Zusammenfassung
Gefäßchirurgische Patient:innen weisen oft ein hohes kardiovaskuläres Risikoprofil bzw. kardiovaskuläre und/oder renale Vorerkrankungen auf. Für eine optimale anästhesiologische Betreuung ist daher – neben der Kenntnis der anatomischen und physiologischen Grundlagen des Gefäßsystems sowie der Kreislaufregulation – eine gezielte präoperative Vorbereitung mit Diagnostik und Befunderhebung notwendig. Diese umfasst auch die Optimierung der Ausgangsbedingungen zur Reduktion des perioperativen Risikos. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ist in diesem Zusammenhang unerlässlich.
Gefäßchirurgische Eingriffe können mit einer hohen Morbidität und Letalität einhergehen, was sowohl durch das Vorerkrankungsprofil der Patient:innen als auch durch die Eingriffe selbst bedingt ist. Aus anästhesiologischer Sicht stellt das hohe Risiko für kardiale Komplikationen (insb. der perioperative Myokardinfarkt) eine Besonderheit dar. Bei Durchführung einer Regionalanästhesie muss die oft vorhandene Vormedikation mit Antikoagulanzien beachtet werden. Bei einer Allgemeinanästhesie sind insb. starke Blutdruckschwankungen unbedingt zu vermeiden. Die Anwendung eines geeigneten Monitorings ist essenziell, um Komplikationen schnell zu erkennen bzw. zu beherrschen. Für weitere Informationen siehe auch:
Anatomische und physiologische Grundlagen
Anatomische Grundlagen
Arterien im Kopf-Hals-Bereich [1]
Aorta
Arterien der oberen Extremität
Arterien der unteren Extremität
- Arterien des Oberschenkels: A. femoralis und Abgänge der A. femoralis
- Arterien des Knies: A. poplitea und Abgänge der A. poplitea (insb. A. tibialis anterior)
- Arterien des Unterschenkels: A. tibialis posterior und Abgänge der A. tibialis posterior
Venen der unteren Extremität
- Oberflächliches Venensystem
- Tiefes Venensystem
- Oberschenkel: V. femoralis, V. femoralis superficialis, V. profunda femoris
- Knie: Vv. popliteae
- Unterschenkel: Vv. tibiales anteriores, Vv. tibiales posteriores, Vv. fibulares
- Verbindung der Venensysteme: Perforansvenen, Hiatus saphenus
Physiologische Grundlagen
Kreislauf
- Anatomische Gliederung des Kreislaufs
- Funktionelle Gliederung des Kreislaufs
Blutströmung
Kreislaufregulation
- Lokale Regulation der Organdurchblutung
- Zentrale Regulation der Organdurchblutung
- Nervale Regulation
- Hormonelle Regulation
Typische Eingriffe
Eingriffe an der Karotis [1][2][3][4][5][6]
- Beispielhafte Indikationen
- Karotisstenose
- Karotisdissektion
- Karotisaneurysma
- Glomus-caroticum-Paragangliom
- Besonderheiten bei Karotisstenose
- Lagerung
- Rückenlagerung, leichte Oberkörperhochlagerung
- Kopf rekliniert und leicht nach kontralateral gedreht (30–45°)
- Ipsilateraler Arm angelagert, kontralateraler Arm ausgelagert
- Blutdruckmanagement
- Invasive Blutdruckmessung bereits vor Narkoseeinleitung beginnen
- Zielwert: Durchschnittliche präoperative Blutdruckwerte
- Atropin bereithalten
- Offenes Vorgehen: Karotisendarteriektomie (Karotis-TEA) mit Patchplastik oder als Eversionsendarteriektomie (EEA)
- Intraoperatives Ausklemmen (Clamping) der Karotisgabel und A. carotis interna nötig
- Shuntanlage möglich
- Endovaskuläres Vorgehen: Stenting der A. carotis
- Präoperative Gabe von ASS oder Clopidogrel erforderlich
- Typische OP-Risiken: Vasospasmus, Dissektion, zerebrale Embolie durch den Katheter
- Neurologische Beurteilbarkeit bei Narkoseführung und Auswahl der Medikamente zu beachten [7]
- Lagerung
Die Karotisendarteriektomie gilt als das Standardverfahren für höhergradige Karotisstenosen; die alternative Stentimplantation erfolgt nur bei sehr hohem perioperativen Risiko! [3][4]
Anästhesietechniken bei Eingriffen an der Karotis [1]
- Allgemeinanästhesie
- Sowohl TIVA als auch balancierte Anästhesie möglich
- Kontrollierte Beatmung
- Neuromonitoring (bspw. mittels NIRS)
- Regionalanästhesie [8]
- Zervikale Plexusblockade (ultraschallgestütztes Vorgehen)
- Nahe an sensiblen Strukturen eher niedrigpotente Wirkstoffe wählen
- Kumulative Dosis strikt beachten
- Lokalanästhesie („oberflächlicher Zervikalblock“) [8]
- Durchführung: Subkutane Injektion von Lokalanästhetikum am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus
- Wahl des Lokalanästhetikums: Gering konzentriertes Lokalanästhetikum, Volumen ca. 20–30 mL
| Anästhesietechniken bei Eingriffen an der Karotis [1][4] | ||
|---|---|---|
| Allgemeinanästhesie | Regionalanästhesie bzw. Lokalanästhesie | |
| Vorteile |
|
|
| Nachteile |
|
|
Eingriffe an der Aorta [3]
- Beispielhafte Indikationen
- Besonderheiten bei Aortenaneurysma
- Permissive Hypotension, Vermeidung von perioperativem Stress und Schmerzen
- Offene Operation bei Bauchaortenaneurysma
- Clamping / Declamping der Aorta abdominalis nötig
- Hoher Blutverlust möglich (durchschnittlich 1.000 mL) [9]
- Siehe auch:
-
Endovaskuläre Aortenreparatur bei Bauchaortenaneurysma (EVAR)
- I.d.R. geringerer Blutverlust (ca. 200 mL) als beim offenen Vorgehen [9]
- Siehe auch: Endovaskuläre Aortenreparatur bei Bauchaortenaneurysma
- Endovaskuläre Therapie bei thorakalem Aortenaneurysma
| Anästhesietechniken bei Eingriffen an der Aorta [1] | |
|---|---|
| OP-Technik | Anästhesietechniken |
| Offene OP bei Bauchaortenaneurysma |
|
| EVAR | |
Eingriffe an peripheren Arterien [1][3]
- Beispielhafte Indikationen
- Periphere arterielle Verschlusskrankheit
- Akuter arterieller Extremitätenverschluss
- Ulcus cruris arteriosum
- Periphere arterielle Aneurysmen
- Diabetisches Fußsyndrom
- Traumatische Gefäßverletzungen
- Besonderheiten
- Breites Spektrum an operativen bzw. interventionellen Eingriffen je nach Indikation
- Verfahren der Wahl: Allgemein- oder Regionalanästhesie gleichermaßen möglich
- Monitoring beinhaltet meist invasive Blutdruckmessung
- Oft nur geringe hämodynamische Schwankungen und geringer Blutverlust [4]
- Oft hohe perioperative Morbidität und Letalität [4]
- Siehe auch:
Eingriffe an peripheren Venen
Varizen-OPs [1][3]
- Beispielhafte Indikationen
- Besonderheiten
- Verfahren der Wahl bei fehlenden Kontraindikationen: Spinalanästhesie, alternativ
- Allgemeinanästhesie (insb. bei geplanter Bauchlagerung )
- (Tumeszenz‑)Lokalanästhesie
- Basismonitoring meist ausreichend: EKG, Pulsoxymetrie, nicht-invasive Blutdruckmessung
- Starker Schmerzreiz infolge des Durchziehens der Spezialsonde beim Venen-Stripping
- Verfahren der Wahl bei fehlenden Kontraindikationen: Spinalanästhesie, alternativ
Venöse Thrombektomie [1][3]
- Beispielhafte Indikationen: Phlebothrombose , bspw.
- Tiefe Beinvenenthrombose mit Beteiligung der Beckenvenen
- Phlegmasia coerulea dolens
- Besonderheiten
- Verfahren der Wahl: Intubationsnarkose
- Erweitertes Monitoring: EKG, Pulsoxymetrie, invasive Blutdruckmessung, Kapnometrie, ggf. TEE
- Maßnahmen zum Management intraoperativer Blutverluste, bspw.
- Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten und/oder Cell Saver®
- Anlage großlumiger venöser Zugänge, ggf. ZVK-Anlage
- Maßnahmen zur Prävention einer intraoperativen Lungenembolie
- Anti-Trendelenburg-Lagerung und Oberkörperhochlagerung (20–30°) [11]
- PEEP 10–15 cmH2O [11]
- Während Thrombektomie: Erst manuelle Blähung mit FiO2 = 1,0, dann endinspiratorischer Atemstillstand
- Bei Becken-/Beinvenenthrombose: Unmittelbar präoperative Gabe von unfraktioniertem Heparin 5.000 IE i.v.
Präoperative Anamnese und Diagnostik
Patientenkollektiv
Typische Krankheitsbilder [12]
- Atherosklerose
- Relevanz: Ursächlich für ca. 90% der chronischen Erkrankungen des Gefäßsystems
- Mögliche Komplikationen
- Stenosierung
- Kalzifikationen
- Akute Gefäßverschlüsse
- Aneurysmen
- Mögliche Manifestationen [3]
- Weitere Erkrankungen des Gefäßsystems
- Aortendissektion
- Karotisdissektion
- Traumatische Gefäßverletzungen
Die Atherosklerose gilt als die bei Weitem häufigste Ursache für Erkrankungen des Gefäßsystems! [12]
Typische Komorbiditäten [3][12]
- Arterielle Hypertonie (50–80%)
- Nikotinabhängigkeit (30–40%)
- COPD (30–40%)
- Diabetes mellitus (30–40%)
- Herzinsuffizienz (20–30%)
- Koronare Herzkrankheit (10–30%)
- Hyperlipoproteinämie (10–30%)
- Chronische Nierenerkrankung (10–30%)
- Siehe auch: Risikofaktoren der Atherosklerose
Das Patientenkollektiv in der Gefäßchirurgie weist typischerweise multiple kardiovaskuläre Risikofaktoren auf! [4]
Anamnese und körperliche Untersuchung [4][12]
- Zeitpunkt des Vorgesprächs: <6 Wochen bis 2 Tage vor OP-Termin [1][13]
- Anamnese: Übliche Anamnese und Untersuchung in der Anästhesiologie, insb.
- Kardiale Symptome (Dyspnoe, Ödeme, pektanginöse Beschwerden, Palpitationen)
- Raucheranamnese (inkl. Pack Years)
- Medikamentenanamnese
- Kardiovaskuläre Begleiterkrankungen
- Einschätzung der körperlichen Belastbarkeit
- Gerinnungsanamnese [1]
- Körperliche Untersuchung, insb. klinische Untersuchung des Herzens
- Siehe auch: Prämedikationsambulanz
Allgemeine präoperative Einschätzung [14]
- Für allgemeine Grundlagen der präoperativen anästhesiologischen Einschätzung siehe: Präoperative Evaluation und Aufklärung in der Anästhesiologie
- Für allgemeine Empfehlungen zur (erweiterten) präoperativen Diagnostik sowie zum Umgang mit einer vorbestehenden Dauermedikation siehe:
Für allgemeine Empfehlungen zur präoperativen Diagnostik siehe: Präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen!
Spezielle präoperative Einschätzung [14]
- 12-Kanal-EKG: Großzügige Indikationsstellung [3][4][12]
- Präoperative Laboruntersuchungen: Zusätzliche Diagnostik je nach interdisziplinärer Absprache, bspw. Nüchternblutzucker, kardiale Biomarker
- Erweiterte kardiovaskuläre Diagnostik: Großzügige Indikationsstellung
- Transthorakale Echokardiografie (TTE) [15]
- Kardiale Belastungstests
- Koronarangiografie
- Karotis-Duplexsonografie [4]
Risikoevaluation [14][15][16]
- Beurteilung des patientenseitigen Risikos: Zusammenschau der Befunde aus Anamnese und Diagnostik mit Fokus auf
- Beurteilung des eingriffspezifischen Risikos
- Ggf. Rechner der Vascular Study Group nutzen [17]
- Siehe auch: Eingriffsbezogenes Risiko
Für allgemeine Empfehlungen zur präoperativen Risikoevaluation siehe: Einschätzung des perioperativen Risikos!
Eingriffe an der Aorta und ausgedehnte Eingriffe an den peripheren Arterien zählen zu den Operationen mit dem höchsten kardialen Risiko! [3]
Anästhesiologische Besonderheiten
Anästhesieverfahren
Besonderheiten bei Allgemeinanästhesie
- Medikamentöse Prämedikation [1][4]
- Kurzwirksame, oral applizierte Benzodiazepine bevorzugen
- Übliche Kontraindikationen und Besonderheiten berücksichtigen
- Keine langwirksamen Wirkstoffe bei Eingriffen mit notwendiger neurologischer Beurteilbarkeit
- Auswahl des Narkoseverfahrens [3]
- Balancierte Anästhesie oder totale intravenöse Anästhesie gleichermaßen möglich [1]
- Je nach Eingriff ggf. Kombinationsanästhesie mit rückenmarksnahen Verfahren
- Auswahl der Medikamente [4]
- Grundsätzlich alle gebräuchlichen Wirkstoffe geeignet
- Injektionsanästhetika: Langsame Titration bei der Narkoseeinleitung zur Vermeidung von Blutdruckabfällen
-
Inhalationsanästhetika [1]
- Bevorzugt Desfluran oder Sevofluran bei erforderlicher neurologischer Beurteilbarkeit
- Vorsichtige Dosierung von Desfluran bei der Narkoseeinleitung zur Vermeidung einer Tachykardie und Hypertonie
- Opioide: Bevorzugt Remifentanil bei längeren Eingriffen (aufgrund der guten Steuerbarkeit)
- Muskelrelaxanzien: Vermeidung einer Repetitionsdosis bei Neuromonitoring mittels motorisch evozierter Potenziale [1]
- Nachteile einer Allgemeinanästhesie (mit Relevanz für die Gefäßchirurgie)
- Hämodynamische Instabilität bei Narkoseeinleitung [4]
- Erhöhtes Risiko für perioperativen Schlaganfall [1]
- Erschwerte neurologische Beurteilbarkeit [1][12]
- Vorteile einer Allgemeinanästhesie (mit Relevanz für die Gefäßchirurgie) [1]
- Gute Steuerbarkeit
- Gut geeignet für (unerwartet) länger dauernde Eingriffe
- Für allgemeine Inhalte zur Narkoseführung siehe bspw.:
Bei Eingriffen mit erforderlicher neurologischer Beurteilbarkeit sollten sedierende Medikamente möglichst vermieden werden! [12]
Regionalanästhesie in der Gefäßchirurgie [3][18]
- Rückenmarksnahe Verfahren: Periduralanästhesie oder Spinalanästhesie
- Vorteile: Effektive Analgesie, bei Katheteranlage Reduktion der postoperativen Darmatonie und Pneumonieprophylaxe
- Nachteile: Sympathikusblockade → Reduzierte kardiovaskuläre Kompensationsfähigkeit
- Periphere Regionalanästhesie
- Bei Eingriffen an der unteren Extremität bspw. Ischiadikusblockade kombiniert mit Femoralisblockade
- Bei Karotischirurgie bspw. zervikale Plexusblockade [8]
- Bei Anlage eines Cimino-Shunts bspw. supraklavikuläre Plexusblockade
- Zu beachten
- Dauermedikation mit Gerinnungshemmern [19]
- Siehe auch: Empfohlene Sicherheitsabstände bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie unter Antikoagulation
Monitoring [3]
- Standardmonitoring [12]
- 7-Kanal-EKG mit ST-Streckenanalyse
- Nicht-invasive Blutdruckmessung
- Pulsoxymetrie
- Temperaturmessung
- Kapnometrie
- Erweitertes hämodynamisches Monitoring: Je nach Eingriff, bspw.
- Invasive Blutdruckmessung
- Arterielle Blutgasanalyse
- Zentralvenöser Katheter (ultraschallgestützte Anlage [12])
- Transösophageale Echokardiografie (TEE)
Zur Detektion etwaiger kardialer Ischämien sollte intraoperativ routinemäßig ein EKG mit ST-Streckenanalyse und Registrierung der Ableitungen II und V5 durchgeführt werden! [1]
Neuromonitoring [1][20]
- Eingriffe an der Karotis
- Bei Regionalanästhesie: Wachmonitoring
- Elektroenzephalografie (EEG)
- Nahinfrarotspektroskopie (NIRS)
-
Evozierte Potenziale
- Somatosensorisch evozierte Potenziale (SSEP)
- Motorisch evozierte Potenziale (MEP)
- Transkranielle Doppler-Sonografie
- Eingriffe an der Aorta [21]
- Elektroenzephalografie (EEG)
-
Evozierte Potenziale
- Somatosensorisch evozierte Potenziale (SSEP)
- Motorisch evozierte Potenziale (MEP)
- Spinale Liquordruckmessung [22]
Point-of-Care-Test: Aktivierte Gerinnungszeit (ACT) [1]
- Indikation: Monitoring einer Heparingabe, bspw. bei
- Ziel: Messung der Gerinnungsaktivität
- Durchführung: Analyse von Vollblut mittels Point-of-Care-Test
- Zeitpunkt: Unmittelbar vor und nach
- Normwert : Etwa 80–120 s
- Therapeutischer Zielwert : Etwa 250 s
- Interpretation
Sowohl der ACT-Wert als auch die Wirkung einer Heparingabe sind temperaturabhängig! [1]
Intraoperatives Blutdruckmanagement
- Blutdruckmanagement bei vorbestehender arterieller Hypertonie [4]
- Vermeidung intraoperativer Blutdruckabfälle
- Intra- und postoperativer Zielwert für den arteriellen Mitteldruck entspricht meist dem präoperativen Wert
- Intraoperatives Abklemmen der Aorta (Clamping) [1]
- Anstieg des systemischen Gefäßwiderstands → Erhöhte Freisetzung von Katecholaminen, Angiotensin, Renin → Erhöhte Nachlast
- Linksventrikulärer enddiastolischer Druck → Erhöhtes Risiko für myokardiale Ischämie
- Weitere Folgen: Intrakranieller und intraspinaler Druckanstieg, Anstieg der Lactatkonzentration im Blut
- Enge Absprache zwischen chirurgischem und anästhesiologischem Team erforderlich
- Heparinisierung zur Prävention einer intraarteriellen Thrombusbildung: Gabe von 5.000 IE unfraktioniertem Heparin i.v.
- Vorsichtige Blutdrucksenkung bereits vor Abklemmen der Aorta
- Ggf. permissive Hypotonie: Je nach Art des Eingriffs
- Volumentherapie und Transfusionen
- Maschinelle Autotransfusion bei größeren Eingriffen erwägen
- Siehe auch: Indikationsstellung zur EK-Transfusion
Bei Atherosklerose besteht ein erhöhtes Risiko für eine hämodynamische Instabilität!
Spezielle Risiken und Komplikationen
Spinale Ischämie [1][23][24][25]
- Ätiologie in der Gefäßchirurgie: Minderperfusion des Rückenmarks durch Eingriffe an der Aorta [12][26]
- Klinische Manifestation: Häufig frühzeitig (während oder unmittelbar nach dem Eingriff), teilweise auch erst im Verlauf (nach einem initial symptomlosen Intervall ) [27]
- Risikofaktoren bspw. [12][22][26]
- Hämodynamische Instabilität bzw. schwere Blutdruckabfälle
- Verschluss des Kollateralkreislaufs
- Z.n. Eingriff an der Aorta
- Ausgeprägte Anämie
- Notfalleingriff
- Langstreckige Prothese
- Lange OP-Dauer
- Früherkennung: Intraoperatives Neuromonitoring
- Prävention: Anästhesiologische Maßnahmen zur Neuroprotektion
- Verbesserung der Perfusion: Herzzeitvolumen↑, mittlerer arterieller Druck↑ (Ziel-MAP >70 mmHg), Liquordruck↓ (Zielwert <10 mmHg)
- Erhöhung der Sauerstofftransportkapazität: Herzzeitvolumen↑, Behandlung einer vorbestehenden Anämie, bei hohem Blutverlust ggf. Transfusion, paO2↑
- Verbesserung der Ischämietoleranz bzw. Verminderung des Reperfusionsschadens
- Milde Hypothermie (32–34 °C)
- Glucocorticoide, Thiopental
- Vermeidung einer Hyperglykämie
Reperfusionssyndrom [3][12][28][29]
- Typische Ursachen
- Declamping nach langen Clamping-Zeiten
- Wiederherstellung der Durchblutung nach Gefäßverschluss , bspw.
- Mögliche Symptome: Organschäden bis hin zum Multiorganversagen
- Gehirn: Hirnödem, intrazerebrale Blutungen
- Niere: Akute Nierenschädigung
- Herz: Myokardiale Ischämie
- Weitere: Leber, Lunge, Darm oder Skelettmuskulatur
- Prävention
- Ischämische Präkonditionierung
- Inhalationsanästhetika
- Therapie: Symptomatisch, bspw.
- Nephroprotektive Maßnahmen
- Behandlung von Störungen des Elektrolythaushalts
- Leichte Anpassung des Atemminutenvolumens
Weitere typische Komplikationen [12]
- Perioperativer Myokardinfarkt [30] [3][4]
- Weitere kardiale Komplikationen [3][4]
- Postoperative Nachblutungen und Hämatome
- Vaskuläre Komplikationen
- Mesenteriale Ischämie [3]
- Akute Nierenschädigung (kontrastmittelinduzierte Nephropathie) [3]
- Sepsis [3]
- Intraoperative Lungenembolie bei venöser Thrombektomie [1]
Gefäßchirurgische Eingriffe haben aufgrund der Komorbiditäten und der Art der Eingriffe ein sehr hohes perioperatives Risiko (Morbidität 20–40%, Letalität 1–7%)! [4]