzrhythmusstörungen
  • Akut-auf-chronisches Leberversagen
  • Perioperative akute Nierenschädigung
  • Kardiale Dekompensation
  • Respiratorische Insuffizienz
  • Postoperative Nachblutung

Orientierende Grenzwerte für die Anlage rückenmarksnaher Regionalanästhesieverfahren sind ein INR <1,5 und eine Thrombozytenanzahl >100.000/μL! ^[16][23]

Bei chronischer Lebererkrankung sollten NSAR zur postoperativen Schmerztherapie vermieden werden! ^[23]