Obstipation im Kindes- und Jugendalter

Einer der häufigsten Vorstellungsgründe in der pädiatrischen Sprechstunde sind obstipationsbedingte Bauchschmerzen. Betroffene und ihre Eltern sind sich der Ursache oft nicht bewusst, da es bei einer Verstopfung auch zu gegenteiligen Symptomen wie flüssigen Stühlen oder Stuhlschmieren in der Unterwäsche kommen kann. Bei genauerem Nachfragen berichten viele Kinder jedoch, dass der Stuhlgang sie häufig viel Kraft kostet und von harter Konsistenz ist.

Bei der Diagnostik sollte insb. auf Red Flags bei Obstipation von Kindern und Jugendlichen geachtet werden, die auf eine organische Ursache hindeuten. Funktionelle Obstipationen ohne erkennbare Ursache sind jedoch wesentlich häufiger. Die Kinder und ihre Eltern sollten über den Entstehungsmechanismus und therapeutische Maßnahmen aufgeklärt werden. Dazu gehören allgemeine Maßnahmen wie ausgewogene Ernährung, ausreichende Bewegung und Toilettentraining. In den meisten Fällen ist eine langfristige medikamentöse Therapie (i.d.R. mit Macrogol) unumgänglich. Auch bei einer Koprostase ist primär eine orale Desimpaktion mit Macrogol anzustreben.

• Obstipation: Stuhlretention infolge inkompletter Stuhlentleerung
• Chronische Obstipation: Dauer ≥1 Monat ^[1]
• Funktionelle Obstipation : Obstipation ohne ersichtliche endokrine, metabolische oder anatomische Ursache
• Rom-IV-Kriterien der funktionellen Obstipation im Kindes- und Jugendalter ^[1]
  • <3× Stuhlgang pro Woche
  • Stuhlballen rektal oder abdominell tastbar
  • Harter, teils schmerzhafter Stuhlgang
  • Rückhaltemanöver
  • ≥1× Stuhlschmieren pro Woche
  • Großvolumige Stühle, die ggf. die Toilette verstopfen

• Prävalenz: Chronische Obstipation 7–14% (Tendenz steigend ) ^[1]
• Altersgipfel: Im Kleinkindesalter (2–4 Jahre)
• Erhöhtes Risiko für Obstipation ^[1]
  • Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
  • Autismus-Spektrum-Störung
  • Intelligenzminderung

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• (Primär) Funktionell (ohne eruierbare Ursache) ^[1]
• Exogene Ursachen
  • Ernährung
  • Bewegungsmangel
  • Medikamente
  • Anale Läsionen
  • Situationsbedingte Obstipation
  • Psychischer Stress
  • Sexualisierte Gewalt gegen Kinder bzw. körperliche Misshandlung
• Im Rahmen systemischer Erkrankungen
  • Hypothyreose
  • Neuronale Schädigung
  • Myopathien, Kollagenosen
  • Motilitätsstörung bei bestimmten Grunderkrankungen (bspw. Zystische Fibrose, Zöliakie, Anorexia nervosa, Kuhmilchproteinunverträglichkeit)
• Anatomische Ursachen (selten)
  • Morbus Hirschsprung (Aganglionose)
  • Hypo- oder Hyperganglionose
  • Chronische intestinale Pseudoobstruktion
  • Anorektale Fehlbildungen (insb. Analatresie, -stenose)
  • Intestinale Stenosen (insb. bei Morbus Crohn oder postoperativ)

• Siehe: Obstipation - Pathophysiologie

• Stuhlbesonderheiten
  • Unregelmäßiger Stuhlgang
  • Wechselnde Stuhlkonsistenz und -menge, die Bristol-Stuhlformen-Skala hilft bei der Objektivierung
  • Stinkende Stühle (und Winde)
  • Extremer Meteorismus und Flatulenz
  • Einhalten des Stuhlgangs
  • Stuhlschmieren und Überlaufenkopresis
  • Blutauflagerungen auf dem Stuhl
• Sekundärer Harnverhalt und Enuresis
• Bauchschmerzen, Unwohlsein, Erbrechen, Appetitmangel
• Abgeschlagenheit, Gereiztheit
• Gedeihstörung
• Eingeschränkte Lebensqualität

Basisdiagnostik

• Anamnese
  • Red Flags bei Obstipation von Kindern und Jugendlichen abfragen!
  • Vorgeschichte
  • Medikamente
  • Situativer Bezug zu Symptombeginn bzw. Wiederauftreten
  • Aktuelle Beschwerden
  • Ernährungsanamnese
  • Familienanamnese
  • Psychosoziale Anamnese
  • Allgemeinsymptome
• Körperliche Untersuchung
  • Somatogramm
  • Palpation: Harte Stuhlballen oder Stuhlwalze im linken Unterbauch tastbar, wo sich auch das p.m. der Schmerzen befindet
  • Anale Inspektion
    • Rhagaden, Fissuren, Marisken, Hämorrhoiden
    • Analekzem (z.B. durch perianale Streptokokkendermatitis, Lichen sclerosus et atrophicus oder Psoriasis inversa)
  • Nicht routinemäßig: Digital-rektale Untersuchung (DRU)
    • Typischerweise stuhlgefüllte Rektumampulle
  • Zeichen sexualisierter Gewalt am Kind und körperliche Misshandlung
• Sonografie: Stuhlgefüllter Darm, Luftüberlagerung, erweiterte Rektumampulle , Darmwand- und Darmweitenbestimmung, Restharnbestimmung, ggf. Fehlbildungen, DD akutes Abdomen bei akuter Obstipation

Besondere Aspekte bei Neugeborenen und Säuglingen ^[1]

• Physiologisch: Sehr variable Stuhlentleerungsfrequenz
• Infantile Dyschezie: Anhaltendes Schreien ≤10 min mit Besserung nach der Defäkation
• Morbus-Hirschsprung-Diagnostik: Insb. bei verzögertem Mekoniumabgang, distendiertem Abdomen, Erbrechen
  • Siehe auch: Morbus Hirschsprung - Diagnostik und Morbus Hirschsprung - Differenzialdiagnosen
• Übriges Vorgehen wie bei Kindern ≥1 Jahr

Bei V.a. Morbus Hirschsprung erfolgt sofort die Einweisung zur speziellen apparativen Diagnostik, da es bei verzögertem Therapiebeginn zum toxischen Megakolon mit Sepsis kommen kann!

Red Flags bei Obstipation von Kindern und Jugendlichen

Folgende Red Flags sprechen für eine organische Ursache einer Obstipation. Bei Kindern und Jugendlichen handelt es sich zumeist um eine funktionelle Obstipation, während eine organische Ursache bei Säuglingen und Neugeborenen weitaus häufiger vorkommt. Diese Ursachen gilt es zu erkennen und eine weiterführende Diagnostik und ggf. Therapie einzuleiten. Hiervon abzugrenzen ist der Ileus, bei Neugeborenen insb. der Mekoniumileus, welcher einer sofortigen Therapie bedarf. ^[2][3]

• Auffälligkeiten bei der Anamnese und der allgemeinen Untersuchung
  • Gedeihstörung
  • Fieber
  • Distendiertes Abdomen
  • Neurologische oder psychische Komorbiditäten
  • Pilonidalsinus
  • Therapieresistenz trotz konsequenter Durchführung
• Stuhlveränderungen
  • Bleistiftstühle
  • Hämatochezie
  • Intermittierende Durchfälle
  • Explosionsartiger Stuhlgang nach DRU ^[2]
• Digital-rektale Untersuchung
  • Leeres Rektum
  • Anatomische Auffälligkeiten des Anus
  • Neurologische Auffälligkeiten
• Zusätzliche Auffälligkeiten bei Neugeborenen und Säuglingen
  • Generell: Obstipation im Alter <1 Jahr
  • Verzögerter Mekoniumabgang >48 h postnatal
  • Enterokolitis beim reifen Neugeborenen
  • Wechselnde Stuhlkonsistenz und -frequenz bei Säuglingen
• Für weitere Informationen siehe auch:
  • Red Flags bei Obstipation (Erwachsene)
  • Ätiologie des Ileus
  • Darminvagination
  • Obstipation im Kindes- und Jugendalter - Differenzialdiagnosen

Diagnostischer Stufenplan

• Basisdiagnostik unauffällig bzw. hinweisend auf eine funktionelle Obstipation → Konsequente Therapie und Verlaufsbeobachtung über 3–6 Monate, bei ausbleibender Besserung erweiterte Diagnostik
• Basisdiagnostik typisch für eine zugrundeliegende Allgemeinerkrankung → Sofort erweiterte Basisdiagnostik und ggf. Überweisung an Spezialisten
• Basisdiagnostik typisch für Morbus Hirschsprung → Sofort apparative Diagnostik in einem spezialisierten Zentrum

Erweiterte Basisdiagnostik

• Laboruntersuchungen
  • Urinuntersuchung, Kreatinin, Elektrolyte inkl. Kalium und Calcium z.A. einer Niereninsuffizienz bzw. eines Hyperparathyreoidismus
  • TSH, fT₄ bei V.a. Hypothyreose
  • Anti-Transglutaminase-IgA, Gesamt-IgA bei V.a. Zöliakie
  • Ggf. weitere Parameter je nach Verdachtsdiagnose
• Probatorische Diät
  • Kuhmilcheiweißkarenz über 2–3 Wochen bei V.a. Kuhmilchproteinunverträglichkeit
  • Wiederauftreten der Symptome unter Belastung

Spezielle apparative Diagnostik

• Rektumsaugbiopsie mit Enzymhistochemie bei V.a. Morbus Hirschsprung
• Kolon-Kontrasteinlauf bei V.a. Morbus Hirschsprung, Stenose oder Ileus
• Gastrointestinale Spiegelung

Apparative Diagnostik mit spezieller Indikation

• MRT bei V.a. spinale Ursache
• Defäkografie bei V.a. auf mechanische Obstruktion postoperativ
• Bestimmung der Darmpassagezeit zur
  • Therapieerfolgskontrolle bei chronischer intestinaler Pseudoobstruktion
  • Verifizierung einer Obstipation bei V.a. Münchhausen-Syndrom
  • Unterscheidung retentive vs. nicht-retentive Enkopresis
• Ganzwandbiopsien bei chronischer intestinaler Pseudoobstruktion
• Anorektale Manometrie bei V.a. Morbus Hirschsprung
• Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Kausale Therapie

• Beseitigung möglicher exogener Ursachen
• Kausale Therapie von Grunderkrankungen, bspw. Morbus Hirschsprung, perianale Streptokokkendermatitis, Fehlbildungen und Stenosen

Allgemeine Maßnahmen ^[1]

• Aufklärung von Kindern und Eltern über Ursachen und Entstehung (ggf. mit altersgerechten Medien )
• Ernährungsumstellung
  • Ausreichende Trinkmenge: Vorzugsweise Wasser oder ungesüßter Tee
  • Ausgewogene Kost mit ausreichend Ballaststoffen
  • Reduktion von zuckerreichen und anderen obstipationsfördernden Nahrungsmitteln (insb. Kuhmilch)
• Bewegung
• Toilettentraining im Kindesalter
  • Zeitpunkt: Nach den Mahlzeiten (i.d.R. 2×/d)
  • Dauer: Mind. 5–10 min (um den gastrokolischen Reflex auszunutzen)
  • Ziel: Entspanntes Toilettenverhalten
  • Durchführung
    • Anleitung durch eine Bezugsperson (Aufsuchen der Toilette und Absetzen von Stuhlgang)
    • Positive Gestaltung, z.B. mit Lesen oder Spielen (jedoch keine vollständige Ablenkung)
    • Warme und ausreichend beleuchtete Umgebung
    • Ggf. Belohnungssystem
• Stuhlprotokoll (und Besprechung des Protokolls) bei Schulkindern

Medikamentöse Therapie ^[1]

• Desimpaktion bei akuter Koprostase
  • Mittel der 1. Wahl: Orale Desimpaktion mit Macrogol
  • Mittel der 2. Wahl: Rektale Desimpaktion mit phosphatfreien Klistieren
• Chronische Obstipation
  • Mittel der 1. Wahl: Macrogol
  • Mittel der 2. Wahl: Lactulose

Macrogol in der Pädiatrie (z.B. Movicol junior®, Movicol®, Laxbene junior®, Laxbene®)

• Wirkweise: Erhöhung des Wasseranteils im Stuhl (isoosmotisches Abführmittel) → Erleichterung des Stuhlgangs
• Darreichungsform: Orale Applikation nach Auflösung des Pulvers in Wasser
• Dosierung bei akuter Koprostase zur Desimpaktion
  • Movicol junior ®: 5–<12 Jahre
  • Movicol ®: ≥12 Jahre
• Dosierung bei chronischer Obstipation: ca. 0,2–0,8 g/kgKG/d
  • Movicol junior®
    • 2–<7 Jahre
    • 7–<12 Jahre
  • Movicol ®: ≥12 Jahre
  • Laxbene junior®
    • 6 Monate bis <1 Jahr
    • 1–<4 Jahre
    • 4–8 Jahre
  • Laxbene®: ≥8 Jahre
• Zu beachten
  • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile sowie bei Ileus, Darmperforation, CED, Elektrolytverschiebung, gestörtem Würgereflex oder Vigilanzminderung
  • Häufige Nebenwirkungen: Bei Therapiebeginn häufig Bauchschmerzen und Darmgeräusche, Diarrhö, Übelkeit/Erbrechen, anale Reizung
  • Wirksamkeit in Studien belegt
  • Behandlungsdauer mind. 8–12 Wochen, meist 6–12 Monate notwendig
  • Vermehrte Flüssigkeitsaufnahme ist unverzichtbar zum Weichhalten des Stuhls
  • Resorptionsverzögerung von Medikamenten, die 1 h vor oder nach Macrogol gegeben werden

Keine Langzeitnebenwirkungen! Eine Therapie über 8–12 Wochen und ggf. auch darüber hinaus ist manchmal notwendig und generell unbedenklich!

Lactulose in der Pädiatrie (z.B. Bifiteral®, Lactuflor®)

• Wirkweise: Vergärung von Zucker → Dickdarmstimulation und Wasserretention → Weichere Stuhlkonsistenz
• Darreichungsformen: Orale Applikation als Pulverbeutel (in Wasser aufgelöst) und/oder Sirup
• Zulassung: Ab 1 Monat (nach Ausschluss einer hereditären Fructose-Intoleranz)
• Dosierungsbeispiele
  • <1 Jahr
  • 1–<7 Jahre
  • 7–<14 Jahre
  • ≥14 Jahre
• Zu beachten
  • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile sowie bei Ileus, hereditärer Fructoseintoleranz, Galactose- oder Lactoseintoleranz
  • Häufige Nebenwirkungen
    • Meteorismus und Flatulenz, Bauchschmerzen
    • Bei Säuglingen: Dehydratation, Hyponatriämie
  • Achtung bei Diabetes mellitus (1,4 BE/100 mL)!

Indikation ^[1]

• Ausbleibender Therapieerfolg einer oralen Desimpaktion bei akuter Koprostase

Glycerol in der Pädiatrie (z.B. Glycilax®, Babylax®)

• Wirkweise: Wasseraufnahme↑ durch Glycerol → Aufweichung verhärteter Stuhlmassen → Anregung der Peristaltik
• Darreichungsformen: Rektale Applikation als Suppositorien und/oder Rektallösung
• Glycilax®: Zugelassen ab dem Säuglingsalter
  • <1 Jahr
  • 1–<12 Jahre
  • ≥12 Jahre
• Babylax®: Zugelassen ab dem Geburtsalter
  • <1 Jahr
  • 1–<6 Jahre
  • ≥6 Jahre
• Zu beachten: Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile sowie bei Ileus

Sorbitol-Klysma in der Pädiatrie (z.B. Microlax®)

• Wirkweise: Hohe Konzentration eines nicht-resorbierbaren Zuckeralkohols (Sorbitol) im Enddarm → Wasserretention → Weicherer Stuhlgang
• Darreichungsform: Rektallösung
• Zulassung: ab dem Geburtsalter
• Altersabhängige Dosierung
  • <3 Jahre
  • ≥3 Jahre
• Zu beachten
  • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile sowie bei Ileus, hereditärer Fructose-Intoleranz, gleichzeitiger Therapie mit Austauscherharzen (oral oder rektal)
  • Häufige Nebenwirkungen: Urtikaria, Bauchschmerzen, anales Brennen, lockerer Stuhl
  • In der Ambulanz kann man ein Klysma verabreichen und einige Zeit warten bis Stuhl abgesetzt wurde. Anschließend tritt meist eine schnelle Besserung der Beschwerden ein und das Abdomen ist palpatorisch weicher.
  • Regelmäßig verordnete rektale Maßnahmen führen zur Traumatisierung

Salinische, phosphathaltige Klysmen sind bei Kindern unter 6 J. sowie bei schwerbehinderten oder nierenkranken Kindern wegen der Gefahr einer Hyperphosphatämie, Hypernatriämie und Hypokalzämie streng kontraindiziert! Gleiches gilt für alle Patienten, bei denen ein Verbleiben der Lösung im Darm zu erwarten ist (bspw. aufgrund anatomischer Besonderheiten)!

Bessern sich akute Bauchschmerzen nach Gabe eines Klysmas nicht, sollten mögliche Differenzialdiagnosen (u.a. Appendizitis) unter stationären Bedingungen abgeklärt werden!

Granulationsfördernde oder betäubende Externa

• Bei Fissuren oder Rhagaden mit Defäkationsschmerz großzügige Verwendung granulationsfördernder und analgetischer Externa - nur so kann der Teufelskreis der schmerzbedingten Stuhlretention durchbrochen werden.
• Siehe auch: Supportive Externa bei der Therapie der Obstipation

• Gute Prognose bei frühzeitiger, konsequenter Therapie
• Mögliche Folgeerkrankungen bei unzureichender Therapie
  • Im Kindesalter: Megalisierung des Rektosigmoids
  • Im Erwachsenenalter: Divertikulose, Divertikulitis, Schäden durch Laxanzienabusus

• Ernährungsberatung
• Frühzeitige, konsequente Therapie
• Therapiekontrolle
• Vermeidung unnötiger chirurgischer Eingriffe bei funktionellen Beschwerden und Dysganglionosen

• K59.-: Sonstige funktionelle Darmstörungen
  • K59.0: Obstipation
• F98.-: Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
  • F98.1: Nichtorganische Enkopresis
    • Das Zustandsbild kann als monosymptomatische Störung auftreten oder als Teil einer umfassenderen Störung, besonders einer emotionalen Störung (F93.‑) oder einer Störung des Sozialverhaltens (F91.‑).
    • Funktionelle Enkopresis, Nichtorganische Stuhlinkontinenz, Psychogene Enkopresis
    • Exklusive: Enkopresis o.n.A. (R15)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.