AMBOSS-Pflegewissen: Pflege in Notfallsituationen

Notfallsituationen können in allen Bereichen der Pflege auftreten. Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die wichtigsten Notfälle, deren Leitsymptome und die entsprechenden Erstmaßnahmen. Um Notfälle strukturiert und sicher erkennen und abarbeiten zu können, ist das Vorgehen nach dem cABCDE-Schema empfehlenswert. Die Herangehensweise entspricht dabei dem Motto „Treat first what kills first“. Mithilfe einer Prioritätenliste kann so in stressigen Situationen der aktuelle Zustand der betroffenen Person überprüft und ggf. vorliegende Probleme in der richtigen Reihenfolge behandelt werden.
Voraussetzung für ein effektives Notfallmanagement ist das regelmäßige Üben (im Team) lebensrettender Maßnahmen wie den Basismaßnahmen der Reanimation (Basic Life Support), der stabilen Seitenlage oder einer suffizienten Blutstillung.
Jede Pflegefachkraft ist dazu verpflichtet, sich vor Beginn einer Tätigkeit mit den aktuellen Gegebenheiten vertraut zu machen. Dazu gehören neben den internen Notfallnummern auch die Lagerungsorte und spezifischen Eigenschaften des Notfallequipments. Im Notfall darf keine Zeit durch das Suchen von Equipment verloren gehen.
Hilfe sollte immer frühzeitig angefordert werden, eine (potenziell) lebensbedrohliche Notfallsituation ist alleine nicht beherrschbar.

Mit folgenden Gegebenheiten muss sich die Pflegefachperson vor jeder Tätigkeit vertraut machen:

• Klinikinterne und stationsbezogene Gegebenheiten verinnerlichen
  • Notrufnummern kennen
    • Nummer des Notfall-/Reanimationsteams
    • Nummer des/der diensthabenden Arztes/Ärztin
    • Notruf Feuerwehr/Rettungsdienst (112)
  • Notrufauslösung über die Patientenrufanlage
  • Notfallequipment
    • Defibrillator
    • Notfalltasche/-wagen
    • Sauerstoffflaschen
    • Absauggerät
• Häufig vorkommende Notfälle oder zu erwartende Notfälle antizipieren
  • Notfälle, die aufgrund der Fachrichtung der Station häufiger vorkommen
  • Notfälle, die bei bestimmten Patient:innen zu erwarten sind
    • Akute Probleme, die von der Pflegefachperson der vorherigen Schicht übergeben wurden
• Rechtliche Rahmenbedingungen und eigenen Kompetenzbereich kennen
  • Maßnahmen des Basic Life Supports sind von allen Mitarbeiter:innen unverzüglich bis zum Eintreffen des ärztlichen Personals durchzuführen
  • Welche Maßnahmen dürfen bzw. müssen ohne ärztliche Anordnung durchgeführt werden? Hausinterne Standards beachten!
• Dokumentierten Patientenwillen kennen
  • DNR-Anordnung
  • DNI-Anordnung
  • Vorsorgevollmacht
  • Patientenverfügung
• Pflichtfortbildungen: Jährliche Reanimationsfortbildungen
  • Siehe auch: Reanimation - AMBOSS-SOP
• Hilfreiche Schemata zur strukturierten Einschätzung, Abarbeitung und Übergabe in Notfallsituationen
  • cABCDE-Schema
  • SAMPLE-Schema
  • OPQRST-Schema
  • 6-R-Regel
  • Glasgow Coma Scale (GCS)
  • SBAR-Konzept
  • I-PASS-Konzept

• Überblick über die Situation verschaffen, bspw.
  • Was ist passiert?
  • Wer ist betroffen?
• Unterstützung holen (lassen): Ggf. frühzeitig und je nach Bedarf weiteres Personal hinzuziehen
  • (Fach‑)Ärztliches Personal
  • Zusätzliche Pflegefachpersonen
  • Ggf. weitere Unterstützung (bspw. Sicherheitsdienst, Polizei)
• Sofortmaßnahmen treffen
  • Sofortiges Handeln notwendig?
  • Eigenschutz beachten
  • Ggf. Notfallequipment holen (lassen)

Hole frühzeitig Unterstützung und informiere das ärztliche Personal! Ein lebensbedrohlicher Notfall ist alleine nicht zu bewältigen!

Innerklinisch ist ein schweres Trauma selten, kann aber bspw. nach Stürzen auftreten. Wird eine Person nach einem Sturz wach vorgefunden, sollten vor dem Aufhelfen schwerere Verletzungen, insb. eine mögliche Wirbelsäulenverletzung, bedacht werden. Gibt es Anhaltspunkte für schwerere Verletzungen, sollte die Person nicht bewegt werden, bis ärztliches Personal vor Ort ist, um die Situation einzuschätzen. Für tiefergehende Informationen siehe auch: Wirbelsäulenverletzungen.

• Verdacht auf Wirbelsäulenverletzung
  • Patient:innen nicht bewegen, bis ein wirbelsäulenschonender Transfer mit mehreren Personen möglich ist
  • Bei Schmerzen im HWS-Bereich zusätzlich
    • Manuelle Fixierung
    • Zusätzliche HWS-Schienung bei entsprechender Verletzung nach ärztlicher Anordnung : Anlage einer Zervikalstütze (bspw. Stifneck®)

• Grundidee
  • Leitfaden für die systematische, strukturierte Einschätzung und Versorgung von Notfallpatient:innen
  • Vitale Bedrohung erkennen und behandeln
  • Einzelne Buchstaben stehen jeweils für einen bestimmten Teil der Patientenuntersuchung
  • Reihenfolge ergibt sicht aus der Gefahr, die durch Probleme in den einzelnen Kategorien droht („Treat first what kills first.“)
  • Durch konsequentes Abarbeiten des Schemas wird nichts übersehen und Fixierungsfehler können vermieden werden
• Vorgehen
  • Strukturiertes Abarbeiten der einzelnen Punkte
  • Wird in einer Kategorie ein kritisches Problem festgestellt, muss dieses zunächst behoben werden, bevor es zur nächsten Kategorie weitergeht
  • Erneuter Beginn bei Verschlechterung des Patientenzustands im Verlauf
  • Wird die Situation als kritisch eingeschätzt, sollten nicht mehr als 15 min für die Abarbeitung des Schemas und die Einleitung der nächsten Schritte vergehen

• Das kleine „c“ (in manchen Schreibweisen auch „x“ ) vor ABCDE steht für „Critical Bleeding“
• Ist auf den ersten Blick eine lebensbedrohliche Blutung erkennbar?
• Bei Vorliegen ist hier bereits klar, dass die Situation kritisch ist
• Priorität haben dann blutstillende Maßnahmen
• Kleinere Blutungen können vernachlässigt werden, bis in den anderen Kategorien eine erste Einschätzung des Patientenzustands erfolgt ist

Symptome einer lebensbedrohlichen Blutung

• Großer Blutverlust auf den ersten Blick sichtbar
• Offene Verletzungen
• Große Blutmengen in Drainagen oder VACs
• Hämatome
• Blutungen aus arteriellen oder venösen Zugängen

Erstmaßnahmen

• Hochlagern der betroffenen Extremität
• Blutstillung durch Kompression
  • Manuelle Druckausübung
  • Anlage eines Druckverbands
• Vermutete oder bestätigte instabile Beckenverletzung: Anlage einer Beckenschlinge
• Für weitergehende Maßnahmen siehe auch: Notfallmanagement - Critical Bleeding

Um Nachblutungen nach OPs oder anderen Eingriffen wie Herzkatheteruntersuchungen nicht zu übersehen, sollte zu Beginn der Ersteinschätzung immer die Bettdecke entfernt und alle Drainagebehälter auf die enthaltene Blutmenge geprüft werden!

Notfallsituationen der Atemwege sind akut lebensbedrohlich und müssen sofort behandelt werden. Meist handelt es sich dabei um eine Atemwegsverlegung. Obwohl „A“ und „B“ getrennte Kategorien im cABCDE-Schema sind, prüft man bei „A“ automatisch Teile von „B“ mit. Es geht hier insb. darum, dass ein „A“-Problem vor einem „B“-Problem behoben werden soll.

Wichtigste Frage zu „A“: Sind die Atemwege frei?

Symptome einer Atemwegsverlegung

• (Starker) Hustenreiz
• Heiserkeit
• Dyspnoe
• Zyanose
• Schnarchen
• In- und exspiratorischer Stridor
• Somnolenz, Sopor oder Koma

Diagnostik

• Inspektion des Mundraums mit Fokus auf
  • Fremdkörper
  • Erbrochenes
  • Blut
  • Tumoren
• Beobachtung auf pathologische Atemgeräusche
• Pulsoxymetrie: Ggf. Hypoxie
• Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Beobachten der Atmung

Erstmaßnahmen

• Fremdkörperaspiration
  • Bei sichtbarem Fremdkörper: Versuch der Entfernung
    • CAVE: Kein blindes Greifen in den Rachen!
  • Effektiver Hustenreiz: Abwarten auf Abhusten des Fremdkörpers
    • Dabei stete Beobachtung des Bewusstseins
  • Ineffektiver Hustenreiz
    • Intaktes Bewusstsein
      • Kind/Säugling: Lagerung in Kopftief- und Bauchlage auf Schoß oder Unterarm, Kopf stabilisieren und mit dosierten Schlägen auf den Rücken zwischen die Schulterblätter versuchen, den Fremdkörper zu mobilisieren
      • Erwachsene: Dosierte Schläge auf den Rücken zur Unterstützung des Hustens; die betroffene Person beugt sich dabei am besten vorn über
      • Wenn erfolglos, im Wechsel mit folgenden Maßnahmen
        • Bei älteren Kindern und Erwachsenen: 5× Heimlich-Manöver : Intrapulmonale Druckerhöhung durch mehrere ruckartige manuelle Oberbauchkompressionen mit dem Ziel der Mobilisation und Expektoration des Fremdkörpers
        • Bei Säuglingen: 5× Thoraxkompression in Kopftief- und Rückenlage , bis effektiver Husten eintritt bzw. Fremdkörper entfernt ist
    • Bewusstlosigkeit: Reanimation, siehe auch:
      • Reanimation - AMBOSS-SOP
      • Reanimation von Kindern
  • Siehe auch: Notfallmanagement der Fremdkörperaspiration
• Erbrochenes oder Blut in den Atemwegen
  • Absaugen der Atemwege
  • Siehe: AMBOSS-Pflegewissen: Absaugen der Atemwege
• Atemwegsverlegung durch geschwollene Atemwege
  • Applikation abschwellender Medikamente nach ärztlicher Anordnung
• Tracheotomierte Patient:innen mit V.a. Atemwegsverlegung durch Sekret
  • Absaugen über das Tracheostoma
• Bewusstlosigkeit
  • Freimachen der oberen Atemwege
    • Mund öffnen
    • Inspektion der einsehbaren Atemwege
    • Absaugen / sichtbare Fremdkörper entfernen
    • Nacken überstrecken (nicht bei unklarem HWS-Trauma!)
    • Reklination des Kopfes (nicht bei unklarem HWS-Trauma!)
  • Offenhalten der oberen Atemwege
    • Esmarch-Handgriff
      • Mit beiden kleinen Fingern in die Kieferwinkel greifen
      • Unterseite des Unterkiefers mit Ring-, Mittel- und Zeigefinger umfassen
      • Beide Daumen auf dem Kinn platzieren und Mund durch sanften Druck öffnen
      • Unterkiefer mit beiden Händen vorsichtig nach vorn schieben
    • Ggf. Einlage von Guedel- und Wendltubus (mögliche orale bzw. frontobasale Verletzungen bedenken!)
      • Anlage eines oropharyngealen Guedel-Tubus
      • Anlage eines nasopharyngealen Wendl-Tubus
      • Siehe auch: Einlage von Guedel- und Wendltubus - AMBOSS-SOP
• Siehe auch: Notfallmanagement - Airway

Als Erstmaßnahme sollten nur unmittelbar sichtbare Fremdkörper entfernt werden! Kein blindes Greifen in den Rachen!

Nach dem Freimachen der Atemwege sollte nach ärztlicher Anordnung die schnellstmögliche Gabe von Sauerstoff mit hoher Flussrate erfolgen!

Krankheitsbilder

• Fremdkörperaspiration
• Aspiration von Erbrochenem oder Blut
• Sekretverlegter Atemweg bei tracheotomierten Patient:innen
• Bewusstlosigkeit (Atemwegsverlegung durch Zunge)
• Lokale Entzündung im Bereich der Atemwege
• Tumor im Bereich der Atemwege
• Anaphylaxie (Angioödem)
• Krupp-Syndrom

Prävention

• Stabile Seitenlage bei bewusstlosen Patient:innen
• Siehe auch:
  • AMBOSS-Pflegewissen: Aspirationsprophylaxe
  • AMBOSS-Pflegewissen: Absaugen der Atemwege
  • AMBOSS-Pflegewissen: Tracheotomie und Tracheostoma

Notfallsituationen rund um die Atmung haben als Leitsymptom die Dyspnoe. Meist sind Erkrankungen oder Verletzungen der Lunge hauptursächlich. Eine insuffiziente Atmung kann aber auch die Folge von Störungen im Herz-Kreislauf-System, neurologischen Erkrankungen, allergischen Reaktionen oder Intoxikationen sein . Wichtigste Ziele bei der Erstversorgung sind die Identifikation der Ursache und das Anstreben einer (alters- bzw. patientenabhängigen) Normoxie.

Wichtigste Fragen zu „B“: 1. Ist eine Atmung vorhanden? 2. Ist die Atmung suffizient?

1. Atmung vorhanden?

• Ansprache, Reaktion testen
• Bei einer bewusstlosen Person
  • Freimachen der Atemwege (Kopf überstrecken, Kinn anheben)
  • Überprüfen der Atmung für max. 10 s
  • Ist keine Atmung oder nur eine Schnappatmung feststellbar , wird mit der Reanimation begonnen (im Zweifel so verfahren, als wäre keine Atmung vorhanden)
    • Siehe auch: Basic Life Support (BLS)
    • Siehe auch: Reanimation - AMBOSS-SOP

Wird ein Atemstillstand festgestellt, muss umgehend mit der Reanimation begonnen werden!

Eine agonale Atmung (Schnappatmung) ist mit einem Atemstillstand gleichzusetzen und stellt eine Reanimationssituation dar!

2. Atmung suffizient?

Symptome einer insuffizienten Atmung

• Dyspnoe
• Erstickungsangst
• Unruhe
• Zyanose
• Pathologische Atemfrequenz (Bradypnoe, Tachypnoe)
• Pathologische Atemgeräusche (Stridor, Giemen, Rasseln, Brodeln)
• Sehr tiefe oder flache Atmung
• Verstärkte Atemarbeit
• Starker Husten, ggf. mit vermehrtem Auswurf oder Hämoptysen
• Pathologische Atemmuster
  • Kußmaul-Atmung
  • Biot-Atmung
  • Cheyne-Stokes-Atmung
  • Schnappatmung

Diagnostik

• Pulsoxymetrie: Hypoxie und Tachykardie als weitere Symptome einer insuffizienten Atmung
• Arterielle BGA: Durch ärztliches Personal oder über liegenden arteriellen Katheter
• Anamnese: Bspw. mittels SAMPLE-Schema, insb.
  • Pulmonale Vorerkrankungen, insb. Asthma und COPD
  • Bekannte Allergien und ggf. Kontakt zu bekannten Allergenen
• Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Überwachen der Atmung

Erstmaßnahmen

• Für Erstmaßnahmen siehe: AMBOSS-Pflegewissen: Dyspnoe
• Siehe auch:
  • Notfallmanagement - Breathing
  • AMBOSS-Pflegewissen: Pflege bei Atemwegserkrankungen

Krankheitsbilder

Im Folgenden sind die häufigsten Ursachen einer akuten „B“-Problematik mit häufigen Krankheitsbildern aufgelistet.

• Atemwegsverlegung
  • Verlegtes Tracheostoma
  • Fremdkörperaspiration
• Bronchialobstruktion
  • Asthma bronchiale, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Asthma bronchiale
  • COPD, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: COPD
  • Akute Bronchitis, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Akute Bronchitis
• Erkrankungen des Lungengewebes
  • Pneumonie, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Pneumonie
  • Lungenödem
• Erkrankungen der Pleura
  • Pleuraerguss, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Pleuraerguss
  • Pneumothorax, insb. Spannungspneumothorax, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Pneumothorax und Spannungspneumothorax
• Verminderte Durchblutung der Lunge
  • Lungenembolie, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Lungenembolie und Lungenembolie - AMBOSS-SOP
  • Im Rahmen einer Kreislaufinsuffizienz
• Intoxikation: Opiatintoxikation

Bei einer fulminanten Lungenembolie handelt es sich um einen lebensbedrohlichen Notfall! Es kommt nicht nur zu einem B-Problem, sondern gleichzeitig auch zu einem Herz-Kreislauf-Versagen (C-Problem).

Prävention

Da eine akute Atemnot die verschiedensten Ursachen haben kann, existieren keine allgemeingültigen Präventionsmaßnahmen. Je nach Grunderkrankung der Patient:innen können individuell angepasste Präventionsmaßnahmen sinnvoll sein.

• Bedarfsmedikation sollte immer ausreichend vorhanden sein (bspw. Asthmaspray bei Asthmatikern)
• Sauerstoffgeräte sollten regelmäßig gewartet werden und über ausreichend Sauerstoff verfügen
• Atemerleichternde Lagerungen
• Atemtraining, regelmäßige therapeutische Atemtherapie
• Bedarfsgerechtes Absaugen bei Tracheostoma
• Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Pneumonieprophylaxe
• Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Pflege bei Atemwegserkrankungen

Zu häufiges Absaugen kann zu gesteigerter Schleimproduktion führen, daher gilt: „So viel wie nötig, so wenig wie möglich“!

Eine Notfallsituation des Kreislaufs ist definiert als Störung der Kreislauffunktion, durch die eine ausreichende Organ- und Gewebedurchblutung nicht mehr gewährleistet ist. Meist liegen dieser Störung Herzfunktionsstörungen oder ein (relatives) Volumendefizit zugrunde. Aber auch eine Sepsis oder eine schwere allergische Reaktion können zu einer Kreislaufinstabilität bis hin zum Schock führen. Da ein Schock mit einer hohen Letalität einhergeht, sind das frühzeitige Erkennen und eine rasche Behandlung essenziell. In die Kategorie Notfallsituationen des Kreislaufs fällt auch der hypertensive Notfall.

Wichtigste Frage zu „C“: Ist der Kreislauf stabil?

Symptome eines insuffizienten Kreislaufs

• Blässe
• Kaltschweißigkeit
• Schwindel
• Kollapsneigung bis zur Bewusstlosigkeit
• Gestaute Halsvenen
• Vigilanzminderung
• Kalte Extremitäten
• Verlängerte Rekapillarisierungszeit
• Große sichtbare Hämatome oder große Blutmenge in Verbänden oder Drainagesystemen

Diagnostik

• „Pulsgriff“ : Sofortiger Überblick über
  • Körpertemperatur: Überwärmt oder kalt
  • Haut: Schweißig oder trocken
  • Herzfrequenz:
    • Normale, verringerte oder erhöhte Frequenz
    • Rhythmisch oder arrhythmisch
• Monitoring
  • Blutdruck: Hypotonie, seltener Hypertonie
  • Herzfrequenz: Tachykardie oder Bradykardie möglich
  • s_pO₂: Evtl. Hypoxie
  • EKG : Ggf. Herzrhythmusstörungen, Zeichen eines Myokardinfarkts

Die Kombination aus Hypotonie und Tachykardie weist auf einen Schock hin!

Erstmaßnahmen

• Ggf. Blutstillung
  • Bei einer Blutung aus einer Extremität: Hochlagern, Druckverband , evtl. Tourniquet
  • Bei einer Blutung aus Thorax oder Abdomen: Manuell Druck auf die blutende Stelle ausüben
• Positionierung
  • Bei V.a. hypovolämischen Schock: Schocklagerung
  • Bei V.a. kardiogenen Schock: Symptomorientierte Positionierung, bspw. Herzbettpositionierung
  • Keine Schocklagerung bei V.a. Schädelhirntrauma, Beckenverletzung oder rupturiertes Bauchaortenaneurysma (permissive Hypotension beachten)
• Großlumige intravenöse Zugänge legen (lassen) und ggf. Blutentnahme nach ärztlicher Anordnung
• Sauerstoffgabe nach ärztlicher Anordnung
• Arterielle BGA: Durch ärztliches Personal oder über liegenden arteriellen Katheter
• Medikamente nach ärztlicher Anordnung vorbereiten
• Siehe auch:
  • Notfallmanagement - Critical Bleeding
  • Notfallmanagement - Circulation
  • AMBOSS-Pflegewissen: Schock
  • Vorgehen bei Schock
  • Hämorrhagischer Schock - AMBOSS-SOP

Krankheitsbilder

Im Folgenden sind die häufigsten Ursachen einer akuten „C“-Problematik mit häufigen Krankheitsbildern aufgelistet.

• Erkrankungen des Herzkreislaufsystems → Kardiogener Schock
  • Myokardinfarkt, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Myokardinfarkt
  • Akute Herzinsuffizienz, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Herzinsuffizienz
  • Herzrhythmusstörungen
    • Tachykarde Herzrhythmusstörungen
      • Insb. ventrikuläre Rhythmusstörungen
    • Bradykarde Herzrhythmusstörungen
  • Lungenembolie, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Lungenembolie
  • Hypertensiver Notfall, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Erstmaßnahmen bei hypertensiver Entgleisung und hypertensivem Notfall
• Blutverlust → Hypovolämischer Schock
  • Trauma
  • (Nach‑)Blutung im Rahmen von OPs (inkl. minimalinvasiver Interventionen)
  • Gastrointestinale Blutung
  • Aortendissektion
• Volumenverlust → Hypovolämischer Schock
  • Massives Erbrechen und/oder Durchfall
  • Großflächige Verbrennungen
• Allergische Reaktion → Anaphylaktischer Schock, siehe auch: Anaphylaxie
• Sepsis → Septischer Schock
• Neurologische Erkrankungen → Neurogener Schock
  • Schädelhirntrauma
  • Hirnblutung
  • Rückenmarksverletzungen → Spinaler Schock

Prävention

Im Folgenden sind einige grundsätzliche Präventionsmaßnahmen aufgelistet.

• Risikofaktoren für die Entstehung von Herzkreislauferkrankungen reduzieren
• Konsequente Therapie bekannter Herzkreislauferkrankungen
• Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Sturzprophylaxe
• Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Herz-, Kreislauf- und Gefäßerkrankungen

Notfallsituationen der Kategorie „D“ sind definiert als Defizit des zentralen Nervensystems, dem ein potenziell lebensbedrohliches Krankheitsbild zugrunde liegt oder das zu einer dauerhaften Einschränkung führen kann. In die Kategorie „Notfallsituationen des Nervensystems“ fallen auch akute psychiatrische Störungen, die mit einer Eigen- oder Fremdgefährdung einhergehen. Ursächlich können sowohl ein akutes Geschehen im Gehirn selbst als auch hämodynamische, metabolische oder toxische Störungen sein. Liegt eines der folgenden neurologischen Leitsymptome vor, bedarf es einer zeitnahen und gründlichen Abklärung.

Wichtigste Frage zu „D“: Besteht ein akutes neurologisches Defizit?

Symptome eines neurologischen Defizits

• Quantitative Bewusstseinsstörung: Hat die betroffene Person eine Vigilanzminderung? Wenn ja, wie schwerwiegend ist diese?
  • Testen der Erweckbarkeit durch laute direkte Ansprache und Setzen eines ZNS-nahen Schmerzreizes : Einteilung basierend auf der Reaktion in
    • Wachheit
    • Somnolenz
    • Sopor
    • Koma
  • Genauere Überprüfung des Vigilanzniveaus mithilfe von GCS und FOUR-Score
  • Siehe auch: Vigilanzminderung
• Qualitative Bewusstseinsstörung: Liegt eine Veränderung des Bewusstseins bei der betroffenen wachen Person vor?
  • Desorientiertheit
    • Zeitlich
    • Örtlich
    • Zur eigenen Person
    • Zur Situation
  • Reduzierte Merk- und Erinnerungsfähigkeit
    • Auf wiederkehrende Nachfragen der betroffenen Person achten
  • Veränderte Psychomotorik
    • Person bewegt sich auffällig viel oder wenig
  • Wahrnehmungsstörungen
    • Insb. optische, akustische oder taktile Halluzinationen
  • Denkstörungen
    • Person berichtet von Wahnideen (wie Verfolgungswahn)
    • Denkzerfahrenheit, Ideenflucht
  • Siehe auch: Akute qualitative Bewusstseinsstörung - AMBOSS-SOP
• Akutes fokal-neurologisches Defizit: Besteht (oder bestand innerhalb der letzten 24 h) ein neu aufgetretenes fokal-neurologisches Defizit?
  • Sprech- und Sprachstörungen, bspw.
    • Wortfindungsstörungen
    • Verwaschene Aussprache
  • Verständnisstörungen
    • Person versteht nicht, was zu ihr gesagt wird
  • Sehstörungen, bspw.
    • Gesichtsfeldausfälle
  • Blickstörungen, bspw.
    • Starrer Blick in eine Richtung
    • Abweichende Blickstellung der Augen voneinander
  • Veränderungen der Pupillen
    • Beidseitige Miosis oder Mydriasis
    • Anisokorie
  • Fazialisparese , bspw.
    • Hängender Mundwinkel
    • Speichelfluss aus einem Mundwinkel
    • Unvollständiger Lidschluss
    • Unfähigkeit, die Stirn zu runzeln (einseitig oder beidseitig)
  • Hemiparese oder Hemiplegie
  • Als schnelles Screening eignet sich die fokussierte neurologische Untersuchung, siehe auch: FAST (Neurologie) und BE-FAST
  • Siehe auch: Schlaganfall - AMBOSS-SOP
• Status epilepticus: Liegt ein Status epilepticus im Rahmen eines epileptischen Anfalls oder mehrerer Anfälle vor?
  • Anfallstypische stereotype Bewegungsmuster mit/ohne erhaltenem Bewusstsein
  • Nach dem Anfall Bewusstseinseinschränkungen in der postiktalen Phase möglich
• Meningitisches Syndrom
  • Klassische Symptomtrias
    • Kopfschmerzen (i.d.R. mit progredienter Intensität in holozephaler Lokalisation)
    • Fieber
    • Meningismus, siehe auch: Meningismusprüfung
  • Siehe auch: Meningitisches Syndrom - AMBOSS-SOP
• Kopfschmerzen: Liegen relevant behindernde, neu aufgetretene oder exazerbierte Kopfschmerzen vor?
  • Siehe auch: Kopfschmerzen - AMBOSS-SOP
• Schwindel: Besteht ein neu aufgetretener Schwindel im Sinne einer Gleichgewichtsstörung?
  • Siehe auch: Schwindel - AMBOSS-SOP
• Eigengefährdung (und/oder Fremdgefährdung): Besteht eine akute Eigengefährdung (und/oder Fremdgefährdung) als eigenständige Entität (ohne weitere Notfallleitsymptome)?
  • Siehe auch: Vorgehen bei fremdaggressivem Verhalten - AMBOSS-SOP

Time is brain! Bei akuten neurologischen Erkrankungen ist schnelles Handeln entscheidend für das Ausmaß der Spätfolgen!

Diagnostik

• Basismonitoring: Abweichungen von den physiologischen Werten können sowohl Ursache als auch Folge einer neurologischen Störung sein
  • Blutdruck: Hypotonie oder Hypertonie möglich
  • Herzfrequenz: Tachykardie oder Bradykardie möglich
  • EKG : Vorhofflimmern als mögliche Ursache eines Schlaganfalls
  • s_pO₂: Evtl. Hypoxie
  • Temperatur: Fieber möglich
  • Blutzucker: Hypo- oder Hyperglykämie möglich
• Bildgebende Diagnostik: Je nach Bedarf
  • cCT
  • CT-A
  • MRT

Hypo- und Hyperglykämien können Ursache akuter neurologischer Symptome sein. Eine BZ-Messung sollte daher immer vor weiterführender Diagnostik durchgeführt werden!

Die wiederholte klinische Vigilanzprüfung mittels GCS oder FOUR-Skala ist das einzige Monitoring-Instrument, mit dem die Dynamik der Bewusstseinsstörung beurteilt werden kann!

Erstmaßnahmen

• Eingeschränkte Vigilanz: Aspirationsgefahr aufgrund verminderter/erloschener Schutzreflexe beachten
• Beruhigende Kommunikation: Auch Patient:innen, die nicht in der Lage sind zu sprechen, können verstehen, was um sie herum passiert
• Epileptischer Anfall
  • Gegenstände in der direkten Umgebung entfernen, an denen sich die betroffene Person verletzten kann
  • Ggf. Kopf unterpolstern , um Kopfverletzungen zu vermeiden
  • In der postiktalen Phase bewusstlose Patient:innen in die stabile Seitenlage bringen
• Großlumige intravenöse Zugänge legen (lassen) und ggf. Blutentnahme nach ärztlicher Anordnung
• Sauerstoffgabe nach ärztlicher Anordnung
• Arterielle BGA: Durch ärztliches Personal oder über liegenden arteriellen Katheter
• Medikamente nach ärztlicher Anordnung vorbereiten, bspw.
  • Zur Anfallsunterbrechung bei epileptischem Anfall
  • Lysetherapie bei Schlaganfall nach erfolgtem cCT

Bei V.a. Schlaganfall muss schnellstmöglich eine (CT‑)Bildgebung erfolgen! Anamnese und Untersuchung sollten bei Patient:innen, die potenziell im Thrombolyse- oder Thrombektomiezeitfenster sind, nur wenige Minuten in Anspruch nehmen!

Krankheitsbilder

Im Folgenden sind die häufigsten Ursachen einer akuten „D“-Problematik mit häufigen Krankheitsbildern aufgelistet.

• Durchblutungsstörungen des Gehirns
  • Ischämischer Schlaganfall, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Ischämischer Schlaganfall
  • Hämorrhagischer Schlaganfall: Episode neurologischer Dysfunktion infolge einer
    • Intrazerebralen Blutung (ca. 10–15% aller Schlaganfälle): Einblutung in das Hirnparenchym, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Intrazerebrale Blutung
    • Subarachnoidalblutung (ca. 5% aller Schlaganfälle): Einblutung in den liquorgefüllten Subarachnoidalraum
• Epilepsien und Epilepsiesyndrome
• Stoffwechselentgleisungen, insb.
  • Hypoglykämie
  • Ausgeprägte Hyperglykämie, siehe auch: Hyperglykämisches Koma
  • Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Diabetes mellitus
• Entzündliche und infektiöse Erkrankungen des zentralen Nervensystems
  • Meningitis
  • Enzephalitis
  • Hirnabszess
• Raumfordernde Prozesse im Gehirn
  • Hirntumor
• Psychiatrische Erkrankungen
  • Psychosen
  • Delir
• Hämodynamische Ursachen
  • Ausgeprägte Hypotonie, siehe auch: Schock
  • Ausgeprägte Hypertonie, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Erstmaßnahmen bei hypertensiver Entgleisung und hypertensivem Notfall
• Intoxikationen
• Sepsis

Prävention

• Prävention des ischämischen Schlaganfalls
  • Risikofaktoren für die Entstehung von Herzkreislauferkrankungen reduzieren
  • Konsequente Therapie bekannter Herzkreislauferkrankungen
  • Siehe auch: Prävention des Schlaganfalls
• Prävention eines hämorrhagischen Schlaganfalls: Zusätzlich regelmäßige Kontrolle der Gerinnung bei antikoagulierten Patient:innen
• Bei bekanntem Diabetes mellitus: Konsequente Blutzuckereinstellung
• Auf neurologischen und neurochirurgischen Stationen: Engmaschige Kontrolle auf klinische Hirndruckzeichen bei gefährdeten Patient:innen

Notfallsituationen der Kategorie „E“ kommen innerklinisch kaum vor. Das „E“ steht im Englischen für „Exposure“ oder „Environment“ und wird im Deutschen häufig mit „erweiterte Ursachen“ oder „Umweltfaktoren“ übersetzt. Wurden die Patient:innen in den bisherigen Kategorien als nicht-kritisch eingeschätzt oder akut bedrohliche Zustände in der entsprechenden Kategorie stabilisiert, wird bei „E“ der Fokus auf das Erkennen von Störungen des Wärmehaushalts und sonstigen Auffälligkeiten im Rahmen der Ganzkörperuntersuchung gelegt. Außerdem wird die Anamnese inkl. vorliegender Vorbefunde vervollständigt und ggf. entsprechende Maßnahmen eingeleitet.

Wichtigste Frage zu „E“: Liegen eine Störung des Wärmehaushalts oder Auffälligkeiten bei der körperlichen Untersuchung vor?

Symptome

• Störungen des Wärmehaushalts
  • Hyperthermie
  • Hypothermie
• Hinweise auf unmittelbar bzw. kürzlich zurückliegendes Trauma
  • Stichverletzungen
  • Schussverletzungen
  • Bissverletzungen
  • Abschürfungen
  • Prellmarken
  • Hämatome
• Hautveränderungen
  • Verändertes Hautkolorit: Rötung, Blässe, Zyanose
  • Verbrennungen
  • Erfrierungen
  • Blasenbildung
  • Ödeme
  • Ausschlag, Ekzem
  • Petechien
  • Dekubitus
• Weitere Auffälligkeiten
  • Insektenstiche
  • Nadeleinstiche bzw. Einstichnarben
  • (Ältere), ggf. infizierte Wunden
• Hinweise auf Vorerkrankungen
  • Verbände
  • Katheter
  • Herzschrittmacher
  • Stoma
  • OP-Narben
  • Transdermale Pflaster

Diagnostik

• Vollständige körperliche Untersuchung
  • Grundsätzlich immer komplette Entfernung der Kleidung erforderlich
  • Privatsphäre berücksichtigen
  • Hypothermie vermeiden : Nutzung von Decken, warmen Räumlichkeiten, Wärmeerhaltungssystemen, Wärmestrahlern, ggf. betroffene Person abtrocknen und weitere Maßnahmen zur Temperaturkontrolle anwenden (bspw. warme Infusionen)
  • Untersuchung des Rückens : Achsengerechte Umlagerung nach Log-roll-Konzept
    • 4 Personen drehen betroffene Person koordiniert und synchron unter Wahrung einer geraden Achse zwischen Wirbelsäule und Kopf
    • Person 1: Kopf stabilisieren und drehen, Kommando zur Drehung geben
    • Person 2: Thoraxdrehung
    • Person 3: Abdomendrehung
    • Person 4: Drehung der Beine
    • Ggf. lokale Umlagerungsstandards des Schockraums beachten (insb. bei Polytrauma)!
• Gründliche Anamnese
  • Siehe: OPQRST-Schema und SAMPLE-Schema
• Umgebung: Gab es beim Auffinden der betroffenen Person Auffälligkeiten in der Umgebung?
  • Alkohol, andere Drogen
  • Chemikalien
  • Allergene
  • Stromkabel

Erstmaßnahmen

• Temperaturmanagement
  • Wiederholte Temperaturmessungen
  • Hyperthermie → Maßnahmen zur Senkung der Körperkerntemperatur
    • Siehe auch: Maßnahmen zur Kühlung
  • Hypothermie oder Normothermie → Maßnahmen zum Wärmeerhalt bzw. zur Wiedererwärmung
    • Siehe auch: Aktive Wiedererwärmung, passive Wiedererwärmung
    • Siehe auch: Reanimation bei Hypothermie
• Nasse oder kontaminierte Kleidung entfernen
• Offene Wunden abdecken
• Bei Verbrennungen siehe: Management von Verbrennungen

Krankheitsbilder

• Störungen des Wärmehaushalts
  • Hypothermie
  • Hyperthermie, siehe auch: Hitzschlag und Sonnenstich - AMBOSS-SOP
• Verbrennungen, siehe auch: Stromunfall
• Erfrierungen
• Ertrinken, siehe auch: Ertrinkungsunfall - AMBOSS-SOP

Prävention

Notfallsituationen der Kategorie „E“ können unterschiedlichste Ursachen haben, daher existieren nur wenige allgemeingültige Präventionsmaßnahmen.

• Allgemeine Regeln zur Unfallvermeidung beachten, insb. auch Schutzmaßnahmen am Arbeitsplatz
• Bekannte Allergene meiden
• Unterkühlung vermeiden
  • Angemessen warme Kleidung tragen
  • Langes Schwimmen bei kalter Wassertemperatur vermeiden
• Hitzschlag und Sonnenstich vermeiden: Schutz vor Hitze und/oder direkter Sonnenexposition an heißen Tagen
• Sicherheitsmaßnahmen im Umgang mit offenem Feuer und heißen Flüssigkeiten beachten, insb. Kinder niemals unbeaufsichtigt in die Nähe lassen