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Myasthenia gravis

Letzte Aktualisierung: 29.10.2024

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Bei der Myasthenia gravis (MG) handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung mit Störung der Signalübertragung an der Synapse zwischen Neuron und Muskel (an der sog. motorischen Endplatte). Hierbei werden die Rezeptoren für Acetylcholin auf der postsynaptischen Seite von Antikörpern blockiert und auch langfristig zerstört, sodass bei wiederholter Reizung die Reizantwort stetig kleiner ausfällt (sog. Dekrement). Das führt bei den Erkrankten zu einer unnatürlichen Ermüdbarkeit der Muskulatur, welche sich erst nach Schonung wieder erholt. Die MG geht oft mit Veränderungen des Thymus einher, eine Thymektomie ist bei vielen Betroffenen sinnvoll. Die symptomatische Therapie mit Cholinesterasehemmern erhöht die Konzentration von Acetylcholin im synaptischen Spalt. Durch Immunsuppressiva kann zusätzlich die Antikörperbildung reduziert werden. Dadurch wird häufig eine Remission erreicht. Eine relativ seltene, aber potenziell tödliche Komplikation der Myasthenia gravis ist die myasthene Krise, bei der es zur abrupten Verschlechterung der Symptomatik kommt.

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Epidemiologietoggle arrow icon

  • Inzidenz: 0,25–3,0 Fälle/100.000 Einwohner:innen pro Jahr
  • Prävalenz: Etwa 15/100.000 Einwohner:innen [1]
  • Geschlecht: > (3:2)
  • Alter
    • In jedem Alter möglich (auch Kinder, 10% der Fälle)
    • Zwei Häufigkeitsgipfel
      • 30–40 Jahre (mehr Frauen)
      • 60–80 Jahre (mehr Männer)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

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Klassifikationtoggle arrow icon

Nach Antikörperserologie

Nach klinischer Ausprägung

Einteilung der Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA), modifiziert nach Ossermann
Form Schweregrad Symptome
Okuläre Myasthenie
  • I
Generalisierte Myasthenie
  • II: Leichtgradig
  • III: Mäßiggradig
  • IV: Schwergradig
  • V: Intubationsbedürftigkeit

Nach klinisch-pathogenetischen Gesichtspunkten

  • Early-onset Myasthenia gravis (EOMG)
  • Late-onset Myasthenia gravis (LOMG)
    • Relative Häufigkeit: 45%
    • Alter: ≥50 Jahre, insb. Männer
    • Verlauf: Generalisiert
    • Autoantikörper: Anti-AChR-AK, Anti-Titin-AK, Anti-RyR-AK
    • Thymus: Atrophie
    • Immuntherapie: Gutes Ansprechen
  • Juvenile Myasthenia gravis (jMG)
    • Relative Häufigkeit: 10%
    • Alter: Präpubertäre (Alter <11 Jahren) vs. pubertäre Form (11–16 Jahre), insb. Mädchen
    • Verlauf: Okulär oder generalisiert
    • Autoantikörper: Anti-AChR-AK, Anti-MuSK-AK, Anti-LRP4-AK
    • Thymus: Lymphofollikuläre Hyperplasie, Thymektomie ab 13 Jahren (bei jüngeren Kindern nur bei medikamentösem Therapieversagen)
    • Immuntherapie: Sehr gutes Ansprechen, Remissionsrate höher als bei Erwachsenen, Therapie wie bei Erwachsenen
  • Thymom-assoziierte Myasthenia gravis (TAMG)
    • Relative Häufigkeit: 15%
    • Alter: Meist im Alter von 40–60 Jahren, beide Geschlechter gleichermaßen betroffen
    • Verlauf: Generalisiert
    • Autoantikörper: Anti-AChR-AK, Anti-Titin-AK, Anti-RyR-AK, Anti-TRPC2-AK , Anti-IL12-AK , Anti-IFN-α-AK , Anti-IFN-γ-AK
    • Thymus: Thymom, Thymektomie notwendig, häufig mit unzureichender Symptombeeinflussung
    • Immuntherapie: Schlechteres Ansprechen
  • Anti-MuSK-AK-assoziierte Myasthenia gravis (MAMG)
    • Relative Häufigkeit: 5%
    • Alter: Häufig jüngeres Erkrankungsalter, insb. Frauen
    • Verlauf: Generalisiert, Gesichts- und Schlundmuskulatur schwerpunktmäßig betroffen
    • Autoantikörper: Anti-MuSK-AK
    • Thymus: Unauffällig, Thymektomie nicht indiziert
    • Immuntherapie: Schlechteres Ansprechen
  • Okuläre Myasthenia gravis (OMG)
    • Relative Häufigkeit: 15%
    • Alter: Jedes Lebensalter, insb. Frauen
    • Verlauf: Okulär
    • Autoantikörper: Anti-AChR-AK (50–70%)
    • Thymus: Fehlende Daten
    • Immuntherapie: Gutes Ansprechen
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Pathophysiologietoggle arrow icon

Autoantikörper → Bindung und Blockade postsynaptischer Acetylcholinrezeptoren → Bei Ausschüttung von Acetylcholin in den synaptischen Spalt abgeschwächte neuromuskuläre Übertragung → Zusätzliche Entleerung (Depletion) der präsynaptischen Acetylcholinspeicher bei repetitiven Reizen → Weitere Abschwächung der neuromuskulären Übertragung (Korrelat: Dekrement im ENG) → Querverbindung von AcetylcholinrezeptorenEndozytose dieser Acetylcholinrezeptoren → Abnahme der Rezeptordichte → Mittelfristig Destruktion der postsynaptischen ACh-Rezeptoren durch Komplementaktivierung → Langfristig struktureller Umbau der postsynaptischen Membran und Verbreiterung des synaptischen Spaltes

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Symptomatiktoggle arrow icon

Hauptsymptom ist die unnatürliche Ermüdbarkeit der Muskulatur!

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Diagnostiktoggle arrow icon

Allgemeines Vorgehen

  1. Anamnese: Verdachtsdiagnose stellen
  2. Körperliche Untersuchung: Belastungsabhängige Muskelschwäche objektivieren
  3. Weiterführende Diagnostik: Diagnose bestätigen
    • Pharmakologische Testung
    • Labordiagnostik
    • Elektrophysiologische Diagnostik
    • Bildgebung

Körperliche Untersuchung

Belastungstests

  • Ziel: Vorzeitige Ermüdbarkeit der Muskulatur aufdecken und orientierend graduieren
  • Okuläre Muskulatur
    • Simpson-Test: Provokation einer (meist asymmetrischen) Ptosis beim Aufwärtsblick über eine Minute
    • Signe des Cils
    • Cover-Test
    • Eisbeutel-Test: Verbesserung der myasthenen Symptomatik durch Kälte
  • Rumpf- und proximale Extremitätenmuskulatur: Vorzeitiges Absinken gilt als positiver Testbefund

Quantitative Myasthenia Gravis Score (QMG-Score)

  • Ziel: Klinischen Befund quantifizieren
  • Indikation
Quantitative Myasthenia Gravis-Score (QMG-Score) [2][3]
Klinischer Befund Schweregrad (Punkte)
Normal (0) Leicht (1) Mittel (2) Schwer (3)
Doppelbilder 60 s 11–59 s 1–10 s Spontan
Ptose 60 s 11–59 s 1–10 s Spontan
Mimik Vollständig Vollständig, abgeschwächt, gegen geringen Widerstand möglich Vollständig, nicht gegen Widerstand möglich Unvollständig
Schlucken Normal Geringes Husten oder Räuspern Husten, Aspiration oder nasale Regurgitation Nicht möglich (Test nicht empfohlen)
Dysarthrie Fehlerfreies Zählen bis 50 Dysarthrie beim Zählen zwischen 30 und 49 Dysarthrie beim Zählen zwischen 10 und 29 Dysarthrie beim Zählen ≤9
Armhaltezeit rechts >240 s 90–239 s 10–89 s 0–9 s
Armhaltezeit links >240 s 90–239 s 10–89 s 0–9 s
FEV1 ≥80% 65–79% 50-64% <50%
Handkraft rechts ( / ) ≥45 kg / ≥30 kg 15–44 kg / 10–29 kg 5–14 kg / 5–9 kg ≤4 kg
Handkraft links ( / ) ≥35 kg / ≥25 kg 15–34 kg / 10–24 kg 5–14 kg / 5–9 kg ≤4 kg
Kopfhaltezeit 120 s 30–119 s 1–29 s 0 s
Beinhaltezeit rechts 100 s 31–99 s 1–30 s 0 s
Beinhaltezeit links 100 s 31–99 s 1–30 s 0 s
Auswertung

Gesamtpunktzahl: 0–9 (milde Symptome), 10–16 (moderate Symptome), >16 (schwere myasthene Symptome)

Besinger-Score (veraltet)

Besinger-Score zur Verlaufsdokumentation des klinischen Befundes
Symptomausprägung (Punkte) Normal (0) Leicht (1) Mittel (2) Schwer (3)
Armhaltezeit >180 s 60–180 s 10–60 s <10 s
Beinhaltezeit >45 s 30–45 s 5–30 s <5 s
Kopfhaltezeit >90 s 30–90 s 5–30 s <5 s
Vitalkapazität 4 L (), 3 L () 2,5–4 L (), 2–3 L () 1,5–2,5 L (), 1,2–2 L ()

<1,5 L (), <1,2 L ()

FEV1 >90% 60–90% 40–60% <40%
Kauen/Schlucken Normal Ermüdung bei fester Nahrung Nur weiche Nahrung Magensonde
Mimik Normal Schwacher Lidschluss Inkompletter Lidschluss Keine Mimik
Zeit bis zum Auftreten von Doppelbildern >60 s 10–60 s 1–10 s Spontan
Zeit bis zum Auftreten einer Ptosis >60 s 10–60 s 1–10 s Spontan
Berechnung und Auswertung
  • Berechnung: Gesamtpunktzahl dividiert durch Anzahl durchgeführter Tests
  • Auswertung: Minimum 0 (keine myasthenen Symptome), Maximum 3 (schwerste myasthene Symptome)

Pharmakologische Testung

  • Testprinzip: Prüfung der Verbesserung einer manifesten myasthenen Symptomatik nach Verabreichung eines Cholinesterasehemmers
  • Edrophoniumtest (ehemals Tensilontest )
    • Wirkstoff: Edrophoniumchlorid (kurzwirksamer Cholinesterasehemmer)
    • Indikation: Standardverfahren bei V.a. Myasthenia gravis
    • Durchführung
      • Venösen Zugang legen
      • Notfallkoffer in Reichweite
      • Aufziehen von Edrophoniumchlorid
      • Aufziehen von Atropin , Gabe bei Auftreten muskarinerger Nebenwirkungen (Bradykardie, hypotoner Kreislaufreaktion oder Bronchospasmen)
      • Gabe einer Testdosis Edrophoniumchlorid (2 mg, entsprechend 2 mL), bei guter Verträglichkeit nach jeweils einer Minute fraktionierte Gabe von 3 mg (entspricht 3 mL) und dann 5 mg (entspricht 5 mL)
      • Ggf. Fotodokumentation nach Wirkeintritt
    • Effekt: Verbesserung der Symptomatik binnen 30–60 s nach Injektion, sofern eine Störung der neuromuskulären Übertragung vorliegt
    • Kontraindikationen: Bradykarde Herzrhythmusstörungen, Asthma bronchiale
  • Pyridostigmintest
    • Wirkstoff: Pyridostigmin (Cholinesterasehemmer)
    • Indikation: Höheres Alter, in ambulanter Praxis, keine Verfügbarkeit von Edrophonium
    • Durchführung
      • Orale Gabe von Pyridostigmin [2]
      • Ggf. Fotodokumentation nach Wirkeintritt
    • Effekt: Orale Gabe von Pyridostigmin führt zur Besserung der myasthenen Symptomatik nach 45–60 min

Labordiagnostik

Serologie

Sonstige Labordiagnostik

Elektrophysiologische Diagnostik

Bildgebung

  • Indikation: Bei V.a. oder nachgewiesene Myasthenia gravis
  • Durchführung: CT oder MRT des Mediastinums mit Kontrastmittel zur Darstellung von Thymusveränderungen
  • CT-Befund: I.d.R. solide kontrastmittelaufnehmende Raumforderung im vorderen Mediastinum
    • Benignes Thymom
      • Homogene, scharf begrenzte runde/ovale Struktur
      • I.d.R. solide; selten sind zystische Anteile erkennbar
    • Invasives Thymom und Thymuskarzinom
      • Unscharf begrenzte Struktur mit Infiltration benachbarter Organe
      • Indirekte Zeichen wie Lymphknotenvergrößerung, Pleura- und Perikardverdickungen und Ergussbildung
  • Sonderfälle
    • Bei V.a. Thymomrezidiv: 18Fluorodeoxyglucose-PET/PET-CT
    • Bei ausschließlich okulären bzw. okulopharyngealen Symptomen : cMRT zum Ausschluss von Läsionen und Raumforderungen

Bei klinisch objektivierbarer belastungsabhängiger Muskelschwäche sollte die Diagnose einer Myasthenia gravis durch pharmakologische Testung, Autoantikörperdiagnostik oder Elektrophysiologie bestätigt werden!

Insb. bei isolierten oder schmerzhaften Augenbewegungs- oder Schluckstörungen sowie generalisierter Muskelschwäche sollten Differenzialdiagnosen der Myasthenia gravis abgeklärt werden!

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Differenzialdiagnosentoggle arrow icon

Andere Störungen der neuromuskulären Übertragung

Myopathien

Myositissyndrome [2]

Motoneuronenerkrankungen

Weitere Ursachen von Augenmuskelparesen

Affektionen der Hirnnerven III, IV oder VI (bei rein okulären Symptomen)

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

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Andere myasthene Syndrometoggle arrow icon

Lambert-Eaton-Syndrom (LEMS, Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom)

Klinisches Bild

Diagnostik

  • DELTA-P-Score: Zur Abschätzung des Risikos einer paraneoplastischen Genese des LEMS (pLEMS) [2]
    • Kriterien (1 Punkt pro erfülltem Kriterium)
      • Bulbäre Beteiligung (Dysarthrie, Dysphagie, Dropped-Head-Syndrom)
      • Erektile Dysfunktion (Erectile Dysfunction)
      • Gewichtsverlust ≥5% (Loss of Weight)
      • Rauchen zum Zeitpunkt der Erkrankung (Tobacco at Onset)
      • Alter ≥50 Jahre (Age)
      • Karnofsky-Index <70 (Performance in Karnofsky Score)
    • Interpretation: Bei ≥3 Punkten Wahrscheinlichkeit für pLEMS >90%
  • Labordiagnostik
  • Edrophonium- oder Pyridostigmin-Test: Nicht obligat, häufig negativ
  • Dekrementtest
    • Befund: Zunächst Amplitudendekrement der Muskelsummenaktionspotenziale bei niederfrequenter Stimulation, dann Amplitudeninkrement nach Willkürkontraktion
    • Durchführung
      • Supramaximale Einzelstimulation eines peripheren Nerven und Ableitung des Muskelsummenaktionspotenzials vom innervierten Muskel: Erniedrigte Ausgangsamplitude
      • Tonische Willkürkontraktion des zu untersuchenden Muskels über einige Sekunden
      • Erneute Einzelstimulation: Amplitudeninkrement >60% im Vergleich zur Voruntersuchung (Fazilitierung)
      • Auf die schmerzhafte Serienstimulation mit Frequenzen von über 30 Hz (positiver Befund: Amplitudeninkrement) kann i.d.R. verzichtet werden
  • Bildgebung
    • Indikation: Tumorsuche
    • CT-Thorax
      • Bei unauffälligem Befund: 18Fluorodeoxyglucose-PET/CT
      • Wiederholung bei unauffälligem Befund alle 3 bis 6 Monate über mind. 2 Jahre
      • Im weiteren Verlauf Bildgebung nach Einzelfallentscheidung

Therapie

Kongenitale myasthene Syndrome (CMS)

  • Definition: Sehr seltene Störungen der prä- oder postsynaptischen neuromuskulären Übertragung infolge verschiedener Gendefekte
  • Klinisches Bild
    • Leitsymptom: Abnorme Ermüdbarkeit der Muskulatur
    • Phänotypisch sehr heterogen
  • Diagnose
    • Diagnose wird i.d.R. im Säuglings- oder Kindesalter gestellt, Manifestationen im Erwachsenenalter sind selten
    • Ausschluss einer Myasthenia gravis (Anti-AChR-AK und Anti-MuSK-AK negativ)
    • Elektroneurografie mit repetitiver Stimulation
    • Molekulargenetische Diagnostik
  • Therapie
    • Symptomatisch (Therapieversuche etwa mit Pyridostigmin, 3,4-Diaminopyridin)
    • Supportive Therapie je nach klinischem Bild
  • Prognose: Heterogen, blande Verläufe mit geringer Schwäche nach starker Belastung bis hin zum Tod im Kleinkindalter

Neonatale Myasthenie

Arzneimittel-induzierte Myasthenie

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Therapietoggle arrow icon

Therapieprinzipien

Cholinesterasehemmer

Cholinesterasehemmer gehören zu den indirekten Parasympathomimetika und können als unerwünschte Wirkung Symptome einer Parasympathikusaktivierung (bspw. Durchfall, Miosis, Bradykardie) hervorrufen – bis hin zur cholinergen Krise bei deutlicher Überdosierung!

Verlaufsmodifizierende Immuntherapie

  • Indikation: Bei allen Formen der Myasthenia gravis, da i.d.R. unzureichendes Ansprechen auf Monotherapie mit Cholinesterasehemmern
  • Wirkstoffe
    • Erstlinientherapie
      • Glucocorticoide
        • Initialtherapie zur kurz- und mittelfristigen Immunsuppression bei Myasthenia gravis als Mono- oder Kombinationstherapie mit anderen Immuntherapeutika, z.B. mit Azathioprin
        • Kombination mit Azathioprin erlaubt i.d.R. Reduktion der Glucocorticoiddosierung
      • Azathioprin
        • Mittel- und langfristige Immunsuppression als Mono- oder Kombinationstherapie (mit Glucocorticoiden)
        • Bei unzureichendem Ansprechen: Umstellung auf antikörperspezifische Immuntherapie erwägen
    • Stufentherapie mit spezifischen Immuntherapeutika je nach Krankheitsaktivität und Antikörperstatus
      • Milde/moderate Krankheitsaktivität
        • Erstlinientherapie ohne Unterscheidung nach Antikörperstatus
        • Eskalationsansatz: Therapiebeginn mit niedrig-potenterem, nebenwirkungsarmem Immuntherapeutikum, bei unzureichender Wirkung ggf. Eskalation
      • Hohe Krankheitsaktivität
    • Siehe auch: Verlaufsmodifizierende Stufentherapie der Myasthenia gravis

Die Erstlinientherapie der Myasthenia gravis besteht aus Cholinesterasehemmern und einer Immuntherapie mit Glucocorticoiden und/oder Azathioprin!

Maßnahmen vor Beginn einer Immuntherapie

Hilfsmittel

  • Dysarthrie: Logopädie
  • Doppelbilder
    • Brille mit abwechselnd abgedeckten Gläsern
    • Prismenbrille bzw. Prismenfolien
  • Mobilität
    • Halskrause bei Kopfhalteschwäche
    • Bspw. Gehstock, Rollator oder (Elektro‑)Rollstuhl, Treppenlift, Badewannenlift

Sozialmedizinische Aspekte

  • Schwerbehindertenausweis: Je nach Grad der Behinderung (GdB) [2]
    • GdB richtet sich nach schwersten Symptomen und Dauer der Therapie
    • Bei Thymom analog zu Malignompatient:innen >50–100
    • Ggf. fachärztliches Gutachten notwendig
  • Fahreignung [7]
    • Führen von Fahrzeugen der Gruppe 1 : Einzelfallentscheidung
    • Führen von Fahrzeugen der Gruppe 2 : I.d.R. keine Fahreignung
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Medikamentöse Stufentherapietoggle arrow icon

Übersicht

Verlaufsmodifizierende Stufentherapie der Myasthenia gravis [2]
Krankheitsschwere Okuläre Form Generalisierte Form
Anti-AChR-AK-positiv Anti-MuSK-AK-positiv
Mild – moderat
  • 1. Wahl
  • 2. Wahl
  • 1. Wahl
  • 2. Wahl
Schwer – therapierefraktär
  • Korrektur-OP
  • Glucocorticoide und/oder ein zusätzliches Präparat aus milde – moderate Krankheitsschwere
Krisenhafte Verschlechterung

Mit Ausnahme von Glucocorticoiden und Azathioprin werden die meisten Präparate zur Immunmodulation bei Myasthenia gravis im Off-Label Use eingesetzt!

Die Anti-LRP4-AK-positive und die seronegative Myasthenia gravis werden i.d.R. behandelt wie eine Anti-AChR-AK-positive Myasthenia gravis!

Cholinesterasehemmer

Pyridostigmin

  • Verordnung
    • Einschleichender Beginn mit Anpassung von Dosis und Dosierungsintervall nach therapeutischem Effekt
    • Rein okuläre Myasthenie teilweise mit dauerhaft niedrigeren Dosen behandelbar
    • Bei Kindern Dosisanpassung notwendig
  • Therapiehinweise (orale Therapie)
    • Wirkeintritt: Innerhalb von 15–30 min
    • Wirkdauer: ca. 3–6 h, abhängig von der körperlichen Aktivität
    • Bei Schluckstörung: Einnahme 30–60 min vor den Mahlzeiten
    • Bei Magensonde: Als Saft verfügbar (Bspw. Amindan® 12 mg/mL)
    • Individueller Bedarf: Situative Veränderungen, etwa bei Infektionen oder in Belastungssituationen
    • Retardpräparate: Bei ausgeprägter Schwäche am Morgen ist in Einzelfällen die Einnahme von retardiertem Pyridostigmin am Vorabend sinnvoll
    • Nebenwirkungen
      • Zu Therapiebeginn sehr häufig
      • Lassen im Verlauf häufig nach
    • Äquivalenzdosen beachten: Bei Umstellung der Applikationsform Dosisanpassung erforderlich, z.B. entspricht 1 mg Pyridostigmin i.v. etwa 30 mg p.o.
    • Anti-MuSK-AK-positive MG: Vermindertes Ansprechen auf die symptomatische Therapie

Neostigmin [2][8]

Weitere

  • Distigmin [2]
    • Selten verwendetes Ausweichpräparat, insb. bei Pyridostigmin-Unverträglichkeit
    • Schlechte Steuerbarkeit und Kumulationsgefahr (lange HWZ)
  • Ambenoniumchlorid
  • Edrophoniumchlorid
    • Nur für diagnostische Zwecke geeignet (kurze HWZ)
    • Für die Therapie nicht zugelassen

Immuntherapeutika

  • Indikation
    • Mittelfristige oder dauerhafte Immunsuppression bei okulärer und generalisierter Myasthenia gravis
    • Als Mono- oder Kombinationstherapie mit weiteren Immuntherapeutika je nach Krankheitsschwere
    • Stoßtherapie bei Exazerbation
  • Schwangerschaft und Stillzeit siehe: Schwangerschaft und Myasthenie

Glucocorticoide

  • Verordnung
    • Langsame Eindosierung: Bei milden Verläufen, langsamer Wirkeintritt
    • Schnelle Eindosierung: Bei ausgeprägterer Symptomatik ohne schwere bulbäre Symptomatik
    • Stoßtherapie: Bei Exazerbation ohne schwere bulbäre Symptomatik
  • Therapiehinweise
    • Wirkeintritt : Innerhalb von 2 bis 3 Wochen; abschließende Beurteilung des Therapieeffekts nach 6 Monaten
    • Insb. bei schneller Eindosierung ist eine passagere Verschlechterung der myasthenen Symptome, gelegentlich bis zu einer myasthenen Krise, innerhalb einer Woche möglich
    • Nach gutem Ansprechen vorsichtige Dosisreduktion
    • Prophylaxe der Osteoporose und der Ulkuskrankheit bedenken
    • Häufige unerwünschte Wirkungen siehe: Glucocorticoid-Nebenwirkungen

Azathioprin

Immuntherapeutika der 2. Wahl [2]

Die nachfolgend dargestellten Therapieoptionen (Off-Label Use) werden bei Unverträglichkeit, unzureichendem Ansprechen auf Azathioprin oder schweren Verlaufsformen in Betracht gezogen. Ihre Anwendung ist eine Einzelfallentscheidung, die spezialisierten Zentren vorbehalten sein sollte.

Intensivierte Immuntherapie der Myasthenia gravis

Komplementinhibitoren

  • Wirkmechanismus: Hemmung der komplementvermittelten Zerstörung der postsynaptischen Acetylcholin-Rezeptoren über Bindung an den Faktor C5 des Komplementsystems
  • Allgemeine Hinweise
    • Erstgabe unter stationärer Beobachtung
    • Infektiologisches Monitoring empfohlen (erhöhte Infektanfälligkeit)
    • Vorab Überprüfung des Meningokokken-Impfschutzes obligat
    • Bei fehlendem Schutz: Impfung gegen Meningokokken (A, C, Y, W, B) bis spätestens 2 Wochen vor Therapiebeginn oder Antibiotikaprophylaxe
  • Wirkstoffe
    • Eculizumab [2][9][10]
      • Indikationen
        • 1. Wahl als Add-on bei Erwachsenen mit therapierefraktärer generalisierter, Anti-AChR-AK-positiver Myasthenia gravis
        • Als Add-on bei Erwachsenen mit Anti-LRP4-AK-positiver oder seronegativer Myasthenia gravis zu erwägen (Off-Label Use)
        • 2. Wahl als Add-on bei hochaktiver/therapierefraktärer Anti-AChR-AK-positiver juveniler Myasthenia gravis (Off-Label Use)
      • Durchführung: Gewichtsadaptierte Loading Dose wöchentlich für 4 Wochen, dann zweiwöchentliche Erhaltungstherapie
      • Therapiehinweise
        • Sorgfältige Überwachung des Therapieerfolges und Absetzen bei Nicht-Ansprechen nach 3 Monaten
        • Therapiekontrolle: Blutbild
        • Wirklatenz: 1–4 Wochen, Wirkung abschließend beurteilbar nach 3–6 Monaten
    • Ravulizumab [2][11][12]
    • Zilucoplan [2][13][14]

Modulatoren des neonatalen Fc-Rezeptors (FcRn) [2]

Anti-CD20-Antikörper

Interventionstherapie

Intravenöse Immunglobuline (IVIG)

Plasmapherese (PE)

  • Prinzip: Extrakorporale Entfernung von im Plasma enthaltenen Antikörpern durch Plasmaaustausch
  • Durchführung
  • Therapiehinweise
    • Wirkungseintritt innerhalb von 36 h zu erwarten
    • Therapeutischer Effekt zeitlich begrenzt (Wochen), daher parallel Einleitung einer Immunsuppression notwendig

Immunadsorption

  • Prinzip: Selektive Entfernung von IgG(-Subtypen) durch unterschiedlich beschichtete Säulen
  • Durchführung: Alle 2 Tage, insg. 4–6 Behandlungen
  • Therapiehinweise
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Thymektomietoggle arrow icon

  • Indikation
    • Erwachsene und Jugendliche ab einem Alter von 13 Jahren mit Thymomnachweis, unabhängig vom Ausprägungsgrad der Myasthenie
    • Auch ohne Thymomnachweis bei Menschen mit generalisierter Myasthenie (gMG) [2]
      • Bei Anti-AChR-AK-positiver gMG grundsätzlich empfohlen
      • Bei seronegativer oder Anti-LRP4-AK-positiver gMG mit hoher Krankheitsaktivität erwägen
    • Kinder und Jugendliche im Alter von 5–12 Jahren mit Anti-AChR-AK-positiver Myasthenia gravis nach Versagen der Therapie mit Cholinesterasehemmern und Glucocorticoiden
    • Bei an okulärer Myasthenie erkrankten Personen und fehlendem Ansprechen auf medikamentöse Therapie (in Einzelfällen)
    • Nicht-indiziert ist die Thymektomie bei Myastheniepatient:innen mit Nachweis von Anti-MuSK-Antikörpern
  • Durchführung
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Therapiekontrolle/Verlaufsbeurteilungtoggle arrow icon

Krankheitskontrolle

  • Entscheidend zur Beurteilung des Therapieerfolgs
  • Erlaubt Aussage über die Dynamik der Erkrankung
  • Einteilung nach Schweregrad der residuellen Symptomatik in 4 Stufen [2]
Einteilung der Krankheitskontrolle nach Schweregrad der residuellen Symptomatik
Grad der Krankheitskontrolle Symptomatik
1 Remission Volle Kontrolle ohne Krankheitsaktivität oder Residuen
2 Inkomplette Remission Volle Kontrolle ohne nachweisbare Krankheitsaktivität mit geringen residuellen Symptomen
3 Wechselnde Krankheitsaktivität Unvollständige Kontrolle mit Krankheitsaktivität in Form instabiler und neuer Symptome, ggf. Krisen
4 Hohe Krankheitsaktivität Keine Kontrolle mit hoher Krankheitsaktivität; inkl. therapierefraktäre Myasthenia gravis

Krankheitsaktivität

  • Definition: Zusammenschau von
    • Aktuellem Schweregrad der myasthenen Symptome
    • Zeitlichem Verlauf der Symptome
    • Ansprechen auf die Therapie
  • Quantifizierung anhand verschiedener Scores zur Verlaufsbeurteilung der Myasthenia gravis [2]
Beurteilung der Krankheitsaktivität einer generalisierten Myasthenia gravis
Krankheitsaktivität Verlauf (trotz adäquater symptomatischer und verlaufsmodifizierender Therapie)
Milde/moderate Myasthenia gravis
  • Milde/moderate Symptomatik
(Hoch‑)Aktive Myasthenia gravis
  • Andauernde alltagsrelevante Symptomatik (≥MGFA IIb) und/oder
  • ≥2 schwere Exazerbationen / myasthene Krisen im 1. Jahr nach Diagnosestellung mit Notwendigkeit der therapeutischen Intervention
  • Andauernde alltagsrelevante (auch milde/moderate) Symptomatik (≥MGFA IIa) ≥2 Jahre
Therapierefraktäre Myasthenia gravis
  • Kriterien der hochaktiven Myasthenia gravis oder Abbruch der Therapie aufgrund von Medikamentenunverträglichkeit

Gesamtbeurteilung des Erkrankungsverlaufs

  • Zeitpunkt: Ambulant mind. alle 6 Monate mit ärztlicher und Selbsteinschätzung anhand von Scores zur Verlaufsbeurteilung der Myasthenia gravis
  • Einschätzung von
    • Aktueller Krankheitsschwere (Grad der Krankheitskontrolle)
    • Aktueller Krankheitsaktivität (mild/moderat vs. (hoch‑)aktiv)
    • Therapieansprechen (Zeitfenster je nach Wirkstoff)
  • Evaluation einer Therapieanpassung
    • Krankheitskontrolle erreicht? Wenn nicht oder Hinweis auf Exazerbation → Therapieeskalation erwägen
    • Auswahl der Therapeutika anhand von Krankheitsaktivität, Antikörperstatus und Nebenwirkungsprofil

Kriterien einer Exazerbation der Myasthenia gravis

  • Zeitliches Kriterium: Progrediente Verschlechterung des myasthenen Syndroms innerhalb von max. 30 Tagen
  • Subjektives Kriterium: Alltagsrelevante Einschränkung bulbo-pharyngealer Funktionen, der Kopfhaltemuskulatur oder der Extremitätenkraft oder beginnende Atemschwäche mit reduziertem Hustenstoß
  • Objektives Kriterium: QMG ≥8 Punkte (max. 5 Punkte davon okuläre Symptomatik), eingeschränkter Effekt von Cholinesterasehemmern

Eine Exazerbation geht einer myasthenen Krise häufig voraus!

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Scores zur Verlaufsbeurteilung der Myasthenia gravistoggle arrow icon

Scores zur Verlaufsbeurteilung der Myasthenia gravis

Score Parameter Skala Interpretation
MGFA Clinical Classification
  • Klassifikation der Myasthenia gravis mittels Schweregrad und klinischer Ausprägung
  • Schweregrade I–V
  • a: Betonung der Extremitätenmuskulatur
  • b: Betonung der oropharyngealen Muskulatur
QMG
  • Objektivierung der Krankheitsschwere mittels quantitativer Beurteilung betroffener Muskelgruppen
  • Beurteilung von 13 Muskel(-gruppen) in bestimmten Zeitintervallen
  • Schweregrade 0–3
  • Gesamtpunktzahl 0–39
  • Erhebung durch Untersucher:in
  • Materialien: Vigorimeter und Handspirometer
  • Änderung ≥3 Punkte klinisch relevant [3]
  • Siehe auch: Quantitativer Myasthenia Gravis Score
MG-ADL
  • Subjektive Beurteilung der Auswirkungen der Myasthenia gravis auf Alltagsaktivitäten mittels Fragebogen
  • 8 Aspekte
  • Schweregrade 0–3
  • Gesamtpunktzahl 0–24
  • Beantwortung durch Patient:in
  • Änderung ≥2 klinisch relevant [3][21]
MG-QoL15r
  • Subjektive Beurteilung der Auswirkungen der Myasthenia gravis auf die Lebensqualität mittels Fragebogen
  • 15 Fragen
  • Beeinträchtigungsgrade 0–2
  • Gesamtpunktzahl 30
  • Beantwortung durch Patient:in
  • Aktuell kein einheitlicher Cut-off definiert
MMT
  • Quantifizierung der Krankheitsschwere mittels Testung der Muskelkraft mehrerer Muskelgruppen
  • 30 Muskelgruppen (Items)
  • Gesamtpunktzahl 0–120
  • Schweregrade 0–4
  • Abstufungen auch in 0%, 25%, 50%, 75% und 100% Parese
  • Erhebung durch Untersucher:in
  • Selten verwendet
  • Kein Cut-off definiert
MGC
  • 10 Items
  • Punktegewichtung unterschiedlich
  • Gesamtpunktzahl 0–5
  • Erhebung durch Untersucher:in
  • Änderung ≥3 klinisch relevant [3]
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Komplikationentoggle arrow icon

Medikamentöse Einflüsse auf die Myasthenie

Myasthene Krise

Bei der myasthenen Krise handelt es sich um einen intensivpflichtigen Notfall!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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Schwangerschaft und Myasthenietoggle arrow icon

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Prognosetoggle arrow icon

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Meditrickstoggle arrow icon

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Myasthenia gravis

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2025toggle arrow icon

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.

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